前置胎盤患者剖宮產產后出血治療中應用宮腔水囊壓迫的效果分析*

黃英 陳平

近年來在高齡產婦數量不斷增多的背景下，前置胎盤發生率逐漸提高[1-2]，目前前置胎盤已成為對產婦、圍生兒生命安全有嚴重威脅的妊娠晚期并發癥[3]。剖宮產是對前置胎盤孕婦行適時分娩、急救處理的重要方式，然而因前置胎盤孕產婦在剖宮產手術中子宮收縮能力較差，部分可出現難以控制的產后出血，且前置胎盤患者剖宮產產后出血保守治療效果并不理想，極易引發失血性休克，最終患者需將子宮切除，這將會給產婦生理及心理造成重大創傷[4-5]。本院在對前置胎盤患者剖宮產產后出血治療時，采用宮腔水囊壓迫止血取得了顯著效果，現將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年4月-2014年9月收治的前置胎盤剖宮產產后出血患者74例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為兩組。對照組36例，年齡23~38歲，平均（28.7±3.4）歲；孕周為28~40周，平均（36.7±5.8）周；初產婦15例，經產婦21例；其中中央性前置胎盤13例，部分性前置胎盤8例，邊緣性前置胎盤15例。觀察組38例，年齡22~39歲，平均（28.9±3.8）歲；孕周為28~40周，平均（37.1±5.4）周；初產婦14例，經產婦24例；其中中央性前置胎盤13例，部分性前置胎盤7例，邊緣性前置胎盤18例。兩組患者年齡、孕周、前置胎盤類型等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者麻醉方法為連續硬膜外麻醉，剖宮產術式為子宮下段橫切口剖宮產術。對照組以傳統宮腔填塞紗條法進行止血處理，從子宮切口中將鹽水紗條置入宮腔，從宮底開始，按照從左至右的方向進行折疊填塞（不可留空隙），完成填塞后對患者是否有活動性出血進行觀察，確定無活動性出血后將子宮切口縫合。觀察組利用16號雙腔Foley導尿管，將1 mL氣體注入導尿管球囊中，當氣囊膨脹后仔細查看有無漏氣，確定性能良好后將囊內氣體抽出，將導尿管球囊自子宮切口處放入直至子宮底部，另一端自子宮下段送入到陰道外口處，根據宮腔大小將70~90 mL無菌生理鹽水注入，當膨脹球囊將宮腔充滿且在推注時發現存在壓力感后對子宮切口進行常規縫合，將集尿袋與雙腔導尿管的另一端連接，對宮腔出血量進行統計。出血量計算方法為：對照組以計血量墊進行計算，收集產婦護墊，利用稱重法對患者失血量進行計算，觀察組以集尿袋對產后出血量進行計算。

1.3 觀察指標 統計兩組患者止血時間（從采取措施到成功止血的時間）、術中出血量（在術中利用切口薄膜對切口周圍進行保護，盡可能減少羊水流出薄膜，將羊水吸凈后以吸引器對術中出血進行收集并展開測量，紗布浸透不滴血者以10 cm×10 cm計算為10 mL對失血量進行計算）、產后2 h出血量（從采取措施起2 h內出血量）、產后24 h出血量（從采取措施起24 h內出血量）及輸血量，記錄兩組患者術后切除子宮、切口感染及產后病發生情況。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 17.0分析數據，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組止血時間、出血量及輸血量比較 觀察組止血時間、術中出血量、產后2 h出血量、產后24 h出血量及輸血量均顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者止血時間、出血量及輸血量比較（x-±s）

2.2 兩組患者術后切口感染、切除子宮及產后病發生情況比較 兩組患者中各有1例雖接受抗休克、輸血處理，然而由于陰道出血速度快、量多，出現凝血功能障礙，故將子宮切除。兩組子宮切除、術后切口感染及產后病發生情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術后切口感染、切除子宮及產后病發生情況比較 例（%）

3 討論

前置胎盤屬于妊娠期常見嚴重并發癥，是造成妊娠晚期出血的重要原因之一，孕晚期出血的主要原因之一為前置胎盤，特別是在剖宮產、刮宮、人流等諸多因素影響下，前置胎盤發生率呈不斷升高的趨勢。妊娠中晚期前置胎盤可致使產婦發生陰道反復出血或造成一次性大出血，若處理方式不當可對產婦及胎兒生命造成威脅。前置胎盤患者終止妊娠常用方法為剖宮產，同時剖宮產也是對前置胎盤大出血患者加以搶救的重要措施，該方法可迅速終止妊娠并制止出血，能夠有效挽救產婦及胎兒生命[6]。然而由于前置胎盤患者胎盤附著位置為子宮下段，在剝離胎盤后患者子宮下段肌肉組織相對薄弱且收縮能力不良，無法使附著胎盤徹底剝離，同時也無法促使胎盤剝離面血竇及時收縮閉合，前置胎盤患者在剖宮產術中及術后均易發生出血，且出血通常難以控制[7-8]。前置胎盤患者剖宮產產后出血常用處理方法為對子宮進行適度按摩、給予宮縮劑促使子宮收縮、環狀縫合下段全層、局部縫合下段出血創面予以止血及宮腔紗條填塞壓迫治療等，而宮腔紗條填塞壓迫治療的療效仍存在一定爭議[9]。梁鳳宜[10]認為，前置胎盤剖宮產患者出血原因主要為患者子宮收縮能力欠缺、子宮下段松軟，若采用紗布填塞往往難以發揮迅速止血的效果。該方法需將鹽水紗布填塞到子宮腔下段，若紗布填塞過實、過多，有可能將子宮宮頸或下段撐破[11-12]。另外，在利用紗條對宮腔進行填塞時，部分患者兩側宮角坑存在空隙，且宮口已開的產婦采用這一方法進行止血處理時往往難以起到確切效果，常會因為填塞不緊密導致子宮出血真相被掩蓋，而當填塞過緊時則會對子宮本身收縮過程造成影響，可導致患者出血進一步加劇。文獻[13-14]指出，對于人工流產術、子宮內膜去除術、宮腔鏡電切術等術后有較多出血的患者，采用氣囊膨脹填塞治療有顯著效果。原理是向導尿管球囊中注入液體后，囊中壓力比子宮血管的壓力高，可促使球囊附近子宮血管逐漸閉鎖，從而發揮壓迫止血效果。而本次研究中觀察組所采用的宮腔水囊壓迫法即是利用了這一原理。在前置胎盤剖宮產產后出血患者治療中，通過向宮腔中的水囊注入適量無菌生理鹽水，促使水囊壓力變大并超過附近血管的壓力，對胎盤剝離面中血竇加以壓迫，促使與球囊接近的子宮血管逐漸緊縮、閉合，最終可順利實現止血目的。水囊可塑性強，在注入適量生理鹽水后其大小可與宮腔大小相適應，不會對子宮收縮造成過多影響，填塞治療所需時間較短。同時，通過水囊壓迫可對子宮各點給予均勻壓力，止血速度較快，且填塞后集尿袋可用于對患者出血量的觀察，不會造成內出血現象。水囊的放置為一次性放置，可有效縮短操作所用時間，從而減少患者發生感染的幾率，而在放水過程中如果患者出血量較大，則可向水囊中再次加入水實施加壓止血。另外，宮腔水囊壓迫止血取材容易且術中操作簡單，注水速度快，對操作技術要求相對較低，置入時間也更快，這對減少患者出血時間更為有利。

本次研究中，觀察組止血時間、術中出血量、產后2 h出血量、產后24 h出血量及輸血量均顯著低于對照組（P<0.05），從中可知宮腔水囊壓迫止血速度更快且效果更好，可有效減少患者產后出血量及輸血量，這和陳霞[15]的研究結果一致。兩組患者中各有1例行子宮切除術，兩組子宮切除率、術后切口感染及產后病發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明這兩種止血方法安全性無明顯差異，通過本次臨床實踐，筆者進一步認識到，在前置胎盤剖宮產術中出現大出血時，利用宮腔填塞紗條或水囊放置的方法進行止血均可取得一定止血效果，但在用宮腔填塞紗條方法進行處理時容易留下死腔，臨床操作難度較大，而且在反復操作下易導致下段肌層嚴重受損，最終可能可導致出血嚴重，故在臨床中應慎重使用宮腔填塞紗條方法。宮腔水囊壓迫止血法操作相對簡單，壓迫止血效果十分顯著，其具有以下幾方面優點：（1）在操作過程中所用水囊與9 cm×18 cm的2層紗布袋并在一起，其直徑為1.2 cm左右，以卵圓鉗鉗夾頂端可經松弛宮頸輕松置于宮底，在放到位之后進行注水即可，這一方法操作簡便且不會對子宮下段肌層造成損傷。（2）紗布本身并無張力，在水囊壓力下，二者共同作用對胎盤剝離面血竇加以壓迫，促使子宮血管逐漸緊縮閉合，最終實現止血效果。（3）紗布袋是一長方形，其長和寬分別為18 cm、9 cm，這與產婦產后子宮腔大小相適應，同時長方形兩角部可在兩側宮角填塞，使其膨脹，能夠有效避免宮角處有空隙殘留，可有效避免死腔殘留現象。（4）水囊外裹紗布是對紗布粗糙面加以充分利用，對胎盤剝離面上血小板聚集十分有利，可激活并促進凝血因子釋放過程，促使血栓快速形成，促使剝離面上血管造成堵塞，從而實現止血效果。（5）在陰道中用已浸泡過碘伏消毒液的紗布對導尿管尾端進行包裹，可借助于碘伏這一廣譜、高效的消毒液對細菌繁殖加以抑制，對感染有顯著的預防效果。通過多年臨床實踐，筆者有如下治療體會：在對前置胎盤剖宮產產婦行宮腔水囊壓迫止血時，應加強產婦管理，做好各項防范措施并加強篩查，對邊緣性前置胎盤患者，若其有經陰分娩的指征，則應對其陰道流血情況及產程加以密切觀察，在娩出胎兒后應盡早給予宮縮劑，不可用力拉扯臍帶。當胎盤部分剝離時應徒手將其剝離，在完全娩出胎兒后備好水囊，常規止血無效后盡早展開宮腔水囊壓迫止血，從而盡可能為產婦迅速止血，減少其出血量，在保證產婦生命安全的基礎上盡量減少醫療費用，減輕產婦經濟負擔，同時也可間接減低醫院的剖宮產率。

綜上所述，宮腔水囊壓迫法可促使前置胎盤患者剖宮產產后出血盡快止血，減少患者出血量及輸血量，值得在臨床中推廣。

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