數字化外科在游離腓骨瓣修復下頜骨缺損中的應用

鄧娜 何巍 付坤 高寧 李銳 李文鹿

河南安陽市安陽地區醫院口腔科 安陽 455000

下頜骨缺損的常見原因有腫瘤，外傷，炎癥，頜骨畸形等。下頜骨缺損可導致嚴重的外形與功能障礙，影響患者的生存質量。恢復頜骨的連續性，重建頜骨功能與外形是治療的首要任務，以腓骨肌皮瓣為代表的血管化骨組織瓣修復重建頜骨缺損已成為主要方法［1－4］。由于頜骨復雜的解剖結構、術中的可運動性及上下頜咬合關系的重新建立，術中切取游離腓骨需要分段成角塑性，面臨手術難度大，手術時間長，術后驗證植入骨塊位置精確度差，患者面部外形不滿意等一系列問題。我院采用數字化外科技術，通過術前對患者相關區域CT資料的收集，數字重建下頜骨三維立體圖形，模擬下頜骨病變切除，并利用鏡像技術進行腓骨的分段成角塑性。通過快速打印技術獲得頭模，進行重建鈦板預成型，大大縮短手術時間，術后面部外形對稱，咬合關系正常，臨床效果滿意。報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2012－09—2014－09間鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科收治的頜骨缺損患者21例。其中男性14例，女性7例;年齡16～65歲，平均35歲。成釉細胞瘤17例，骨化纖維瘤3例，外傷1例。其中1例男性成釉細胞瘤患者曾3次行病灶刮治術，2次行游離髂骨移植術。

1.3 術前準備 術前對患者上、下頜骨及雙側腓骨行曲面斷層片及64排CT掃描，獲取病灶部位的二維和三維圖像資料，確定病變組織范圍。本組45歲以上患者術前常規作下肢血管造影，年輕患者均未作血管造影，另行超聲多普勒血流儀探測小腿外側皮膚腓動脈穿支［1－2］。以DICOM格式將CT文件貯存于光盤中，輸入MIMICS 10.1中，進行上、下頜骨及腓骨三維重建。模擬截骨線對下頜骨進行虛擬病灶切除。由健側殘端下頜骨利用鏡像技術重建患側下頜骨。選取一側腓骨，在其外踝上方8 cm以上進行虛擬截骨和塑形，并植入下頜骨缺損區。將腓骨瓣修復后的下頜骨進行三維重建后，通過快速打印技術制作個體化下頜骨樹脂模型，將重建鈦板按照下頜骨樹脂模型進行彎制。

1.3 手術方法 手術分兩組同時進行。于健側上下頜骨植入頜間牽引釘以確定咬合關系［3］。采用口內口外聯合入路，按虛擬手術計劃切除病變骨組織及累及軟組織。將預制重建鈦板植入，固定于頜骨殘端。制備游離腓骨瓣，常規采用缺損同側小腿為供區。根據穿支的位置設計皮島。皮島中心為腓動脈穿支，長軸與腓骨后緣平行。按模塊外形將腓骨截斷塑形，為縮短腓骨瓣離體時間，塑形在斷蒂前完成。頜間固定后將成型的腓骨固定于受區，顯微鏡下行動、靜脈吻合。測試吻合血管血流通暢后，常規止血，放置負壓引流，縫合。全部病例均采用攜帶監測皮島的腓骨瓣，術后根據皮島顏色，質地判斷腓骨瓣成活情況。

2 結果

2.1 隨訪結果 全部手術均按計劃成功完成。術中患者的病變范圍與術前模擬一致，病灶切除后重建鈦板順利植入，固定下頜骨殘端，保證髁狀突正確位置。腓骨瓣按照預制的模塊進行準確地截骨和塑形，并由重建鈦板引導，順利就位和固定，完全重建下頜骨連續性，下頜骨體部外形曲線雙側基本一致，其形態與上頜骨相協調，整體外形與術前虛擬重建效果一致。雙側顳下頜關節區無疼痛不適，運動一致，張口度2～3橫指。術后CT顯示雙側髁突位置較術前無明顯變化。術后4個月復診，雙側顏面部對稱，瘢痕不明顯，下頜骨前伸及側向運動自如，殘存牙齒的咬合關系正常。患者術后無需支具協助運動，肢體疼痛不明顯，行走能力及步態基本恢復正常。3例患者術后1年行種植牙修復。

2.2 典型病例 男性患者，51歲，病理結果診斷為成釉細胞瘤。腫瘤波及雙側下頜骨，術前將數據輸入數據庫，模擬正常頜骨外形，制作頭顱仿真模型和下頜骨樹脂模型及重建鈦板預成型。術中沿術前模擬手術方案切除病灶，截取腓骨，將腓骨按照模型分段成角。術后2周復查面部外形得到較大改善，下頜骨連續，外形曲線雙側基本一致，整體外形與術前虛擬重建效果一致。圖1－10。

圖1

圖2

圖3

圖1－圖3 男性患者，51歲，術前攝CBCT及曲面斷層片，腫瘤波及雙側下頜骨

圖4

圖5

圖4－圖5 術前模擬正常頜骨外形，制作頭顱仿真模型和下頜骨樹脂模型及重建鈦板預成型

圖6

圖7

圖6－圖7 術中按照術前模擬切取腓骨長度16cm并塑形

圖8

圖9

圖8－圖9 患者術后2周復查，雙側面部對稱，開口度正常，外形恢復滿意

圖10 術后恢復效果

3 討論

數字化技術是口腔醫學臨床和研究的前沿和熱點。縱觀國內外口腔臨床醫學數字化技術的相關文獻和報道［3－4］，主要應用于以下幾個方面:以CT或MRI圖像數據為基礎通過三維重建，手術方案術前模擬、快速成型技術頭模及個性化修復體制作、術中導航，使頜面外科腫瘤切除和缺損同期重建、創傷修復及顏面整形的手術時間縮短，手術的成功率和精確度提高。

修復下頜骨缺損的方法較多［5－6］，有自體肋骨或髂骨等移植，同種異體骨移植，代用品植入以及人工生物材料植入。而最接近生理功能的為自體骨移植。腓骨瓣是目前下頜骨重建中應用最多的骨組織瓣。自1989年Hidalgo首次報道應用腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損以來，該技術被廣泛應用于重建不同類型下頜骨缺損［7］。腓骨全長34～38 cm，可切取長度20～26 cm。腓骨既有來自骨膜的節段性供血，又有來自滋養動脈的骨內供血，切取時只要保護好骨膜完整性，可作多處截骨而不會發生骨段的缺血壞死，抗感染和抗負荷能力強。這一特點使得腓骨肌皮瓣具有其他皮瓣無法比擬的優越性，可進行精確的塑形。

由于下頜骨具有特殊的形態和功能，對解剖結構的準確恢復及面部的對稱性要求較高。因腓骨無弧度，應用腓骨游離瓣再造下頜骨時，利用數字化外科通過鏡面技術，以矢狀面作為對稱平面，將健側組織結構及形態對稱到患側，明確患側解剖結構及其輪廓，從而恢復患側的結構及形態，達到精確塑形和復位的目的，實現面部對稱［8－9］。通過對本組21例患者的術后評估及回顧分析，結果表明采用數字化外科技術，通過重建下頜骨三維立體圖形，利用鏡像技術進行腓骨的分段成角塑性及快速打印技術進行重建鈦板預成型能夠達到很好的修復效果。而下頜髁突缺損修復一直是治療的難點和有爭議的問題［10－12］。本組1例患者男性，22歲，右側下頜骨成釉細胞瘤，行半側下頜骨切除，通過術前數字化精確測量，術中腓骨塑形修復包括髁突的下頜骨缺損，同時保留原有關節盤結構，術后復查下頜骨高度恢復滿意，面形對稱，開口度三橫指。并于術后1年行牙種植體植入修復牙列缺損。本組病例由于病例數有限，觀察時間有限，最長隨訪時間為22個月，患者遠期的面型、咬合關系和關節運動恢復情況還有待今后的隨訪觀察。

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