腰硬聯合分娩鎮痛產婦認知在提高鎮痛效果中的應用*

林立榮 吳耀輝 陳達和

醫學疼痛指數中，產痛僅次于燒傷痛排第2位，產痛是大部分婦女一生中經歷最疼痛的事。隨著分娩鎮痛技術的提高，腰硬聯合阻滯鎮痛技術具有起效快、給藥量小，運動抑制輕微等特點得到醫學界的充分肯定。但目前任何一種方法都難以達到全產程完全無痛，以及產婦對分娩鎮痛認識不足等心理因素對鎮痛效果有重要的影響，本科以提高產婦對該項技術認知的方法以提高鎮痛效果取得了一定成果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨產時選擇80例接受宣教且自愿接受分娩鎮痛的產婦為研究對象；另選擇的80例未接受宣教要求分鎮痛的產婦作對照組。兩組均為有試產條件單胎頭位，ASA Ⅰ~Ⅲ級，無椎管內阻滯禁忌證；兩組對象的年齡、孕周、身高、體重等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 宣傳教育 在孕婦學校、產科門診由高年資麻醉科醫師對孕婦及家屬進行產痛機制和分娩鎮痛常識授課，宣傳教育，健康指導，分娩鎮痛知識制成小冊子，發放給產婦及家屬閱讀，內容通俗易懂，圖文并茂。提供?？崎T診咨詢及咨詢電話、發放調查問卷等方法。宣傳分娩鎮痛治療損傷小、清醒合作可參與產程；不抑制運動神經和宮縮，不抑制胎兒呼吸及循環；可減少產婦精神和體力消耗；能松弛產道，縮短產程等可靠性、安全性。以及在減少剖宮產提高自然分娩率中的作用，宣教自然分娩這一生理過程對母嬰的好處等。

1.2.2 鎮痛方法 臨產時有規律宮縮或宮口開至2 cm時，L3~4作穿刺點，蛛網膜下腔注入羅哌卡因2 mg+芬太尼20 μg，硬膜外置管后0.125%羅哌卡因+0.000 16%芬太尼注入首次劑量5 mL，接電子鎮痛泵，持續5 mL/h，PCA 5 mL，鎖定時間10 min，宮口開全停藥。

1.3 觀察指標 記錄第一產程、第二產程視覺模擬評分（VAS）及分娩方式。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件包進行統計學處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組產程VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），兩組分娩方式比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組產婦VAS評分及分娩方式的比較

3 討論

分娩鎮痛是現代文明產科的標志，產婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。目前分娩鎮痛在我國并不普及，并不是技術上的原因，而是認識上的誤區，多數產婦和家屬甚至部分醫務人員對分娩鎮痛認知不足。椎管內分娩鎮痛是一種安全有效的鎮痛方式，目前，在歐美國家已開展得非常普遍，分娩鎮痛率美國為85%，英國在90%以上，剖宮產率不足20%，這也從一個側面反映了分娩鎮痛的安全有效性。而在我國，分娩鎮痛率不足1%，剖宮產率在50%以上，并且還有攀升的趨勢。因分娩劇痛而采用剖宮產的產婦占據相當大的比例[1]。隨著降低剖宮產率、提高自然分娩率的呼聲增高，以及鎮痛機制研究的深入和分娩鎮痛新藥、新技術的應用，使分娩鎮痛方法逐步完善[2]，腰硬聯合阻滯技術是已廣泛應有于分娩鎮痛。理想的分娩鎮痛具備以下特征：安全，對母嬰影響小，易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；產婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足剖宮產和器械助產的需要[3]。分娩鎮痛是一種行之有效的醫療服務技術，有利于促進圍產醫學水平的提高，能滿足產婦鎮痛和醫療服務的需要，減少剖宮產率降低手術并發癥。

產程中第一產程和第二產程的產痛性質有所不同，與其痛源及神經傳遞途徑各異。第一產程產痛源于子宮體部的收縮和宮頸的擴張，神經沖動來自宮體及宮頸的內臟感覺神經纖維，潛伏期產痛通常是T11~12支配區域，活躍期產痛經T10~L1脊髓段傳入，引起腰骶部疼痛和下腹部疼痛，其疼痛性質述說不清，疼痛部位游離不定，屬于典型的“內臟痛”；第二產程的產痛由軟產道、外陰部、會陰部被擠壓、擴張、撕裂所致，由陰部神經傳遞到S2~4脊髓段，其疼痛性質為明確的刀割樣銳痛，部位集中在陰道、直腸、會陰部，屬于較典型的“軀體痛”，此階段因存在強烈的宮縮，“內臟痛”也強烈[4]。腰硬聯合阻滯分娩鎮痛是一種安全有效的鎮痛方式，單獨應用阿片類藥物若要達到完善的鎮痛效果，則需要較大的劑量，而這也升高了藥物不良反應（如惡心、嘔吐、瘙癢等）的發生率。因此，目前的椎管內分娩鎮痛常采用小劑量阿片類藥物與小劑量長效局部麻醉藥混合使用的方法，以產生協同鎮痛效果[5-6]，同時減少每一種藥物的用量。能保持清醒合作，低濃度羅哌卡因具有感覺-運動神經分離阻滯，椎管內注入低濃度芬太尼對新生兒無抑制呼吸作用，能使產婦保持活動參與分娩過程。

疼痛是一種主觀癥狀，通常帶有比較強的主觀性，每個人的體驗和表達不同，受情緒等心理因素影響。國際疼痛研究協會提出，同樣的損傷可引起不同的疼痛感受，認為可能與以下因素有關：（1）產生疼痛的不同病理情況；（2）心理活動；（3）與疼痛有關的情緒變化如抑郁、焦慮或充滿希望、樂觀；（4）文化背景的影響。疼痛是一種非常復雜的心理、生理狀態，分娩疼痛與產婦的精神狀態同樣有密切關系。即將生產的產婦由于缺乏相關知識、誤解和容易產生焦慮，可加重患者對疼痛的反應。因分娩是需要產婦主動參與的過程，不能影響意識和運動，用藥種類與用量受到嚴格限制，任何一種方法都難于達到完全無痛，腰硬聯合阻滯是目前效果最確切的方法，緩解分娩疼痛除全身和局部鎮痛外，還常選擇精神預防。我國現行的計劃生育政策，多數為初產婦，產程中的疼痛很大程度上與精神緊張度，恐懼和不了解分娩過程加劇了疼痛。絕大多數孕婦在臨產前都會思考即將面臨的產程疼痛。

分娩過程中疼痛引起的應激反應以及其他產婦疼痛呻吟聲等不良刺激，均會引起產婦交感神經的興奮，使產婦血中腎上腺素和兒茶酚胺大量增加，導致子宮血管收縮和宮縮抑制，使子宮肌層出現多處興奮點以及興奮不一致，造成宮縮不協調，進而導致宮口擴張緩慢、產程延長，產婦酸堿平衡失調、產后出血以及胎兒窘迫等母嬰并發癥出現[3-4]。另外，分娩過程中疼痛會使產婦精神緊張、焦慮、恐懼，產婦的氧和能量消耗增加，產婦容易出現疲勞，最終也會導致宮縮乏力、產后出血以及胎兒窘迫的發生率增高[5-6]。產婦在分娩前既存在不同程度的心理焦慮狀態，并且與妊娠期間的內分泌激素水平變化可能有關、生活方式改變以及對分娩過程及妊娠結局的擔憂、恐懼等負性的心理刺激，在分娩過程中的強烈疼痛刺激可能誘發或加重產婦原有的焦慮心理。

產前提高分娩鎮痛認知，從心理上加強了藥物鎮痛的效果。對分娩鎮痛認知能使麻醉科醫師及時把握實施時機。本次實驗以同樣的鎮痛方法，接受分娩鎮痛宣教有良好認知的產婦鎮痛效果更滿意。隨著生物-心理-社會醫學模式的形成，以疾病為中心的觀念轉為以人的健康為中心的全面醫護，對人的生理、心理和社會方面的需求進行全面照顧。消除恐懼心理能建立克服產痛的自信，也有利于分娩鎮痛技術的開展與普及，分娩過程中采取鎮痛措施能夠減輕產婦產后短期內的心理應激。研究結果證實，產婦的產后心理異常對于產婦自身的生理機能及新生兒哺育都具有明顯的影響，采取分娩鎮痛措施能夠有效地降低產婦的抑郁及焦慮心理的發生幾率[5]，對于維護孕產婦的身心健康具有積極的作用。

孕期分娩鎮痛宣教能使產婦與麻醉科醫師有面對面交流的機會，更多了解和接觸麻醉科醫師，促進對醫務人員的信賴，對改善醫患關系起重要作用。

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