納米碳淋巴示蹤劑術前胃鏡下注射與術中注射在胃癌根治術中的對照研究

李天梁，李蜀華，冷尉，李念，李洲，李由，魏尉

論著·臨床

納米碳淋巴示蹤劑術前胃鏡下注射與術中注射在胃癌根治術中的對照研究

李天梁，李蜀華，冷尉，李念，李洲，李由，魏尉

目的 探討術前胃鏡下注射與術中注射納米碳淋巴示蹤劑在胃癌根治術中的應用價值。方法 選擇2013年5月—2015年4月行胃癌D2根治術患者86例，按照注射納米碳淋巴示蹤劑的時機不同，分為術前組(40例)以及術中組(46例)，術前組于術前24 h在胃鏡下行胃黏膜下注射納米碳混懸液1 ml，術中組于術中行胃漿膜下注射納米碳混懸液1 ml，比較2組淋巴結檢獲情況及淋巴結黑染情況。結果 術前組平均淋巴結檢出數、D2淋巴結檢出數以及直徑≤5 mm的淋巴結檢出數顯著多于術中組(P<0.05)，平均淋巴結檢出時間顯著短于術中組(P<0.05)，D2淋巴結黑染數顯著多于術中組(P<0.05)，而D1淋巴結平均檢出數以及黑染數無顯著性差異(P>0.05)。結論 術前胃鏡下注射納米碳淋巴示蹤劑能有助于顯色淋巴結，提高淋巴結檢出率；縮短淋巴結清掃時間，有助于檢出直徑較小的淋巴結。

納米碳淋巴示蹤劑；胃鏡；胃癌根治術

胃癌是我國常見的惡性消化道腫瘤，嚴重威脅著人們的生命安全。外科手術治療被認為是治療胃癌最有效的方式。胃癌患者有無淋巴結轉移直接影響到患者的預后，因此胃癌手術的關鍵是對淋巴結清掃的規范性。D2根治術已被作為胃癌標準的手術方法，對胃周淋巴結的分站引流及清掃提出了較高要求。納米碳淋巴示蹤劑因其直徑小于毛細淋巴管內皮間隙而大于血管內皮細胞間隙而不能進入血液系統，但能被巨噬細胞吞噬后進入淋巴系統，從而將引流區域淋巴結染成黑色以達到示蹤淋巴回流的目的。現通過對胃癌根治術患者行術前胃鏡下注射與術中注射納米碳淋巴示蹤劑，以探討其臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月—2015年4月四川省自貢市第一人民醫院普外科收治的胃癌患者86例，納入標準：胃鏡檢查提示腫瘤位于胃角部以及胃竇部，可行遠端胃癌根治術者，并經胃鏡活檢病理證實為胃癌；腹部增強CT提示腫瘤未侵及周圍組織；無重要臟器功能障礙能耐受手術；臨床分期為I～III期患者。排除標準：臨床分期提示為IV期無手術指征者；患者重要臟器功能障礙不能耐受手術者；其他禁忌證不能行D2根治術者。其中男59例，女27例，年齡42～82(61.6±10.5)歲，病程在2～12(7.8±1.3)個月，未合并嚴重心腦肝腎疾病，無家族遺傳史，本次試驗前未接受過其他治療。按照其注射納米碳淋巴示蹤劑的時間不同，分為術前胃鏡下注射組(術前組)以及術中注射組(術中組)。其中術前組40例，男26例，女14例，年齡42～82(62.2±13.6)歲，I期8例、II期20例及III期12例；術中組46例，男33例，女13例，年齡42～82(60.8±13.1)歲，I期9例、II期23例及III期14例。2組間性別、年齡、臨床分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)， 具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后予以完善術前常規檢查，如血液常規、血液生化、X線胸片、心電圖以及胃鏡活檢、腹部增強CT等，并行術前常規準備。術前組于手術前24 h在胃鏡下根據腫瘤直徑大小(直徑≤1 cm)在腫瘤邊緣1 cm處選取4～6個點，行納米碳混懸注射液等量黏膜下注射共約1 ml；術中組在腹腔探查后，確認無周圍臟器以及腹膜、肝臟等器官轉移后，在距離腫瘤邊緣1 cm處根據腫瘤直徑大小在胃漿膜下4～6個點行納米碳混懸注射液等量注射共約1 ml。所有患者均行遠端胃癌D2根治術，術后均予以抗生素預防感染、營養對癥支持治療等。

1.3 觀察指標 比較2組患者手術中淋巴結檢出總數、不同站別淋巴結檢出數、平均淋巴結檢出時間、不同直徑淋巴結的檢出數以及淋巴結黑染情況。

2 結 果

2.1 淋巴結檢獲情況比較 術中組總淋巴結檢獲1 197個，D1檢出698個，D2檢出499個；術前組總淋巴結檢獲1 281個，D1檢出640個，D2檢出641個。術前組平均淋巴結檢出數顯著高于術中組(P<0.05)，淋巴結平均檢出時間顯著短于術中組(P<0.05)，D2平均淋巴結檢出數顯著高于術中組(P<0.05)；D1平均淋巴結檢出數差異無統計學意義(P>0.05)。淋巴結直徑≤5 mm者術前組檢出768個，高于術中組檢出592個 (P<0.05)。見表1 。

2.2 淋巴結黑染情況比較 術中組D1黑染淋巴結538個(77.08%)，而術前組黑染淋巴結510個(79.69%)，2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；D2術中組黑染淋巴結193個(38.68%)，而術前組黑染淋巴結440(68.64%)，2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同組間不同站別的淋巴結黑染情況比較 [個(%)]

3 討 論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，具有高發病率以及高致死率等特點[1～6]。因胃癌早期癥狀不明顯，且需行胃鏡活檢才能確診，因而診斷率不高，常易通過血液或者淋巴結轉移到其他的組織，以及通過種植轉移到腹腔、肝臟等臟器。淋巴結轉移與其他轉移途徑相比最容易出現，且是否有淋巴結轉移以及其他臟器轉移是影響患者預后的重要因素，無其他臟器轉移的胃癌主要治療手段為手術，因此淋巴結清掃對于手術治療的效果至關重要。能否徹底清掃轉移淋巴結直接影響胃癌根治手術的效果及預后，如胃癌根治術中轉移淋巴結清掃范圍不夠，有殘留的轉移淋巴結，則術后常易復發，達不到理想的手術效果且影響患者的預后，但如果行根治術時擴大對胃周區域淋巴結的清掃，雖可提高手術的治療效果以及降低腫瘤復發，但術中過度損傷正常的組織會造成術后并發癥的增多以及增加術后恢復時間，甚至可能增加患者的術后病死率。因此對于區域轉移淋巴結的合理清掃顯得尤為重要。

表1 2組患者淋巴結檢獲情況比較

淋巴結示蹤劑發展經歷亞甲藍[7，8]、活性炭[9]發展到目前的納米碳[10]，納米碳活性混懸液具有高度的淋巴趨向性，且納米碳淋巴示蹤劑因其直徑小于毛細淋巴管內皮間隙而大于血管內皮細胞間隙，且毛細淋巴管基底膜發育不完全，因而不能進入血液系統卻能被巨噬細胞吞噬后進入淋巴系統，從而將引流區域淋巴結染成黑色以達到示蹤淋巴回流的目的，是目前較為理想的淋巴示蹤劑[11]。多項研究表明，納米碳作為淋巴結示蹤劑能提高術中淋巴結，尤其是微小淋巴結的檢獲[12，1]，陸曄[13]通過將納米碳注入結直腸癌患者癌灶周圍再行根治術，發現淋巴結的檢出率以及黑染淋巴結的陽性率較對照組顯著增高。

采用納米碳淋巴示蹤劑予以術前行胃鏡下注射以及術中注射，指導胃癌根治術淋巴結清掃，發現2種方式注射納米碳均能對區域淋巴結予以很好的顯示，實現了腫瘤活體染色的效果。術前經胃鏡行納米碳懸液注射，能較術中注射納米碳懸液顯著縮短淋巴結清掃時間，且淋巴結的平均檢出數亦較術中組顯著增多，但比較不同站別的區域引流淋巴結數目，發現術前組患者D2平均淋巴結檢出數顯著高于術中組(P<0.05)，比較2組方法對不同大小的淋巴結檢出數目，發現≤5 mm淋巴結直徑檢出情況術前組顯著高于術中組(P<0.05)，結果提示術前檢出淋巴結的效果明顯優于術中，與以往研究結果基本一致[14]。為此進一步比較不同組間不同站別的淋巴結黑染情況，發現D2淋巴結黑染數量術前組顯著高于術中組(P<0.05)，表明術前經胃鏡下注射納米碳淋巴示蹤劑較術中注射納米碳淋巴示蹤劑顯色效果較好，提高患者淋巴結的檢出率，能顯著縮短淋巴結清掃時間。術前經胃鏡下注射納米碳淋巴示蹤劑能顯著提高直徑≤5 mm引流淋巴結的檢出率[15]。

綜上可知，術前胃鏡黏膜下注射納米碳淋巴示蹤劑能有助于淋巴結顯色，提高淋巴結檢出率；避免術中注射污染視野，縮短淋巴結清掃時間，有助于檢出直徑較小的淋巴結，提高手術治療效果。

1 Zhang JZ,Zhou YB,Jiang KW,et al.Evaluation of the seventh AJCC TNM staging system for gastric cancer: a meta-analysis of cohort studies[J].Tumor Biology,2014,35(9):8525-8532.

2 涂銘,李林.胃癌防治知識對胃癌患者早期診斷的影響[J].實用癌癥雜志,2014,29(8):972-974.

3 Zhao BW,Jiang SS,Chen YM,et al.Reduced NKX2.1 expression predicts poor prognosis of gastric carcinoma[J].PLoS One,2014,9(12):e114556.

4 Tsuji T,Satoyoshi R,Aiba N,et al.Agr2 mediates paracrine effects on stromal fibroblasts that promote invasion by gastric signet-ring carcinoma cells[J].Cancer Res,2015,75(2):356-366.

5 Galizia G,Lieto E,De Vita F,et al.Modified versus standard D2 lymphadenectomy in total gastrectomy for nonjunctional gastric carcinoma with lymph node metastasis[J].Surgery,2015,157(2):285-296.

6 Yamada I,Miyasaka N,Hikishima K,et al.Gastric carcinoma: Ex vivo Mr imaging at 7.0 T-Correlation with histopathologic findings[J].Radiology,2015,275(3):841-848.

7 Hanna GB,Amygdalos I,Ni M,et al.Improving the standard oflymph node retrieval after gastric cancer surgery[J].Histopathology,2013,63(3):316-324.

8 Liu HG,Deng JY,Zhang RP,et al.The RML of lymph node metastasis was superior to the LODDS for evaluating the prognosis of gastric cancer[J].International Journal of Surgery,2013,11(5):419-424.

9 楊曉暉,王勇,王平.納米碳在腔鏡甲狀腺癌手術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(4):262-265.

10 耿宏智,劉兵,徐藝可,等.影響進展期胃癌淋巴結轉移率分期和轉移數量分期的病理因素[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(4):358-362.

11 郭文斌,高偉,劉金濤,等.納米碳對乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢的應用價值[J].中國普通外科雜志,2012,21(11):1346-1349.

12 李佰營,王直,姬生威,等.納米碳示蹤技術在胃癌根治術中的應用[J].現代腫瘤醫學,2012,20(8):1673-1674.

13 陸曄.納米碳淋巴示蹤技術在胃癌微創根治手術患者中的應用效果[J].陜西醫學雜志,2015,44(1):57-59.

14 段緒偉,李真龍,許堅.納米碳示蹤劑在甲狀腺癌根治術中的應用[J].中國普通外科雜志,2015,24(5):638-642.

15 張志棟,劉慶偉,李勇,等.納米炭淋巴示蹤劑在進展期胃癌根治術中的應用價值[J].中國全科醫學,2015,18(3):255-258.

《疑難病雜志》網上投稿說明

目前我刊只接受電子投稿，包括電子郵箱投稿和網站投稿，請作者優先使用網站投稿，可以在系統中進行歷史投稿查詢、稿件狀態查詢、與編輯部溝通、稿件退修等操作。網站投稿方法如下：(1)瀏覽器中輸入http://tougao.ynbzz.com；(2)網站注冊(請牢記用戶名和密碼)；(3)申請成功后即成為雜志作者，登錄后進入投稿界面；(4)點擊“我要投稿”，按照投稿要求填寫內容，點擊“瀏覽”選擇要上傳的文稿；(5)點擊“提交”，稿件即投給本刊編輯部。

The controlled study of injection nanocarbon lymph tracer under gastroscopy preoperative and injection nanocarbon lymph tracer intraoperative on gastrostomy

LITianliang*,LIShuhua,LENGWei,LINian,LIZhou,LIYou,WEIWei.*DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople'sHospitalofZigongCity,SichuanProvince,Zigong643000 ,China

Objective To investigate the application value of nanocarbon lymphatic tracer in the treatment of gastric cancer by preoperative endoscopic injection.Methods From May 2013 to April 2015, 86 patients underwent D2 radical were enrolled, according to the different timing of injection of nanocarbon lymph tracer, they were divided into the preoperative group (40 cases) and operation group (46 cases), preoperative group at preoperative 24 h were injected nanocarbon suspension 1 ml through endoscopic gastric mucosal, operation group during operation performed the gastric subserosal injection of nanocarbon mixed suspension 1 ml, compared the lymph examination and lymph black staining between the 2 groups.Results The preoperative group’s average detection of lymph node number, D2 lymph node detection number and diameter equal or less than 5 mm’s lymph nodes detection were significantly higher than that of the operation group (P<0.05), the mean lymph node detection time was significantly shorter in the operation group (P<0.05) and D2 lymph nodes black staining number was significantly higher than that in the operation group (P<0.05), and D1 lymph node average detection and black straining revealed no significant differences (P>0.05).Conclusion Preoperative endoscopic injection of nanocarbon lymph tracer can contribute to the lymph node staining and improve the detection of lymph node; shorten the lymph node dissection time, and help to detect of the smaller lymph node.

Nanocarbon lymphatic tracer; Gastroscopy; Gastrectomy

643000 四川省自貢市第一人民醫院普外科(李天梁、李蜀華、冷尉、李念、李洲、李由)，消化科(魏尉)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.017

2015-05-26)