胎兒內臟異位綜合征的產前超聲診斷及臨床分析*

何曉琴 鐘曉紅 張君

內臟異位綜合征（heterotaxy syndromes）是因胚胎期內臟分側性異常導致以復雜心血管畸形及內臟位置異常為主的一組病變，通常指不對稱器官或器官系統呈對稱性發育，包括右側異構綜合征與左側異構綜合征[1]。目前對于胎兒內臟異位綜合征產前診斷研究報道不多，且不全面，產前超聲對其診斷常僅限于其中部分畸形，而忽略綜合征情況。本研究總結23例產前超聲診斷胎兒內臟異位綜合征病例，分析其產前超聲特征，旨在于提高產前超聲診斷水平，以利于正確的產前咨詢及臨床處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月-2015年5月在本院產前超聲診斷胎兒內臟異位綜合征患者23例，孕婦年齡18~33歲，中位年齡26歲，診斷孕周15~30周，中位孕周24周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 儀器選用PHILIPS iu22及GE Voluson 730、VolusonE8彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2~5 MHz。

1.2.2 方法 首先評估胎兒生長發育指標情況，全面掃查。對可疑有內臟異位綜合征胎兒重點觀察以下幾點：（1）根據胎方位確定胎兒左右，先定位胃泡位置，后確定心臟心尖位置，橫切面觀察胎兒腹腔及胸腔，觀察胃泡與心臟位置關系，確定有無內臟心臟異位。（2）觀察胎兒腹腔情況，下腔靜脈和腹主動脈方位關系，腹腔內臟器（肝、胃泡、脾等）位置及形態，通過縱切面觀察下腔靜脈有無離斷；如下腔靜脈在脊柱右前方，腹主動脈在脊柱左前方，則提示內臟正位；如兩者位置相反，則提示內臟反位；如下腔靜脈與腹主動脈位于脊柱同側（右側或左側）呈“并列征”時。如腹部橫切面下腔靜脈離斷，奇靜脈擴張，胸部縱切面顯示奇靜脈與降主動脈呈“雙血管”征、血流方向相反，則提示左側異構可能。內臟異位時肝臟多呈雙側對稱的“啞鈴”形，尤其右側異構時常以腫大的中位肝為特征，膽囊常位于中線附近；左側異構時膽囊可缺如或膽道閉鎖。內臟異位時胃的位置不確定，可在左側或右側腹腔。因此，當胃泡異位時，應查找其他超聲征象佐證是否存在內臟異位。右側異構合并無脾時，胃泡的位置可移向腹腔的后部。（3）順序節段法掃查胎兒心臟，觀察心房、心室、大血管形態結構及相互連接關系，二維結合彩色多普勒及脈沖多普勒觀察血流方向及頻譜。以順序節段法掃查胎兒心臟，觀察心房、心室、大血管形態結構及相互連接關系，二維結合彩色多普勒及脈沖多普勒觀察血流方向及頻譜。胎兒心臟掃查包括觀察心臟位置，四腔心，左、右流出道，主、肺動脈，主動脈、導管弓，靜脈-心房連接，三血管切面及三血管氣管切面。重點檢查有無房室連接、動脈圓錐及肺靜脈畸形等。

2 結果

23例胎兒父母均放棄繼續妊娠，于本院引產后均接受尸體解剖，主要結果均符合內臟異位綜合征，16例為右側異構綜合征，其中15例為無脾，1例脾發育不良，產前診斷無脾；7例為左側異構綜合征，6例顯示多脾（圖1），1例脾臟正常，其中3例胎兒心內結構未見明顯異常，僅表現為多脾、下腔靜脈離斷、奇靜脈擴張。23例孕婦均接受中孕期羊水或臍血穿刺行胎兒染色體檢查，結果均正常。

圖1 左側異構胎兒解剖圖注：圖示多個脾臟，L：左側；R：右側；Liver：肝臟；SP：脾臟

產前超聲檢查診斷胎兒內臟異位綜合征共23例，其中16例右側異構綜合征，占70%，7例左側異構綜合征，占30%，見表1。16例右側異構綜合征胎兒均表現下腔靜脈與腹主動脈同側伴行，無脾15例，胃泡位置異常14例，1例脾發育不良，16例病例均表現復雜心臟畸形，常見合并畸形為完全性心內膜墊缺損15例，肺靜脈異位引流14例，單心室、單心房10例，肺動脈狹窄10例，永存左上腔靜脈7例，右室雙出口6例，右位主動脈弓4例，1例右側異構胎兒出現心外畸形。7例左側異構綜合征胎兒，7例均表現下腔靜脈離斷、奇靜脈擴張，其中4例表現復雜心臟畸形，3例心臟結構表現正常，3例合并房室傳導阻滯，5例胃泡位置異常，其中2例出現心外畸形。

表1 胎兒內臟異位綜合征23例產前超聲結果 例

3 討論

內臟異構綜合征（heterotaxy syndromes）是指腹部和/或胸腔器官的位置異常及一系列相關畸形組成，主要包括左側異構（多脾）綜合征及右側異構（無脾）綜合征，其產生與胚胎發育早期內臟側化異常有關。在胚胎發育早期，不同器官發育起源的結構大部分位于胚體的中線，兩側對稱。心臟的形成開始于一條直的心管，并涉及一系列有序程序最終形成均衡的流入道及流出道。心內膜墊的形成，心室與動脈圓錐的連接開始于胚胎4~5周，同一時期脾的發生起始于左側腹腔，脾原基能否到達正常位置并進行正常發育，與心臟和其他內臟原基左右分側密切相關。胚胎5~6周脾原基發育，內臟原基左右分側，如肺分左2葉右3葉，肝右葉大于左葉，胃偏左，原腸開始旋轉，原始心管扭轉，左右房室到達正常部位，如果此時臟器分側障礙，就會產生一系列以復雜心血管畸形及內臟同形異構為特征的畸形[1]。

右側異構綜合征又稱為右心房異構或無脾綜合征，指其成對的胸腹腔器官趨向右側結構對稱化，成對的胸腹腔器官均為形態學右側結構，左側結構不發育或缺如，不成對的器官趨向位于中間位，兩側心房心耳形態相似，類似解剖右心房及右心耳；肝臟呈中間位（占50%~77%），位于右側或左側的比例大致相等；兩側肺葉呈三葉，支氣管樹也呈右側形態特點；脾臟缺如，且表現為復雜心臟畸形，種類多而復雜。但左房或右房異構與合并先天性心臟病的類型間有相對規律和特點[2]。右側異構綜合征時，常見復雜心臟畸形以完全性心內膜墊缺損+肺靜脈異位引流常見，雙邊形態學右肺（三葉肺），動脈上支氣管，脾缺如，肝左右對稱，胃泡位置不定，下腔靜脈常常與腹主動脈同側伴行，且下腔靜脈常位于腹主動脈的前方，稱為“并行征”[3]。本組23例內臟異位綜合征胎兒中，16例右側異構綜合征，產前超聲特征均表現為復雜心臟畸形，心臟畸形與文獻[4]報道吻合，主要合并畸形為下腔靜脈與腹主動脈同側伴行100%，完全性心內膜墊缺損94%，15例無脾94%，1例脾發育不良，肺靜脈異位引流88%，胃泡位置異常88%，單心室、單心房63%，肺動脈狹窄63%，永存左上腔靜脈44%，右室雙出口38%，右位主動脈弓25%。右側異構時下腔靜脈與腹主動脈位于脊柱同側（可左或右側）呈“并列征”，本組16例右側異構綜合征胎兒均表現下腔靜脈與腹主動脈同側伴行，因此腹主動脈和下腔靜脈的位置關系變化是超聲發現內臟異位的重要線索[5]。內臟異位綜合征時肝臟多呈左右側對稱，尤其右側異構時常以中位肝為特征（圖2），本組16例右側異構綜合征胎兒中，12例出現胃泡反位，2例胃泡移向脊柱前方（圖3），2例胃泡正位，胃泡位置異常在本組病例中達88%。脾臟的確定是應用彩色多普勒顯示脾動脈血流予以確定脾臟的有無及其位置[6-7]。本組16例病例中均通過脾動脈來確定脾臟位置，16例產前提示無脾，引產后尸檢結果顯示，15例無脾，1脾發育不良，產前診斷無脾。由于在產前超聲發現的右側異構的胎兒常合并多種復雜畸形，故預后通常較差。其預后取決于合并畸形的種類，如肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖或單心室。此外右側異構伴無脾增加了新生兒感染的危險性[3]。有學者認為心房異構綜合征是胚胎發育在孕期間第5周發育停頓的結果[8]，但形成右側異構的原因還不清楚。通過產前系統性超聲檢查及胎兒超聲心動圖檢查，可診斷胎兒右側異構綜合征，早期發現胎兒畸形[9]。超聲心動圖是診斷胎兒先天性心臟病的首選技術手段，特別是胎兒心臟復雜畸形，規范化的胎兒心臟超聲心動圖檢查技術要求和檢查流程，將有助于更為可靠準確的診斷各種胎兒先天性心臟畸形。

圖2 右側異構胎兒解剖圖注：圖示中位肝，肝左葉與右葉呈“啞鈴形”

圖3 右側異構胎兒腹腔橫切面注：圖示肝呈中位，胃泡位于脊柱前方，肝左右門靜脈等大，UV：臍靜脈；LPV：左門靜脈；RPV：右門靜脈

左側異構綜合征又稱為左心房異構或多脾綜合征，表現為軀體兩側的內臟均趨向于發育為左側器官，而右側不發育或缺如，典型表現為雙側形態學左心耳，雙側形態學左肺、多脾、胃位置異常，肝臟左右對稱（中央肝），下腔靜脈中斷，多發心臟畸形[10]，主要表現為先天性房室傳導阻滯，雙邊形態學左肺（二葉肺），動脈下支氣管，多脾，中位肝，位置異常的胃泡，下腔靜脈離斷合并奇靜脈或半奇靜脈擴張[1]。本研究中，7例左側異構綜合征胎兒產前超聲特征顯示，其中4例表現復雜心臟畸形，3例心臟結構表現正常，僅表現為下腔靜脈離斷，肺分葉不良，多脾，與之前文獻報道左側異構綜合征（多發心臟畸形）不完全一致，7例胎兒均表現為下腔靜脈離斷、6例表現為奇靜脈擴張，1例為半奇靜脈擴張，3例合并房室傳導阻滯。左側異構時最常見下腔靜脈離斷，聲像圖表現為肝段下腔靜脈缺如，腹主動脈位于脊柱前方，擴張的奇靜脈位于右后方，如半奇靜脈擴張則位于腹主動脈左后方，穿過膈肌匯入上腔靜脈，胸部長軸切面顯示心臟后方的奇靜脈與主動脈大小相似、并列，但血流方向相反，呈“雙血管”征（圖4）[11]。7例左側異構綜合征胎兒均表現下腔靜脈離斷，因此檢查過程中應用彩色多普勒可顯示血流方向，以判斷是心下型肺靜脈異位引流還是奇靜脈或半奇靜脈擴張回流至右上腔靜脈或左上腔靜脈。

圖4 左側異構胸部長軸切面注：圖示降主動脈與奇靜脈呈血流方向相反的“雙血管征”，L：左側；R：右側；DAO：降主動脈；AZV：奇靜脈

文獻[12]報道超過1/10的左側異構患者合并膽囊缺如或膽道閉鎖。7例左側異構綜合征胎兒1例膽囊缺如，與文獻[12]報道相符。內臟異位時胃的位置不定，可在左側或右側腹腔。因此，當胃泡位置異常時，要懷疑內臟異位可能，尋找其他超聲征象予以佐證。7例左側異構胎兒中5例出現胃泡位置異常。因此胎兒掃查時出現胃泡位置異常，要警惕胎兒內臟異位可能。7例左側異構胎兒，尸檢提示6例為多脾。左房異構時常出現心臟畸形以“完全性心內膜墊缺損及流出道梗阻、永存左上腔常見[13]。文獻[14]報道，左側異構時可能并不存在心臟畸形，但由于無形態學右心房和竇房結，故常常出現以先天性房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、心房撲動或心房顫動及房性早搏為特征的室上型心律失常，其發病率高達71%。國外文獻[15]也報道了左側異構兒這種心臟傳導系統的異常，完全性心臟阻滯的發生率達15%~86%。多中心的研究還顯示心房、心室率低是左側異構胎兒宮內死亡或新生兒期死亡最主要的危險因素[15]。尤其是完全性心臟傳導阻滯合并完全性房室間隔缺損，常發展為心衰，導致胎兒宮內死亡，使左側異構的宮內丟失率高。本文7例左側異構綜合征，3例出現完全性房室傳導阻滯，其中1例合并水腫，3例胎兒心臟結構未見明顯畸形，檢查時未出現心律失常，但出現下腔靜脈離斷，6例奇靜脈擴張，1例半奇靜脈擴張，內臟心臟異位，且病理解剖顯示多脾，考慮左側異構。因此，即使未合并心臟畸形，出現內臟心臟異位，多脾時，也應考慮可能存在左側異構綜合征。因此下腔靜脈中斷及心臟傳導阻滯是左側異構特征性的改變，有助于左側異構的產前診斷，產前超聲診斷胎兒左側異構具有很高的臨床價值。產前超聲發現胎兒心臟畸形及胸、腹腔臟器位置異常合并下腔靜脈中斷和/或心臟傳導阻滯，應提示左側異構可能。

產前超聲檢查觀察到胎兒心臟結構異常，應注意觀察有無其他畸形，除外染色體異常[16]。有報道稱內臟異位綜合征還可合并骨骼系統、脊柱裂、頜面部畸形、泌尿系統畸形等[1]。本組23例病例中，其中1例右側異構綜合征胎兒合并雙肺囊性腺瘤樣病變及水腫，7例左側異構綜合征胎兒中，1例合并空腸閉鎖，另1例合并唇裂，脊柱部分椎體融合，單臍動脈。因此在產前超聲檢查中，不論是心臟還是其他心外部位，如果發現一處畸形時，應對其他部位或器官進行詳細、有目的的檢查，以進一步確定是否有合并畸形的存在，尤其是發現心臟畸形時，除對心臟進行全面詳細的檢查外，尚需要對心外器官進行詳細檢查，內臟異位綜合征時，除出現復雜心臟畸形及內臟異位外，仍要注意檢查其他部位有無畸形可能，以防漏診。

綜上所述，內臟異位綜合征時病變復雜多變，超聲篩查發現胎兒內臟位置異常的線索，一是胃泡位置與心臟關系；二是下腔靜脈與腹主動脈位置關系變化；三是心臟位置及大血管排列異常。胎兒內臟位置異常合并心臟畸形率較高，其特殊組合可提示存在內臟異位的可能，預后主要取決于合并畸形的種類及程度。常合并多種心內外畸形，但仍有一定規律性。心內膜墊缺損、功能性單心室、內臟心臟異位為胎兒左、右側異構綜合征的產前超聲共同征象；右側異構綜合征多合并肺靜脈異位引流、右位主動脈弓、下腔靜脈與主動脈并行，無脾；而左側異構綜合征則以下腔靜脈離斷、房室傳導阻滯及多脾為主要合并聲像。因此掌握左、右側異構綜合征病變特征的異同對于產前超聲篩查和正確診斷復雜先心病具有指導意義，提高其產前檢出率，減少漏診誤診，不會僅限于部分畸形的診斷，而忽視了綜合征的存在，為產前咨詢及預后評估提供詳細信息。

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