1例肺表面活性物質(zhì)功能障礙病例分析

趙綺

【摘要】目的：討論1例肺表面活性物質(zhì)功能障礙所引起的臨床癥狀和基因表達(dá)。方法：收集在2012年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院基因確診的1例肺表面活性物質(zhì)功能障礙患兒的臨床資料，結(jié)合其基因診斷，分析肺表明活性物質(zhì)功能障礙病例的臨床特點及基因型。結(jié)果：該患兒為足月新生兒，以出生后出現(xiàn)持續(xù)的呼吸困難、低氧血癥為主要表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，基因檢測出ABCA3上存在6種突變。結(jié)論：對于伴有肺泡表面活性物質(zhì)缺乏或常規(guī)化驗實驗檢查解釋不了的血氧不足的呼吸衰竭的足月新生兒，應(yīng)高度懷疑存在肺表面活性物質(zhì)功能障礙。

【關(guān)鍵詞】肺表面活性物質(zhì)缺乏；基因突變

【Abstract】Objective：To investigate the clinical phenotype， related gene mutation and their relations of one case Inborn Errors of Surfactant Metabolism. Method：Collecting the clinical data of one case of Inborn Errors of Surfactant Metabolism in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， in 2012， whom diagnosed by gene ， combined with its genetic diagnosis， analysis its Clinical characteristics and genotype. Results： The child was a full-term newborn， continuing breathing difficulties after birth and hypoxemia as the main performance， imagine showed diffuse lung disease， genetic testing prensenced six kinds of mutation on ABCA3 gene. Conclusions：For the lack of pulmonary surfactant or routine laboratory experiment can not examine explain hypoxemia respiratory failure in full-term newborns， we should be highly suspected pulmonary surfactant dysfunction.

【Key words】Inborn Errors of Surfactant Metabolism； gene mutation

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）03-0027-02

肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）主要成分為90%脂質(zhì)和10%蛋白質(zhì)類，其脂質(zhì)主要有卵磷脂（PC）和二棕櫚酰磷脂膽堿（PC），其功能主要是減少肺泡表面張力，蛋白質(zhì)主要包括SP-A、SP-B、SP-C、SP-D。編碼表面活性蛋白B（SP-B）和C（SP-C）以及磷脂轉(zhuǎn)膜蛋白基因ABCA3的突變與肺表面活性物質(zhì)功能障礙有關(guān)。肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和功能的遺傳紊亂可導(dǎo)致新生兒和較大兒童的嚴(yán)重肺源性疾病，其蛋白基因的常見突變也可能是其他常見肺疾病發(fā)展和改變過程中重要的危險因素。

臨床資料及基因診斷

男，21天12小時，廣西河池市人，患兒系其母第2胎第2產(chǎn)，為足月剖宮產(chǎn)出生，出生體重3700g。生后即出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，生后1分鐘Apgar評分9分（呼吸扣1分），給予吸氧處理后5分鐘、10分鐘后評分均為9分，當(dāng)時患兒反應(yīng)差，哭聲低弱，口周稍紫紺，無進(jìn)行性呼吸困難、氣促、發(fā)熱、咳嗽等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片提示兩上、中、下肺野滿布斑片狀密度不均呈增高陰影，右肺尤著。查心臟彩超示：1.三尖瓣輕微關(guān)閉不全2.卵圓孔未閉或房間隔小缺損，房水平向右分流3.輕度肺動脈高壓頭顱；B超：右側(cè)尾狀核頭部處異常強(qiáng)回聲性質(zhì)待查，考慮室管膜下出血。住院10天，予哌拉西林舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉聯(lián)合抗感染，呋塞米人血白蛋白、人免疫球蛋白等對癥治療，患兒仍反復(fù)低氧血癥，離氧不耐受。為進(jìn)一步治療于患兒11日齡轉(zhuǎn)入柳州市婦幼保健院治療。查血常規(guī)：白細(xì)胞：14.67×10*9/L，中性粒細(xì)胞：54.4%，淋巴細(xì)胞30.8%，血紅蛋白：116g/L，血小板：282×10*9/L。會診河池市婦幼頭顱CT提示：兩側(cè)大腦半球，額頂葉白質(zhì)密度稍低，可見第五腦室形成，余未見異常。肺部CT示：兩肺可見大片實變影，密度不均，可見支氣管充氣征，邊緣毛躁，相鄰局部胸膜增厚。行纖支鏡檢查肺泡灌洗液外觀呈白色牛奶樣。予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細(xì)胞等處理，后改為亞胺培南抗感染治療，癥狀反復(fù)無明顯改善。于21日齡轉(zhuǎn)入廣西壯族自治區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院治療，查腦脊液：有核細(xì)胞：8個/mm3，葡萄糖：2.32mmol/l，總蛋白0.76g/l，入院后予亞胺培南聯(lián)合大扶康抗感染、吸氧、輸液等對癥支持治療。治療效果不佳。患兒于入院次日早晨11：00呼吸困難明顯，監(jiān)測血氧降至60%，予CPAP呼吸支持處理后，呼吸困難稍緩解，為進(jìn)一步治療急診轉(zhuǎn)入我院入我科。入院時體格檢查：頸軟，胸廓桶狀。兩肺呼吸音粗。可聞及少許細(xì)濕啰音。四肢肌張力偏高，原始反射減弱。呼吸困難指數(shù)：4分。休克評分：2分。完善相關(guān)檢查：白細(xì)胞計數(shù)15.70*10～9/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.85*10～12/L，血紅蛋白92.00g/l，血小板計數(shù)347.00*10～9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.457。ESR、CRP正常。TORCH陰性。生化：肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶檢查未見明顯異常。免疫功能：總T細(xì)胞80.20%，CD4+T細(xì)胞59.00%，CD8+T細(xì)胞19.70%，NK細(xì)胞2.23%。免疫球蛋白G11.29g/L，免疫球蛋白A0.09g/L，免疫球蛋白M1.02g/L。血清鐵蛋白402.64ng/ml。細(xì)菌毒素、真菌葡聚糖檢查陰性。血、尿CMV-DNA<5.0×10～2拷貝。胸部CT平掃+支氣管三維重建：雙肺彌漫性病變，病灶以滲出性實變?yōu)橹?。心超：房間隔小缺損（卵圓孔未閉可能性大）。為患兒行支氣管鏡檢查。行支氣管肺段灌洗約50ml，回收約28ml，外觀為乳白色，有絮狀物。其肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查示：PAS染色陽性，阿辛藍(lán)及粘液卡紅染色吞噬細(xì)胞胞漿內(nèi)未見陽性物質(zhì)，細(xì)胞間可疑陽性。兩次痰培養(yǎng)結(jié)果：鮑曼不動桿菌，對頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦等藥物敏感，可培養(yǎng)出白色念珠菌。加用頭孢他啶抗感染治療7天及對癥支持處理?；純后w溫平穩(wěn)，無咳嗽，停氧觀察36h患兒無紫紺、氣促、喘息等癥狀，吃奶反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)。為協(xié)助患兒診斷，經(jīng)取得患兒家屬同意后，收集患兒外周血（ACD抗凝）1-2ml，提取外周血細(xì)胞總DNA，PCR擴(kuò)增ABCA3的DNA，瓊脂糖膠回收純化PCR產(chǎn)物直接進(jìn)行雙向測序。測序結(jié)果與NCBI BLAST上的的ABCA3基因序列進(jìn)行比對。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患兒ABCA3基因第10外顯子上的c.1059C>T突變（F353F）以及內(nèi)含子上的5種突變（c.447+24C>A、c.447+119A>G、874-377T>A、991-20C>T及1111+226A>G）。

討論

肺表面活性物質(zhì)功能障礙仍屬于罕見病，近年來在國內(nèi)逐漸引起重視。ABCA3基因是最常見的引起肺表面活性物質(zhì)代謝異常的基因。[1]但是目前對伴有ABCA3突變的肺疾病的病理學(xué)、流行病學(xué)及在肺組織中的具體作用的分子機(jī)制尚不清楚。

ABCA3是位于16號染色體上大的基因（16p13.3），包含30個編碼外顯子，編碼1704個氨基酸。ABCA3基因的突變可發(fā)生于整個基因片段，包括錯義、框架和剪接突變以及少部分插入和突變?nèi)笔В梢源_定的突變有150多種。[2]ABCA3基因異?？蓪?dǎo)致ABCA3蛋白的表達(dá)缺乏、減少或功能表達(dá)的異常，影響SP-B和SP-C的加工、轉(zhuǎn)運過程，進(jìn)而破壞肺泡表面活性物質(zhì)的動態(tài)平衡，導(dǎo)致新生兒急性呼吸窘迫綜合征，同時增加肺間質(zhì)性疾病的發(fā)生。在新生兒或者嬰兒期間發(fā)生呼吸困難或者呼吸窘迫綜合征的多因為肺表面活性物質(zhì)缺乏。

ABCA3基因突變突變并不局限于單一民族或種族。所有的患兒表現(xiàn)出的臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果與肺表面活性物質(zhì)缺乏一致。在本例患兒基因突變中。本例患兒Exon10上的1059C>T突變?nèi)缓缶幋a序列353位上的苯丙氨酸（Phe）未改變，為國外報道的同義突變[3]，不引起相應(yīng)蛋白的改變或功能缺陷，但同時檢測出了5種內(nèi)含子突變，可能其中有內(nèi)含子位于RNA剪切位點，影響RNA的剪切，引起ABCA3蛋白減少或功能缺失。有文獻(xiàn)報道電鏡顯示患兒肺部組織中出現(xiàn)的病理板層小體，與ABCA3基因作用的板層小體一致[4]。有研究表明，ABCA3選擇性轉(zhuǎn)運磷脂膽堿、鞘磷脂、膽固醇進(jìn)入板層體，并影響版層體形成過程中的脂質(zhì)合成以及板層樣結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。ABCA3的異常直接影響板層體的正常結(jié)構(gòu)勁兒影響磷脂轉(zhuǎn)運、及肺泡表面活性物質(zhì)的合成分泌，從而導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)的缺乏，進(jìn)而引起RDS。[5，6]部分ABCA3 基因突變是非致命性的[7]，是肺部疾病包括表面活性蛋白SP-B、SP-C 的修飾基因，可影響SP-B、SP-C 的合成，進(jìn)一步引起包括新生兒呼吸窘迫綜合征和隨后的疾病。

該患兒為足月新生兒，以出生后持續(xù)的呼吸困難、低氧血癥為主要表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，予RDS治療無明顯好轉(zhuǎn)。該患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性。ABCA3基因突變的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)與SP-B、SP-C突變重疊。在新生兒表現(xiàn)為致死性RDS，其影像學(xué)改變及臨床癥狀與SP-B缺陷相同。SP-B缺陷的典型表現(xiàn)為足月新生兒出生時出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫，臨床和影像學(xué)與早產(chǎn)兒嚴(yán)重的RDS 相一致。本例患兒生后即刻出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，缺氧反應(yīng)。肺部CT顯示大片密度不均實變影。予以RDS標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。

ABCA3基因突變在嬰兒或大年齡兒童和成年人表現(xiàn)與SP-C突變類似。ABCA3基因突變和SP-C缺陷同時存在時，病情更加嚴(yán)重。

治療上，ABCA3基因突變引起的肺疾病很少有有效手段。近年來有研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類藥物在治療各種類型慢性肺部疾病中起著有效作用[8、9]。除了抗菌，越來越多的證據(jù)表明這些分子通過抗炎作用對疾病起著有益影響。在本例病程中，患兒雖反復(fù)發(fā)生肺部感染且抗感染治療無效，但其最終好轉(zhuǎn)，可能與患兒兩次進(jìn)行肺灌洗有關(guān)。是否肺灌洗對新生兒肺表面活性物質(zhì)功能障礙起改善作用尚需進(jìn)一步研究觀察。

對于嬰幼兒期彌漫性肺病的患兒，應(yīng)高度懷疑肺表面活性物質(zhì)功能障礙，基因檢測也應(yīng)當(dāng)成為主要診斷手段之一。開展基因檢測不僅能夠確定診斷，預(yù)測疾病的自然病程，避免不必要的侵入性檢查和治療，選擇進(jìn)行肺移植。夫妻雙方在遺傳咨詢中進(jìn)行相關(guān)基因檢測，可有效降低新生兒發(fā)生肺呼吸窘迫綜合征。 但這方面在國內(nèi)處于認(rèn)識階段，今后需要大力開展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Somaschini M， Nogee LM，et al.Unexplained neonatal respiratory distress due to congenital surfactant deficiency J Pediatr. 2007 Jun；150（6）：649-53， 653.

[2]Young LR，Nogee LM，Barnett B， et al. Usual interstitial pneumonia in an adolescent with ABCA3 mutations. Chest，2008，134： 192-195.

[3]Shulenin S， Nogee LM， Annilo T， et al. ABCA3 gene mutations in newborns with fatal surfactant deficiency[J]N EngI J Med， 2004，350（13）： 1296-1303.

[4].Doan ML， Guillerman RP， Dishop MK， et al. Clinical，radiological and pathological features of ABCA3 mutations in children. Thorax， 2008， 63： 366-373.

[5]，Cheong N， Zhang H， Madesh M， et al. ABCA3 is critical for lamellarbody biogenesis in vivo [J]. J Biol Chem， 2007， 282 （33）： 23811-23817.

[6].Cheong N， Madesh M， Gonzales LW， et al. Functional and trafficking defects in ATP binding cassette A3 mutants associated with respiratory distress syndrome [J]. J Biol Chem， 2006， 281 （14）：9791-9800

[7] Fizgerald ML，Xavier R，Haley KJ，et al. ABCA3 inactivation in mice causes respiratory failure，loss of pulmonary surfactant，and depletion of lung phosphatidylglycerol[J]. J Lipid

Res，2007，48（3）：621-632.

[8]Li H， Zhou Y， Fan F， et al. Effect of azithromycin on patients with diffuse panbronchiolitis： retrospective study of 51 cases. Intern Med 2011；50：1663–9.

[9]Guillot L， Tabary O， Nathan N， et al. Macrolides： new therapeutic perspectives inlung diseases. Int J Biochem Cell Biol 2011；43：1241–6.