子宮內膜和卵巢原發性雙癌1例并83例文獻復習

倪琴 米鑫 張風格 蘇雅潔

子宮內膜和卵巢原發性雙癌在臨床中比較少見，常被診斷為卵巢癌Ⅱ期（卵巢癌合并子宮內膜轉移）或子宮內膜癌Ⅲ期（子宮內膜癌合并卵巢轉移），為探討該病的臨床特點及診治經驗，現就本院收治的1例并結合文獻報道的83例進行分析、總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例報告 患者50歲，孕2產1，圍絕經期，糖尿病史1年，Lmp：2014年6月13日，因“發現子宮內膜癌2月，PA化療2程”于2014年7月7日入本院?；颊咂剿卦陆浺幝?，5/30 d，經量中等，痛經（+）。因“月經量增多1年余，陰道大量出血1次”于2014年4月22日入外院，查HGB 65 g/L，彩超示：宮內膜不均質增厚，輸紅細胞4 U，行分段診刮術，術后病理：（內膜、頸管）中分化子宮內膜腺癌。2014年5月8日復查彩超示：子宮7.4 cm×7.0 cm×7.0 cm，宮腔內可見大小約2.6 cm×1.8 cm強回聲團，左附件區可見7.5 cm×7.3 cm×5.2 cm低回聲包塊，欠規則，邊界清，內見少量血流信號，右附件區未見明顯包塊，行MRI示：子宮宮底占位6.3×3.2×3.0 cm，侵犯宮壁肌層約1/2，左附件區可見約7.0×5.0×6.7 cm腫物，右側盆壁可見多發腫大淋巴結影。診刮術后1周，患者左下肢腫痛，雙下肢彩超提示：左小腿脛后靜脈及肌間靜脈血栓，給予抗凝治療。外院診斷為子宮內膜癌Ⅲ期，合并血栓，PA方案化療2程，化療前Ca125：360.6 U/mL，化療2程復查Ca125：96.3 U/mL。婦科檢查：陰道分泌物不多；宮頸光滑；子宮前位，增大如孕8周大小，質中，無明顯壓痛；左側附件區捫及一直徑約6 cm大小包塊，邊界清楚，活動欠佳，無壓痛，右側附件區未捫及明顯異常。于2014年7月11日行腹腔鏡下全子宮切除術+雙附件切除術+雙側骨盆漏斗韌帶高位結扎術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結清掃術，術中見：子宮飽滿，表面光滑無粘連，左卵巢6×7 cm實性腫物，與左側盆壁粘連，右側卵巢外生型贅生物2×2 cm，術中考慮為轉移病灶未送冰凍病理檢查，雙側輸卵管未見異常，探查膀胱、腸管、腸系膜、闌尾、肝、膽、脾、胃、橫膈表面均光滑，腹主動脈旁及右側髂總、髂外、閉孔有多個腫大淋巴結?？紤]患者為子宮內膜腺癌，非特殊類型子宮內膜癌，行子宮內膜癌全面分期術，無殘留病灶。術后病理會診為：中分化子宮內膜腺癌，腫物大小范圍2.5 cm×2.0 cm，侵及肌層<1/2；左卵巢低級別漿液性腺癌，腫物大小約5 cm×1.5 cm；右卵巢表面漿液性交界性腫瘤，大小1.5 cm×1.0 cm，雙側輸卵管未見黏膜內癌；淋巴結可見癌轉移，盆腔淋巴結（4/19），腹主動脈旁淋巴結（1/3），2枚盆腔轉移淋巴結直徑為1.3 cm及1.5 cm，其余轉移淋巴結直徑均小于1.0 cm；免疫組化：內膜部位ER（+），PR（+），CA125（灶狀+），EMA（+），P53（-），卵巢及淋巴結部位 ER（+），PR（+），CA125（+），EMA（+），P53（灶狀 +）。結合術中所見及病理結果，術后診斷：（1）左卵巢低級別漿液性腺癌ⅢA1（ii）期；（2）子宮內膜樣腺癌Ⅰa期G2；（3）PA化療2程；（4）糖尿?。唬?）下肢靜脈血栓形成史。建議術后TC方案化療6~8程，目前定期化療及隨訪中。

1.2 文獻資料 在萬方數據庫及維普數據庫中檢索，收集國內近10年正式發表的6篇有關此病的報道共83例[1-6]，其中患者年齡27~75歲，已絕經者28例。

2 結果

2.1 臨床表現 本組共84例，83例均記載有詳細的臨床表現，主要為盆腔包塊（70.2%），陰道出血（61.9%），腹痛、腹脹（34.5%），無癥狀經體檢發現卵巢腫物1例，詳見表1。

表1 84例子宮內膜和卵巢原發性雙癌的臨床表現

2.2 術前診斷 84例患者術前診斷均未考慮子宮內膜和卵巢原發性雙癌，術前診斷為子宮內膜癌、卵巢腫物的22例（26.2%），術前診斷為子宮內膜癌的19例（22.6%），術前診斷為卵巢癌的5例（6.0%），術前診斷為卵巢腫物的9例（10.7%），術前診斷為盆腔包塊的28例（33.3%），1例（1.2%）因“月經量增多，經期腹痛”術前診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病。

2.3 治療方法 84例患者均接受手術治療，主要手術方式為子宮全切+雙附件切除+大網膜切除+盆腔淋巴結清掃43例（51.2%）、子宮全切+雙附件切除+大網膜切除19例（22.6%），具體手術方式見表2。

表2 84例子宮內膜和卵巢原發性雙癌的手術方式

84例患者中72例術后接受化療，紫杉醇+卡鉑/順鉑方案者29例（40.3%），PAC（順鉑+表阿霉素+環磷酰胺）或PC（順鉑+環磷酰胺）方案者23例（31.9%），14例術后行放療。

2.4 病理及分期情況 84例患者病理中子宮內膜和卵巢均為子宮內膜樣癌的52例（61.9%），子宮內膜和卵巢均為混合性上皮癌的1例（1.2%），子宮內膜癌和卵巢癌是兩個完全不同的組織學類型的31例（36.9%）。兩種癌分期均為Ⅰ期者50例（59.5%）。

2.5 隨訪及預后 84例中有3例失訪，81例隨訪1~168個月，73例有詳細的隨訪時間，隨訪5年以上者55例，其中死亡13例，死亡率為23.6%（13/55），6例死于腫瘤進展，7例死于復發。1、3、5年生存率分別為89.1%（49/55）、81.8%（45/55）、76.4%（42/55）。

3 討論

3.1 子宮內膜和卵巢原發性雙癌的發生率 婦科生殖道腫瘤患者中原發性雙癌十分少見，而其中以子宮內膜和卵巢同時發生癌變最為常見[7]。最早在1989年Robin等[8]報道的子宮內膜和卵巢原發性雙癌的發生率僅為0.3%。隨著對雙癌的逐漸認識，Chiang等[9]回顧性分析了1997-2005年臺灣大學附屬醫院子宮內膜和卵巢原發性雙癌的發生率為2.7%（27/1004），與 2009年 Williams等[10]總結的 1973-2005年子宮內膜和卵巢原發性雙癌的發生率2.4%接近。

3.2 子宮內膜和卵巢原發性雙癌的病因 目前原發性雙癌的病因與發病機理尚不清楚，但可能與以下幾方面有關，（1）延伸的苗勒氏管系統：卵巢的表面、輸卵管、子宮內膜和宮頸有共同的胚胎起源[11]；（2）子宮內膜異位癥惡變學說：在相同致癌或促癌因素作用下，在位內膜和異位內膜可同時癌變，據報道，雙癌患者中有30%的人有卵巢子宮內膜異位癥[8]；（3）癌基因突變學說：子宮內膜和卵巢具有相同的對癌基因的易感區域；（4）性激素的作用：子宮內膜和卵巢均含有較高的雌激素受體，在雌激素長期的作用下，子宮和卵巢可能同時發生癌變。

3.3 子宮內膜和卵巢原發性雙癌的診斷標準 1985年，Ulbright和Roth[12]提出區別子宮內膜和卵巢原發性雙癌與子宮內膜癌伴卵巢轉移的5項標準：（1）小卵巢（直徑<5 cm）；（2）雙卵巢受累，卵巢呈多結節狀；（3）子宮深肌層浸潤；（4）血管受累；（5）輸卵管受累。如在病理標本中發現以上標準中的兩項或兩項以上應診斷為原發子宮內膜癌伴卵巢轉移，如上述指標在病理切片中均未發現，則應診斷為子宮內膜和卵巢原發性雙癌。

1987年，Scully和Young[13]在前人研究基礎上，總結出了一個比較完整的，現已被廣泛接受并采用的子宮內膜和卵巢原發性雙癌的診斷標準：（1）兩個癌灶無直接的聯系；（2）通常沒有子宮肌層浸潤或僅有淺表的肌層浸潤；（3）沒有淋巴和血管內的浸潤；（4）腫瘤主要存在于卵巢和子宮內膜；（5）兩腫瘤常局限于原發灶或僅伴有微小轉移；（6）常伴有子宮內膜不典型增生；（7）卵巢內有時伴有子宮內膜異位癥；（8）兩腫瘤的組織學類型可以是相同的，也可以是不同的。其中前5項為主要診斷標準。

3.4 子宮內膜和卵巢原發性雙癌的臨床病理特點 根據不同的組織類型，2001年Zaino等[14]將子宮內膜和卵巢原發性雙癌分為3組，A組：子宮內膜和卵巢均為子宮內膜樣癌；B組：子宮內膜和卵巢均為非子宮內膜樣癌，但兩者的組織學類型相同（如透明細胞癌、漿液性乳頭狀腺癌等）；C組：子宮內膜癌和卵巢癌是兩個完全不同的組織學類型。83例文獻復習顯示，子宮內膜和卵巢原發行雙癌的病理以兩者均為子宮內膜樣癌多見（52/84，61.9%），且發現時多為Ⅰ期（50/84，59.5%）。

3.5 子宮內膜和卵巢原發性雙癌的輔助診斷方法 隨著腫瘤診斷技術的不斷進步，目前雙癌的輔助診斷新方法有：（1）組織病理學免疫表型檢查；（2）DNA流式細胞儀檢測法；（3）聚合酶鏈式反應克隆分析法。這些新的診斷方法為子宮內膜和卵巢原發性雙癌與轉移性癌的鑒別診斷提供了新的手段[15]，但是哪種方法是最準確和快捷的，仍在進一步研究中。當然，單純以上任何一種方法均不能對原發性雙癌作出準確的診斷，子宮內膜和卵巢原發性雙癌的最終診斷必須依靠臨床表現、病理學檢查及分子生物學技術的結合。

3.6 子宮內膜和卵巢原發性雙癌的治療 多年來由于缺乏大樣本的臨床研究，國內外沒有明確的指南來指導子宮內膜和卵巢原發性雙癌的治療。由于缺乏診治經驗，本院1例子宮內膜和卵巢原發性雙癌患者術中未切除大網膜。目前國內外的主要治療方案仍是手術治療及術后的輔助治療[16-17]。北京協和醫院的治療原則是手術方式為全子宮雙附件（卵巢動靜脈高位結扎）大網膜及闌尾切除加盆腹腔淋巴結切除[17]。術后的輔助治療包括卵巢癌的化療和子宮內膜癌的放療等，化療和放療的先后以組織學分級和腫瘤浸潤程度為依據。一般以卵巢癌的治療為先，低度危險的早期卵巢癌（ⅠA期，高分化）無需輔助化療；高度危險的早期卵巢癌（ⅠB、ⅠC和Ⅱ期，低分化，透明細胞癌）和晚期卵巢癌首選聯合藥物化療（鉑類+紫杉醇）。術后放療的指征為：深肌層浸潤，盆腔淋巴結陽性，2~3級的內膜癌，Ⅱ~Ⅲ期的內膜癌，漿液性乳頭狀癌，透明細胞癌，放療應全盆腔放射。本研究中所有患者均接受手術治療，72例術后接受化療，14例接受放療。

3.7 子宮內膜和卵巢原發性雙癌的預后 一些研究表明，雙癌患者的總體預后良好[9，18]，美國婦科腫瘤學組（gynecologic oncology group，GOG）統計報導，子宮內膜與卵巢原發性雙癌的5年和10年生存率分別可達86%和80%[7]。然而，就組織學類型來說，兩個部位均為子宮內膜樣腺癌的患者，其預后好于兩個部位為不同病理類型的雙癌[16]。目前研究顯示，年齡、卵巢癌的分期、子宮內膜癌的分級和肌層浸潤深度是原發性雙癌的重要預后因素[19]。

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