集束化管理在開胸術后患者中的應用

于國華 哈立新

（聊城市東昌府人民醫院，山東 聊城 252002）

開胸術后易出現肺不張、肺部感染、甚至出現呼吸衰竭引起患者死亡。我院胸外科對開胸術后的患者應用集束化管理，療效較好，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：選擇2012年6月～12月我院胸外科開胸術后的患者共180例，隨機分為實驗組和對照組，排除標準：①不能配合做集束化管理；②生命體征不穩定。實驗組90例，男62例，女28例，年齡40～75歲，平均年齡61歲；對照組90例，男71例，女19例，平均年齡58歲。

1.2 方法：兩組都面罩或鼻導管吸氧，氧流量1～5升/分，專職護士進行呼吸道管理。

表2 48、168 h后兩組患者出現肺不張、氣管插管、肺部感染情況

1.2.1 實驗組：應用集束化管理，包括：①縮唇呼吸：吸氣時用鼻子，呼氣時嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法，吸氣和呼氣的比例在1∶2進行，慢慢地達到1∶4作為目標。②有效咳嗽：患者取坐位，身體稍前傾，先進行數次深而慢的呼吸，深吸氣后屏氣3～5秒，進行2～3次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，用手按住刀口和上腹部，幫助咳嗽。③胸部叩擊：患者取側臥位，手掌呈杯狀，用手腕的力量，從肺底自下而上、從外到內，迅速、有節奏地叩擊胸壁，每次10 min。叩擊時避開乳房、心臟和骨突部位，在餐后2 h和餐前30 min之內避免做胸部叩擊。④霧化吸入法是應用生理鹽水20 mL+α-糜蛋白酶8000 U霧化吸入。⑤患者出現肺不張后，應用纖支鏡檢查，查找肺不張的原因，如果是由于痰液或血塊阻塞氣道導致，予以纖支鏡吸痰或取出血塊。⑥保持胸腔閉式引流管通暢。每6 h按順序1次。

1.2.2 對照組：應用常規的呼吸道管理方法，①予以生理鹽水20 mL+α-糜蛋白酶8000 U，霧化吸入，每日2次。②保持胸腔閉式引流管通暢。③鼓勵咳嗽，每日3次，每次10 min。④胸部叩擊協助排痰，每日3次，每次10 min。

1.2.3 觀察指標：①自主排痰能力判斷[1]，顯效：排痰效果好，聽診肺部無濕啰音，呼吸音正常，SpO2≥96%或SpO2升高10%以上；有效：痰液易咳出，聽診肺部無明顯濕啰音，呼吸音基本正常，SpO2≥93%或SpO2升高7%以上；無效：聽診肺部呼吸音弱且有濕啰音，SpO2無改善。②肺不張診斷標準[2]為胸部X線攝片檢查：肺部組織密度增高，呈均勻致密的毛玻璃狀；相應肺葉體積縮小；葉、段肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門[2]。③醫院感染診斷標準[3]，患者漱口后，用力咳出呼吸道深部痰，無力咳痰者無菌操作下留取下呼吸道分泌物，進行痰培養定量檢測分析，下呼吸道分泌物病原菌數≥106cfu/mL，診斷為肺部感染。

1.2.4 統計學方法：數據均應用SPSS 17.0軟件處理，計量數據都是用均數表示，計數資料應用χ2檢驗，計量資料是成組設計的t檢驗。

2 結 果

2.1 排痰能力，見表1。

表1 24、48、168 h后兩組患者排痰能力

2.2 新增加肺不張、氣管插管、肺部感染的例數，見表2。

3 討 論

集束化管理是最近幾年在ICU中出現的新名詞，意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[4]。是美國健康研究所提出，幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務?！凹钡膶嵤┻^程就是在“指南”的框架模式下，將有效的措施逐步實施的過程，而組成“集束化”的各元素具有可評估性的特點，使其執行過程具有明確的目標，同時，每個元素是否達標又是作為結果評價的預后指標的實質性內容，強化了治療方法的具體執行，反饋性提醒醫療工作者，預后的改變可能與某個治療項目是否完成有關。因此，這不僅是一個醫療方法實施過程，也是醫療質量管理過程。

實驗組將一些有效的呼吸道管理的措施聯合起來逐步實施。把6種不同的方法結合在一起，簡化程序，利于護士和患者掌握操作方法。每一種措施對患者的肺功能的恢復都有益處，聯合在一起，起到的作用是1+1＞2。按照縮唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入的順序，管理呼吸道，符合患者的生理需要及排痰的過程。集束化管理，采取預防為主的方法，主動對開胸術后的患者的呼吸道進行干預，減少或避免并發癥，對呼吸機相關性肺炎的預防有重要意義，使其發生率下降20.3%[5]。

開胸術后易出現肺不張，減少肺通氣和肺換氣，是導致術后出現肺通氣和肺換氣障礙。出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺部感染等情況。開胸手術胸廓的穩定性受到破壞，由于疼痛、術后活動減少、長期臥床，導致痰液排出不暢。采取如下一系列的護理措施：唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入，促使小氣道內的分泌物排入大氣道內，及時清除，改善肺通氣和換氣?；颊叱霈F肺不張后，應用纖支鏡檢查，查找肺不張的原因，如果是由于痰液或血塊阻塞氣道導致，予以纖支鏡吸痰或取出血塊，利用機械力量，讓呼吸道內的分泌物或異物如血塊等排出體外，解決肺不張。保持胸腔閉式引流管通暢，解決了胸腔積液、積氣引起的肺不張。

實驗組自主排痰能力126h好于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。實驗組患者24 h時，心率、呼吸頻率、SpO2，與對照組比較（P＜0.05）有統計學意義，48、168 h時，明顯好于對照組（P＜0.01），差異有統計學意義。實驗組患者168 h后，新增加的肺不張發生、氣管插管、肺部感染低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。在開胸術后的呼吸道管理中，集束化管理是有效、安全的。

在呼吸道集束化管理的時候可能對患者有一定的影響，在實行時要注意：①監測生命體征變化，如血壓、心率、呼吸、SpO2的變化，在心率＞120次/分，血壓＜90/60 mm Hg和＞160/100 mm Hg、SpO2＜90%時停止操作，待患者生命體征好轉后再進行。②注意患者的反應，是否出現惡心、嘔吐、心悸等情況，如果癥狀嚴重停止操作，待患者癥狀緩解后再進行。③操作過程中注意患者身上的各種管道，避免脫出、打折、移位等。④在胸部叩擊時注意力度，避免出現醫源性損傷。

集束化管理在開胸術后的患者有一定的效果，能提高血氧飽和度、自主排痰能力，減少肺不張的發生，減少肺部感染的發生，促進患者恢復。

[1] 陳美珊,黃澤寬,孫淑鑾.震動排痰機對肺部感染患者排痰的效果觀察及護理[J].現代臨床護理,2010,9(4):52-53.

[2] 趙云峰.肺不張的診斷與治療[J].新醫學,2007,38(7):477-478.

[3] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫院感染雜志,2001,85(5):314-320.

[4] 陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志,2009,44(10):889-891.

[5] 高明蓉,成守珍,張妙音,等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關性肺炎的研究[J].中國護理管理,2010,10(1):12-14.