社區隨訪與評估門診結合在社區糖尿病規范化管理中的作用探討

王仲林

（武岡市迎春亭街道社區衛生服務中心，湖南 邵陽 422400）

為了提高社區糖尿病管理及防治效果，我國自1997年逐步開展社區糖尿病防治的探索工作，取得了較好的成績[1]。我中心積極開展社區糖尿病防治的管理研究工作，通過與二甲醫院協作，由二甲醫院開設的糖尿病門診進行評估診斷，確定治療方案并對患者進行教育、知識普及、并對社區管理的糖尿病患者進行定期評估和效果評價，對于病情穩定回到社區的患者，由社區責任醫師進行定期隨訪，通過1年來工作實踐證明取得了較好的糖尿病防治效果，現將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我社區衛生服務中心通過入戶調查、建立健康檔案，在轄區8個社區共篩查出糖尿病患者2000余例，利用電子健康檔案編號進行計算機搖號，每個社區隨機抽取25例糖尿病患者共200例，實施單獨評估門診結合社區責任醫師規范隨訪管理模式干預。在1年的干預過程中，中途退出8例，不配合管理無法收集資料2例，完成全程干預190例，均為2型糖尿病患者。其中男85例，女105例；年齡＜35歲者3例，介于35～59歲者51例，＞60歲者136例；病程1～5年者92例，6～10年者74例，10年以上者24例。所有病例均符合WHO1999年糖尿病診斷標準。

1.2 調查方法。問卷調查：在規范化管理前后分別將調查表分發到隨機抽取的患者手中，指導患者進行填寫，填寫完畢后收回，調查表的主要內容是與糖尿病相關的健康知識。隨訪記錄：在規范化管理前后分別記錄患者體質量、血壓、主食攝入量、運動頻次數量、用藥情況、測血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）、尿微量清蛋白等指標，分別在轉診手冊和居民健康檔案中實時錄入。

1.3 干預方法：本著自愿原則對隨機抽取200例糖尿病患者建立健康檔案，并且每3個月到二甲醫院糖尿病門診進行個體化治療方案的制定，每個月進行社區隨訪1次，對患者體質指數（BMI）、血壓、血糖進行監測，每3個月對患者糖化血紅蛋白監測1次及每年進行2次血脂、尿微量清蛋白等項目監測，并根據每個患者個體情況對飲食、運動等行為進行指導干預。

1.4 統計學分析：采用SPSS13.0軟件進行處理，根據參數類型進行t檢驗或卡方檢驗，P＜0.05為標準，確定兩組差異有統計學意義；對于定性資料進行分類整理，歸納總結出共性問題。

2 結 果

2.1 干預前后患者對糖尿病相關知識了解情況對比：190例糖尿病患者經社區干預后對糖尿病相關知識的了解情況明顯改善，對臨床表現了解的人數由27.4%上升到90.5%（P＜0.05）；對治療方法了解的人數由58.9%上升到86.3%（P＜0.05）；對藥物注意事項了解的人數比例由45.8%上升到93.7%（P＜0.05）；對血糖血壓等指標了解的人數比例由51.1%上升到82.1%（P＜0.05）；對合理飲食了解的人數比例由64.7%上升到89.5%（P＜0.05）；對適當運動了解的人數比例由47.4%上升到88.9%（P＜0.05），差異有統計學意義。見表1。

表1 干預前后糖尿病患相關知識了解情況對比（n=190）

2.2 干預前后患者相關身體指標對比：190例糖尿病患者經社區干預后體質指數、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白等糖尿病相關指標均明顯改善（P＜0.05），差異具有統計學意義。見表2。

表2 干預前后患者相關身體指標對比（n=190）

3 討 論

糖尿病屬于一種終身慢性疾病，現代醫療手段不能進行從根本上治療，只能從單純住院及門診進行治療和護理，不能長期對患者血糖進行控制，因此患者生活質量往往得不到改善，所以指導糖尿病患者在日常生活中合理飲食、適當運動、按照醫囑說明用藥及定期監測血糖意義非常重大。已有相關文獻研究報道，加強對糖尿病患者的行為指導、血糖控制可有效改善患者的病情。因此，糖尿病的社區綜合防治和管理非常重要[2-3]。1年以來，實行社區隨訪與評估門診相結合的規范化管理模式對糖尿病患者各方面（病情理解程度、遵醫行為、身體指標）都有顯著地改善，社區開展了形式多樣的健康教育和干預活動；社區衛生服務站的糖尿病建檔人數和患者管理率提高，患者和家屬的糖尿病防治知識知曉率有所提高，家庭成員對患者督導率提高，患者生活方式有所變化，提高了社區糖尿病管理的水平，對社區糖尿病的防治具有較好的效果。

[1] 蘇少汝,陳先輝,陳文.糖尿病患者醫院社區連續性健康教育效果評價[J].海南醫學院學報,2009,15(1):87.

[2] 吳莎芳.社區糖尿病規范化管理中社區隨訪和評估門診結合防治社區糖尿病的效果分析[J].醫學信息,2014,27(9):467.

[3] 李銳,施亮,黎衍云.糖尿病社區防治及管理模式的設想與實施[J].中國全科醫學,2005,8(15):1253-1255.