孤立腎經皮腎鏡碎石術后腎功能惡化的危險因素分析

李紀華雷 春景治安毛長青

孤立腎經皮腎鏡碎石術后腎功能惡化的危險因素分析

李紀華①雷 春②景治安①毛長青①

目的：分析孤立腎腎結石行經皮腎鏡碎石術后導致腎功能惡化的危險因素。方法：回顧性分析2008年9月-2013年12月本院收治的孤立腎腎結石患者，并同期行經皮腎鏡碎石取石術，排除隨訪時間不足一年者，記錄并發癥、二次手術及凈石率，比較手術前后的腎小球濾過率判斷腎功能的改變，術前、術中及術后的相關因素通過單因素分析和多因素分析的方法，明確導致腎功能惡化的危險因素。結果：本研究共58例患者，其中男39例（67.2%），女19例（32.8%），平均年齡為（55.7±11.2）歲，并發癥發生率為13.8%（8/58），3例（5.2%）患者出現嚴重出血，凈石率為86.2%（50/58），術后腎小球濾過率（61.0±18.2）mL/min較術前（53.0±16.7）mL/min明顯改善（P＜0.01），7例（12.1%）患者出現腎功能惡化，在單變量分析中，慢性腎臟病分期、多通道取石、嚴重出血及結石殘留均為腎功能惡化的相關危險因素（P＜0.05）；在多變量分析中，多通道取石及嚴重出血均為腎功能惡化的獨立危險因素（P＜0.05）。結論：依據長期隨訪結果，經皮腎鏡碎石術能顯著改善孤立腎的腎功能，多通道取石及嚴重出血為導致腎功能惡化的獨立危險因素。

經皮腎鏡； 孤立腎； 腎功能； 危險因素

近年來經皮腎鏡碎石術是針對復雜性腎結石的標準治療方法[1]，該術式對于孤立腎腎結石仍具挑戰性，通過經皮腎鏡碎石術，孤立腎患者可能受益于減輕結石負荷、解除梗阻、控制感染及改善腎功能，從而避免或延緩透析治療[2]，但仍有一些并發癥如嚴重出血需行介入栓塞治療，甚至導致孤立腎切除。目前關于經皮腎鏡碎石術治療孤立腎腎結石的報道較多，但多數報道著眼于該術式的安全性及療效，并未涉及到影響腎功能的相關危險因素的研究[3-4]。本研究旨在分析針對經皮腎鏡碎石術后孤立腎患者，通過長期隨訪，分析腎功能轉歸與相關風險因素的關系，明確導致腎功能惡化的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年9月-2013年12月本院收治的58例孤立腎腎結石患者的臨床資料，排除多囊腎、馬蹄腎、異位腎以及慢性腎臟病5期（腎小球濾過率＜15 mL/min）等患者。術前評估包括：病史、體格檢查、尿液分析及細菌學培養+藥敏、血細胞分析、血生化、凝血功能，影像學包括靜脈腎盂造影（血肌酐＜1.6 mg/dL）及CT平掃。23例患者因氮質血癥（8例）及感染（15例），先行經皮腎穿刺造瘺通暢引流，所有患者梗阻解除后血肌酐最低點作為計算術前腎小球濾過率的標準。

1.2 手術方法 微創經皮腎鏡碎石術具體操作方法如下，采用全麻或腰麻聯合硬膜外麻醉，取俯臥位。常規消毒鋪巾，患側輸尿管逆行插管，選擇穿刺點一般在第12肋下或第11肋間，范圍在肩胛線和腋后線之間，用超聲引導穿刺，穿刺針指向中組后排腎盞朝腎盂方向或結石位置進針。將穿刺針穿刺結石所在的積水腎盞或直接穿刺至結石的表面確認穿刺針進入腎集合系統后，拔出針芯，見到尿液流出后置入斑馬導絲。切開皮膚，筋膜擴張器逐級依次擴張，建立18F經皮腎通道。將輸尿管鏡插入鞘中進入腎集合系統，找到結石后行鈥激光碎石，利用灌注泵的高壓脈沖注水后輸尿管鏡回抽所產生的水流沖出碎石，較大結石用取石鉗取出。必要時建立多個經皮腎通道進行碎石取石，結石清除后，置入6F雙J管，留置14F腎造瘺管引流，術后第4天夾閉腎造瘺管，第5天拔除腎造瘺管，2～4周在膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 觀察指標 術中出血導致血壓下降或術中術后出血需介入栓塞止血定義為嚴重出血，記錄并發癥及嚴重出血。隨訪內容包括：病史、尿液分析、血清肌酐和腎臟超聲檢查，必要時行CT平掃明確殘石率及結石復發，應用Cockcroft-Gault公式測定患者術前及最后隨訪的腎小球濾過率。由于應用血清肌酐方法測定腎小球濾過率存在變異系數，約為15%～20%，所以筆者設定腎小球濾過率增加20%為改善，下降20%為惡化，上下浮動不超過20%為穩定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，配對t檢驗用于比較患者術前與術后血清肌酐及腎小球濾過率的值，術前、術中及術后可能影響腎功能的相關因素，應用單因素分析（包括 χ2檢驗及獨立樣本t檢驗）及多因素分析（非條件Logistic回歸分析），雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共58例患者，其中男39例（67.2%），女19例（32.8%），平均年齡為（55.7±11.2）歲，并發癥發生率為13.8%（8/58），并發癥的類型及處理詳見表1。術后凈石率為86.2%（50/58），8例患者仍有殘石，其中1例經解痙及促排石等藥物治療，2例二期行輸尿管軟鏡碎石取石術，5例行體外沖擊波碎石治療后均達凈石。隨訪時間為18～36個月（中位隨訪時間30個月），最后一次隨訪時腎小球濾過率（61.0±18.2）mL/min較術前（53.0±16.7）mL/min明顯改善（P＜0.01），28例（48.3%）患者腎功能明顯改善，23例（39.7%）患者腎功能穩定，7例（12.1%）患者出現腎功能惡化；在單變量分析中，慢性腎臟病分期、多通道取石、嚴重出血及結石殘留均為腎功能惡化的相關危險因素（P＜0.05），見表2；在多變量分析中，多通道取石及嚴重出血均為腎功能惡化的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表1 孤立腎PCNL術后并發癥的類型及處理

表2 孤立腎PCNL術后腎功能惡化的單因素分析

續表2

續表2

表3 孤立腎PCNL術后腎功能惡化多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

隨著經皮腎鏡碎石術技術及器械的不斷改進，泌尿外科學者們應用經皮腎鏡碎石術處理孤立腎鑄型結石及復雜性腎結石也日趨成熟，表現出較好的安全性、療效及可接受的并發癥[4-5]。通過筆者的研究，經皮腎鏡碎石術治療孤立腎腎結石的成功率為86.2%，并發癥的發生率為13.8%，與國外Bucuras等[6]學者的多數報道的數據相一致，進一步證實了經皮腎鏡碎石術是治療各種孤立腎腎結石的安全、有效術式。

對于應用經皮腎鏡碎石術治療孤立腎腎結石，醫生首要關心的問題是盡可能避免嚴重并發癥的發生，如嚴重出血需行輸血治療，出血不可控時則需行介入栓塞治療，甚至導致孤立腎切除。經皮腎鏡碎石術因嚴重出血致介入栓塞治療總的發生率＜1%，但對于孤立腎腎結石患者，其輸血及介入栓塞治療的發生率明顯升高[7]。在筆者的研究中，嚴重出血者3例，其中2例患者行輸血治療，1例患者行介入栓塞治療，介入栓塞治療的發生率為2%，明顯高于前者，究其原因，可能與孤立腎代償性肥大，腎實質增厚有關，在穿刺及擴張的過程中需損傷更多腎組織、血管[7]。其次醫生應考慮應用經皮腎鏡碎石術治療孤立腎腎結石對于腎功能的影響，然而，Basiri等[8]認為經皮腎鏡碎石術中連續遞增擴張僅導致腎臟較小的線狀瘢痕，而無嚴重的腎組織損傷，通過比較30例孤立腎與30例雙腎患者行PCNL術后的腎功能改變，術后6個月行腎SPECT檢查，反映手術對腎功能的影響，他們證實PCNL術能穩定或改善腎功能，而無腎功能負面影響。

孤立腎患者是一個特殊情況，因血肌酐反映了孤立腎分腎功能，故應用標準的實驗室檢查能直接評估孤立腎腎功能的改變[9-10]。在本研究中，經過長期隨訪，術后孤立腎腎小球濾過率較術前顯著改善（P＜0.01），與文獻[11-12]關于孤立腎經皮腎鏡碎石術后腎功能的改變的報道相一致，孤立腎術后腎功能改善可能與結石清除后尿路梗阻得到解除及感染控制有關[13-15]。但本研究最大的目的在于鑒別孤立腎PCNL術后腎功能惡化的相關風險因素，在表3的多因素分析中，多通道碎石及嚴重出血均為孤立腎術后腎功能惡化的獨立危險因素，多通道碎石中多次穿刺、擴張及內鏡操作，增加了腎實質的損傷；孤立腎術后嚴重出血常需介入栓塞治療，導致栓塞血管供區部分腎實質的梗死；國外的Canes等[4]學者認為PCNL術后因嚴重出血介入栓塞治療對于孤立腎腎功能的影響較雙腎患者更為顯著；因此多通道碎石及嚴重出血均能使腎功能受損。

在表2的單因素分析中，不同的CKD分期在孤立腎PCNL術后腎功能惡化的發生率表現出統計學差異（P=0.030），且隨著術前CKD分期的增高，其術后腎功能惡化的幾率升高，但是多因素分析中被排除，說明CKD分期非孤立腎術后腎功能惡化的獨立危險因素。結石殘留是否引起孤立腎腎功能的惡化，其在單因素分析中，也有統計學差異（P=0.017），可能與殘石引起梗阻及感染損害腎功能密切相關，然而殘石的病例是否二期行體外沖擊波碎石或輸尿管軟鏡治療在單因素分析腎功能惡化中并無統計學差異（P=0.153）。因此，對于孤立腎復雜性腎結石，盡可能選擇單通道PCNL術；對于PCNL術后殘石的處理，與多通道PCNL術一期取凈結石比較，二期行體外沖擊波碎石治療或輸尿管軟鏡碎石術是更好的選擇。

然而，由于該研究受限于回顧性研究、樣本量小、隨訪的時間不統一等因素，對于孤立腎PCNL術后腎功能惡化的獨立危險因素需要多中心、大樣本、前瞻性研究及更為嚴格的長期隨訪進一步證實。

通過長期隨訪，應用PCNL術治療孤立腎腎結石能顯著改善腎功能，多通道碎石及嚴重出血是PCNL術后孤立腎腎功能惡化的獨立危險因素。

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Risk Factors Analysis of Deterioration of Renal Function in Solitary K idney Patients after Percutaneous Nephrolithotomy

LI J i-hua，LEI Chun，J ING Zhi-an，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（23）：058-061

Objective：To analyze the risk factors of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） for solitary kidney stones leading to deterioration of renal function.Method：Patients with solitary kidney stones who underwent PCNL in our hospital from September 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed.Patients with follow-up ＜1 year were excluded.The complications，secondary procedures and stone-free rates were recorded.The glomerular filtration rate to determine the changes of renal function for preoperative and postoperative were compared.Preoperative，intraoperative and postoperative factors that might affect renal function were tested by univariate and multivariate analysis to define risk factors for deterioration of renal function on long-term follow-up.Result：The study included 58 patients，there were 39 men and 19 women，the mean age was （55.7±11.2）years.The incidence rate of complications was 13.8%（8/58）.Severe bleeding occurred in 3 patients（5.2%）.The overall stonefree rate was 86.2%.After long-term follow-up，the glomerular filtration rate postoperative was （61.0±18.2）mL/min，which was significantly improved compared with （53.0±16.7）mL/min of the preoperative（P＜0.01）.7 patients（12.1%） showed deterioration of the renal function.In the univariate analysis，chronic kidney disease stages，multiple punctures，severe bleeding and residual calculus were related risk factors for renal function deterioration （P＜0.05）.In the multivariate analysis，multiple punctures and severe bleeding were independent risk factors for renal function deterioration（P＜0.05）.Conclusion：Based on long-term follow-up results，PCNL can significantly improve the renal function of solitary kidney.Multiple punctures and severe bleeding are independent risk factors for deterioration of the kidney function.

Percutaneous nephrolithotomy； Solitary kidney； Renal function； Risk factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.23.020

2015-01-26） （本文編輯：歐麗）

①鄭州市第一人民醫院 河南 鄭州 450004

②江西省高安市人民醫院

李紀華

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450004，China