急性冠脈綜合征患者發生惡性室性心律失常預后影響

董 健 尹新杰

(武漢市十三醫院，湖北 武漢 430100)

急性冠脈綜合征患者發生惡性室性心律失常預后影響

董 健 尹新杰

(武漢市十三醫院，湖北 武漢 430100)

急性冠脈綜合征；室性心律失常；室性心動過速；心室顫動

急性冠脈綜合征(ACS)患者反復發作惡性室性心律失常，尤其是多形性室性心動過速和室顫是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因，在發病的最初幾小時內，心肌嚴重缺血壞死，心電極不穩定，以室顫最為危險，是心肌梗死患者猝死的重要原因。在急性心肌梗死幸存的人群中，50%以上死于致命的室性心律失常，有關研究指出非ST段抬高心肌梗死患者室性心律失常發生率(2%)低于ST段抬高心肌梗死患者(10%～15%)，如合并心功能不全，則病死率明顯升高〔1〕。本研究旨在了解ACS與惡性室性心律失常之間的關系及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年12月339例ACS患者：非ST段抬高型264例(包括不穩定型心絞痛和急性非Q波心肌梗死)；ST段抬高型75例；男223例，女116例，平均年齡(63.5±9.1)歲。納入標準：①缺血性胸痛發作合并一過性ST段抬高，持續性ST段壓低或T波倒置伴心肌酶學改變；②住院及12個月隨訪期內接受再灌注治療(包括溶栓治療和經皮冠狀動脈介入治療)；③活動性出血及缺血性腦卒中，腦出血病史。排除心臟瓣膜疾病、低血壓休克和嚴重肝腎功能不全。

1.2 方法 ①觀察指標:年齡、性別、體質指數、血壓、血糖水平，血脂水平；特殊指標：心率、收縮壓、killip分級。②觀察時間:隨訪期12個月，隨訪方式：病歷記錄，電話和門診隨訪，內容包括患者癥狀，12導聯心電圖及24 h動態心電圖。③觀察終點：ACS發病入院24 h內和超過24 h及隨訪12個月期間，惡性室性心律失常的發病率。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 入選病例情況 非ST段抬高型ACS危險分層高危194例，中危70例。9例心肌梗死，其中前壁(廣泛前壁)4例；下壁2例；前壁+下壁2例；無Q性心梗1例。34例在住院期間既發生了室速又發生了室顫。ST段抬高型組室速發生例數(23例)明顯低于非ST段抬高組(30例)(P<0.01 )，而室顫例數(7 vs 42例)有明顯差異(P<0.01 )。

2.2 臨床特點 就診時心電圖異常290例(85.5%)，其中ST段壓低占45.6%和T波倒置占17.8%。

2.3 臨床資料 非ST段抬高組多支病變發生率高于ST段抬高組(P<0.01)，單支病變較ST段抬高組低(P<0.01)，雙支病變兩組無差異； ST段抬高組中血栓的發生率明顯高于非ST段抬高組(P<0.05)，完全閉塞血管較非ST段抬高組明顯增高(P<0.05)。見表1。

2.4 患者群特點 男性發生惡性室性心律失常發病率明顯高于女性(P=0.001)；合并惡性室性心律失常的心力衰竭發生率有明顯差異(31% vs 16%，P<0.001)；見表2。惡性室性心律失常發生率與伴有血脂異常危險因素有聯系，與糖尿病病史及合并高血壓無實際聯系。

2.5 ACS患者住院期間用藥情況 ACS患者住院期間惡性心律失常組較無惡性心律失常組β受體阻滯劑的使用率要低(P<0.05)，而應用抗心律失常藥比例前者明顯高于后者(P<0.001)。見表3。

2.6 心臟不良事件發生時間分布比較 在12個月隨訪期間，患者多在入院24 h內發生惡性室性心律失常；最多見的心臟不良事件為嚴重心絞痛、心力衰竭、惡性室性心律失常，三者多集中發生在第一次住院期間；心肌梗死多發生在第一次住院期間，在入院24 h內心梗的發生率較高，而腦卒中的發生率較低，而死亡在住院期間及隨訪期間分布平均。隨訪期內發生的惡性室性心律失常類型比率：室性心動過速60%，心室顫動40%。見表4。

表1 兩組病變特征比較〔n(%)〕

表2 第一次住院期間24 h內發生惡性室性心律失常危險因素分析±s)

表3 ACS患者住院期間用藥情況

表4 心臟不良事件發生時間分布比較(n)

3 討 論

影響ACS的預后多與發生心律失常有關，幾乎所有的患者都會發生程度不等，類型不同的心律失常，尤以室性早搏，室性心動過速，心室顫動等常見〔2〕。然而不同類型的室性心律失常在什么時間發生，發生后對預后的影響在目前臨床缺乏循證醫學依據。

ACS患者在24 h內惡性室性心律失常的發生率較高，主要因為發病早期心肌急劇缺血，心肌電生理嚴重不穩定，是猝死的主要原因，心肌梗死患者48 h內室性早搏發生率約為90%，非持續室性心動過速發生率約為6%～40%，單形性室性心動過發生率約為0.3%～2.8%，伴心功能不全或室壁瘤則發生率更高〔3〕。ACS合并惡性室性心律失常患者平均住院時間較長，這與不穩定心絞痛患者居多有關，本組患者就診時間多延遲，導致心肌嚴重缺血，繼發交感神經興奮性增高，故惡性室性心律失常發生率高。當ACS患者合并了糖尿病、高血脂等危險因素，更容易發生惡性室性心律失常，相對于高血壓患者，室顫發生率要高于室速，這可能與心肌缺血程度有關聯。提示在臨床工作中，應及時對這些高危因素給予重視，在合并危險因素的ACS患者入院24 h內加強心電監護，早期開始加強β受體阻滯劑的應用〔4〕，BASIS試驗、歐洲心梗后胺碘酮(EMIAT)試驗及加拿大心梗后胺碘酮(CAMIAT)試驗均顯示胺碘酮可減少具有頻發、反復室性早搏的急性心肌梗死后存活者心室顫動或心律失常性死亡的事件〔5〕，但沒有一個單獨的臨床實驗證實可以降低總死亡率，而對于惡性心律失常所致的心臟性猝死，埋藏式自動心臟復律儀的預防及治療可以明顯降低死亡率〔6〕。

ST段抬高型ACS患者并發室速的比率較非ST段抬高型ACS患者高，這與85%的患者為右冠優勢型，而急性心肌梗死并發室速多發生在下、后壁，即右冠狀動脈的后降支或者后三叉之前的病變，同時ST段抬高型ACS患者是纖維蛋白為主的血栓完全閉塞罪犯血管所引起的急性發作，側支循環還未完全建立，缺乏側支循環的缺血預適應的保護，心肌損害嚴重而廣泛，對缺血較為敏感，故室速的發生率高，而非ST段抬高型ACS患者由于缺血預適應的保護，血管病變復雜且較嚴重，往往更容易發生室顫。室速在ST段抬高型和非ST段抬高型心梗患者中都與病死率增高有顯著關系。

患者在長期隨訪期間，猝死和惡性心律失常為主要死亡因素，發生死亡的患者多伴有嚴重的冠狀動脈狹窄和高齡等危險因子，本研究后期的隨訪中死亡病例略高于住院病例，證實了院內監測和搶救治療措施的有效性。通過及時有效的治療措施，密切觀察，及時處理，極大地減少了病死率。

因本組觀察在篩選病例方面有著一定的局限，病例數較少，病情程度輕重不一，導致治療措施的多樣化及不均一性，對最終結果有一定的影響，在臨床實踐中，能否連用和單獨使用抗心律失常藥物及提前給予抗心律失常藥物和同時加強再灌注治療，以減少惡性室性心律失常發生率和病死率，還缺乏更多的循證醫學證據。

1 陳韻岱，金澤寧，潘偉琦，等.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合癥患者惡性室性心律失常的發生率、高危因素及預后〔J〕.中華心律失常學雜志，2006；10(1)：57.

2 包明威，劉 捷，黃從新，等. 急性心肌梗死后左心室重構與室性心律失常的關系〔J〕.臨床內科雜志，2007;24(9)：611-3.

3 曹克將.心肌梗死后室性心律失常的發生機制及治療〔J〕.中國實用內科雜志，2006;26(19)：1492-3.

4 黃從新.室性心動過速的防治〔J〕.中華心律失常學雜志，2000;4(4)：245.

5 楊艷敏，朱 俊，宋有誠，等.靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應用〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001;15(5):298-300.

6 吳 鋼，江 洪.2008年ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節律異常指南解讀(一)〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008;22(4)：361-3.

〔2013-09-17修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

尹新杰(1975-)，男，主治醫師，主要從事內科急重癥診治研究。

董 健(1976-)，男，副主任醫師，主要從事心血管疾病及呼吸衰竭診治研究。

R541.4；R541.7

A

1005-9202(2015)12-3423-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.115