顱腦手術(shù)后昏迷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

朱海龍 彭海麗 張占英

（1 江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院ICU，江蘇 盱眙 211700；2 江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 盱眙 211700）

重型顱腦損傷及顱腦手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體出現(xiàn)了一系列的代謝改變，葡萄糖利用障礙，脂肪與蛋白質(zhì)過度分解氧化，能量消耗明顯增加，對蛋白的大量消耗可在短期內(nèi)導(dǎo)致蛋白-能量營養(yǎng)不良。加之由于疾病本身常常導(dǎo)致患者昏迷，昏迷患者常出現(xiàn)吞咽困難、神經(jīng)源性胃腸功能障礙等并發(fā)癥，使外源性能量（食物）攝入明顯減少，出現(xiàn)的饑餓代謝。持續(xù)炎癥與發(fā)熱使氧耗進(jìn)一步增加，體內(nèi)的分解代謝大于合成代謝，導(dǎo)致負(fù)氮平衡及營養(yǎng)不良，并影響組織修復(fù)、傷口愈合及免疫功能。故顱腦術(shù)后的營養(yǎng)支持非常重要。選擇我院自2009年5月至2013年12月重型顱腦損傷、腦出血手術(shù)患者22例，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，獲得了滿意效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有22例患者均為我院神經(jīng)外科術(shù)后患者，其中男15例，女7例；年齡為12～76（50.4±8.8）歲，顱腦損傷16例，腦出血6例，GCS評分4～8分。手術(shù)類型：開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)、鉆孔置管引流術(shù)等。術(shù)后予降顱壓、預(yù)防感染、制酸保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，在此基礎(chǔ)上加用營養(yǎng)支持。

1.2 營養(yǎng)支持方法：術(shù)后48 h內(nèi)放置鼻胃管給予鼻飼能全力或百普力（無錫紐迪西亞公司生產(chǎn)），輸注方法：①原則：首選連續(xù)泵輸注法。輸注時(shí)，胃腸道需要有一逐步適應(yīng)過程。開始時(shí)采用低濃度、低劑量、低速度的輸注方法，以后逐漸增加，直至全量。②輸注濃度與劑量：標(biāo)準(zhǔn)配方EN液的能量密度均為1 kcal/mL。可從0.5 kcal/mL開始，在2～5 d達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)濃度；開始第1天500 mL，第2～4天加至全量1500 mL；開始時(shí)輸注速度一般為25～50 mL/h，以后每12～24 h增加25 mL/h，最大速率為125～150 mL/h。③輸注溫度：一般應(yīng)保持在37 ℃左右，可使用電熱加溫器。④輸注體位：床頭抬高至少30°，最好達(dá)到45°，以防止反流[1]。

1.3 觀察指標(biāo)：所有患者均于術(shù)后第1天和一周監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（ALB）；肝腎功能、血糖（Glu）、胃腸道并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)：EN一周的患者TP、ALB、Hb等指標(biāo)相對術(shù)前有輕微降低，但差異無顯著性意義，見表1。

表1 EN支持前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化

2.2 胃腸道并發(fā)癥：整個(gè)營養(yǎng)支持過程中，發(fā)生腹瀉2例，予減慢營養(yǎng)液滴注速度及加用思密達(dá)或者復(fù)方苯乙哌啶后好轉(zhuǎn)；腹脹2例，予加用胃復(fù)安或者莫沙必利促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)后好轉(zhuǎn)；便秘2例，給予開塞露塞肛后大便排出；應(yīng)激性消化道出血1例，予質(zhì)子泵抑制劑后好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 胃腸并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 肝、腎功能與糖、脂代謝：營養(yǎng)支持過程中，檢測患者的肝腎功能、糖、脂代謝，其中有5例出現(xiàn)血糖升高，經(jīng)過減慢營養(yǎng)液輸注速度及加大胰島素劑量后，血糖控制在正常水平，肝腎功能及脂代謝未發(fā)生明顯異常。

3 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)障礙問題較普遍，患者往往有意識(shí)精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性球麻痹、神經(jīng)源性呼吸衰竭及嚴(yán)重并發(fā)癥，均可影響營養(yǎng)和代謝情況，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良，從而加重原發(fā)病。顱腦術(shù)后患者在應(yīng)激反應(yīng)下，兒茶酚胺、胰高血糖素以及糖皮質(zhì)激素等分泌升高，導(dǎo)致糖原分解及糖異生增強(qiáng)，血糖升高，同時(shí)兒茶酚胺通過α-受體來抑制胰島素的分泌，還可直接抑制胰島素受體，使外周組織對胰島素的利用下降，出現(xiàn)胰島素抵抗。此時(shí)，外源性胰島素輸注及胃腸外營養(yǎng)并不能有效地控制糖異生及改善葡萄糖代謝。相反，輸注過多量的葡萄糖作為能源不僅不能起“節(jié)氮效應(yīng)”，反而會(huì)加重其代謝的紊亂及增加肝、肺的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者病死率增加[2]。

因此，神經(jīng)危重患者在治療原發(fā)病的同時(shí)要考慮到患者的營養(yǎng)狀態(tài)，要及早的制定營養(yǎng)支持的方案，包括營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、途徑及營養(yǎng)素的選擇。要重視腸道的使用，確實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)難以建立或不足者，可以采用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方式，使其相互補(bǔ)充。

對神經(jīng)危重患者來講，營養(yǎng)支持的目的是維持營養(yǎng)狀態(tài)及臟器結(jié)構(gòu)與功能完整。合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)神經(jīng)危重患者有效的營養(yǎng)支持的保障。但是過高的能量供給將給患者帶來氧耗增加，肺和肝臟負(fù)擔(dān)加重，血糖過高以及抑制免疫功能等危害，而且過高的血糖可能加重應(yīng)激程度。因此，重型顱腦創(chuàng)傷及顱腦術(shù)后患者在急性應(yīng)激期能量過度供給可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，并導(dǎo)致預(yù)后不良。臨床初期營養(yǎng)支持一般以25～30 kcal/（kg?d）供給能量（即所謂“允許性”低熱量喂養(yǎng)），基本可以實(shí)現(xiàn)能量供給的目標(biāo)，之后再根據(jù)對營養(yǎng)狀態(tài)的評估、機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對營養(yǎng)底物的代謝、利用能力進(jìn)行調(diào)整。以避免供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害，出現(xiàn)營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等[3-4]。

腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，營養(yǎng)全面均衡、不易引起血糖升高；可刺激腸道蠕動(dòng)、刺激胃腸激素分泌、改善腸道血液灌注、保護(hù)胃腸黏膜屏障、減少細(xì)菌移位和腸源性感染發(fā)生等；并且價(jià)格便宜，實(shí)施簡便。因此，不能經(jīng)口攝食的神經(jīng)危重患者，一旦胃腸功能允許，應(yīng)該考慮首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。有些神經(jīng)危重患者在疾病早期，存在不同程度的胃腸功能障礙，如應(yīng)激性潰瘍、嘔吐、腹瀉及胃排空延遲等，不能很好耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，可考慮給予腸外營養(yǎng)，以維持患者的營養(yǎng)狀況及臟器結(jié)構(gòu)與功能與酸堿平衡，一旦胃腸功能恢復(fù)應(yīng)及早向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡。在腸道喂養(yǎng)不足時(shí)，可以腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)的形式進(jìn)行營養(yǎng)支持。顱腦創(chuàng)傷和應(yīng)激后的代謝紊亂及對營養(yǎng)的需求亦隨之增強(qiáng)，營養(yǎng)素的攝入減少與丟失，使患者很快出現(xiàn)營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持宜盡早開始。一般來說，在生命體征穩(wěn)定的情況下，可在48 h開始營養(yǎng)支持。多數(shù)神經(jīng)危重患者的胃腸道結(jié)構(gòu)和功能都是正常的，可首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方制劑（如能全力）。部分患者可能存在胃潴留、嘔吐、腹脹、便秘等并發(fā)癥，早期可使用預(yù)消化短肽配方制劑（如百普力），既能保證完整而足量的營養(yǎng)支持，還能有效促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在營養(yǎng)配方中加入可溶性膳食纖維能增加短鏈脂肪酸產(chǎn)生，刺激益生菌生長，有助于腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整，并減少腹瀉；昏迷患者容易出現(xiàn)便秘，可選用加入不可溶性膳食纖維的營養(yǎng)配方，能增加糞便體積和水分，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)。營養(yǎng)支持過程中應(yīng)當(dāng)維持水、電解質(zhì)平衡，控制血糖水平，監(jiān)測肝臟酶學(xué)與膽紅素，氮平衡狀態(tài)，血脂代謝及其常見并發(fā)癥等，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對營養(yǎng)支持方案及時(shí)調(diào)整[5-6]。

腹脹、腹瀉和嘔吐等胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中最常見的并發(fā)癥，可能由疾病本身引起，也可能因營養(yǎng)支持不耐受、感染及藥物等原因造成。處理包括減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對癥處理。便秘應(yīng)該加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。上消化道出血可加用質(zhì)子泵抑制劑，血性胃內(nèi)容物>100 mL時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營養(yǎng)。胃腸動(dòng)力不全患者（胃潴留>200 mL）應(yīng)考慮暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，使用胃動(dòng)力藥物，并對患者胃腸耐受性進(jìn)行再評價(jià)。超過24 h仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)。

本研究顯示，顱腦術(shù)后的營養(yǎng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異無顯著性，說明進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者的營養(yǎng)狀況得到了很好的維持，且較少出現(xiàn)并發(fā)癥。

[1] 中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)學(xué)組.神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(shí)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12):1057-1059.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重癥病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(10):582-590.

[3] 馬寶林,方耀春,林乾勇.顱腦手術(shù)后昏迷病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(2):118-119.

[4] 林智,周銳先,付圓博,等.重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2011,33(10):1575-1576.

[5] 駱彬,王海燕,張曉偉,等.早期營養(yǎng)支持在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果[J].山東醫(yī)藥,2012,52(2):36-37.

[6] 周建新.神經(jīng)外科重癥監(jiān)測與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:173-176.