消化道腫瘤的診斷日新月異

唐文皓 唐健雄

消化道腫瘤的診斷日新月異

唐文皓 唐健雄

唐文皓 主任醫師

消化道腫瘤是最為常見的惡性腫瘤之一,起病隱匿,很多患者確診時已處于進展期,部分患者由于缺乏準確的臨床評估,失去了有效的治療機會,其5年生存率不理想。隨著消化道腫瘤新的診斷設備和技術不斷涌現,尤其是新型內鏡、影像學檢查和腫瘤標志物的應用,在高危人群的篩查、早期診斷和術前分期等方面都邁出了可喜的一步。

1 內鏡檢查

內鏡檢查可直觀顯示消化道病變,獲得病理診斷。然而禁忌證、并發癥較多,操作較復雜,僅能顯示黏膜及黏膜下病變,管腔狹窄者無法通過,檢查有一定痛苦。目前普通內鏡主要起篩查的作用,發現早期可疑病變,新型內鏡可進一步觀察,大大提高了早期腫瘤發現和確診的可能性。下面介紹幾種用于診斷早期消化道腫瘤的內鏡。

1.1 放大內鏡 具有分辨率高的特點,可以把黏膜放大幾十甚至上百倍,對于那些微小和淺表的早期腫瘤的診斷具有很高的價值。Fukui等[1]在放大內鏡下使用腎上腺素噴灑于可疑黏膜,觀察微血管的變化輔助鑒別腫瘤分化程度。Yagi等[2]噴灑醋酸觀察黏膜變白的程度以輔助鑒別診斷腫瘤。

1.2 色素內鏡 是在常規內鏡或放大內鏡下,通過黏膜染色,輔助目視診斷及活檢定位。對鑒別腫瘤與腫瘤相似病變、確定腫瘤病變范圍,特別是對診斷扁平和凹陷型惡性病變有幫助。目前胃和腸黏膜染色比較常用的有靛胭脂、甲酚紫和美藍。

1.3 窄帶內鏡 利用光的傳導和吸收特性,將傳統寬光譜的紅、綠、藍三色濾色鏡的光譜縮窄,形成窄光譜光源,照射至黏膜,得到相應的黏膜圖像。根據胃黏膜下血管網的形態可輔助判斷早期胃癌的分化程度,可分為:A型:纖細網狀(fine network);B型:“瓶塞鉆”樣(corkscrew);C型:未分類型(unclassified pattern)。66.1%分化良好的腺癌為A型;85.7%的未分化腺癌表現為B型[3]。窄帶內鏡的臨床使用正處于初步探索階段。

1.4 熒光內鏡 根據良、惡性病變對應的熒光光譜存在特異性,可進行鑒別診斷。文獻報道,抗CEA抗體和抗MUC1抗體用含有增敏劑的靛青綠衍生物標記后,與腫瘤細胞結合,在紅外線熒光內鏡下產生足夠強的熒光信號,可據此診斷微小腫瘤[4]。熒光內鏡具有極大潛能,隨著高特異性和高亮度的熒光劑的研究、使用,將為內鏡診斷帶入“分子內鏡時代”。

1.5 超聲內鏡 既可通過內鏡觀察黏膜表面形態,也可行超聲掃描,對病變浸潤深度精確判定,有助于術前評估。超聲內鏡有助于判定胃癌浸潤深度、胃周淋巴結轉移情況,對T1～T3和N1期病例的敏感性和特異性較好,但對于T4和N2期以上病例,CT明顯優于超聲內鏡。超聲內鏡是目前評價直腸病變浸潤深度最準確的方法,對腸旁淋巴結轉移情況也能做出較準確地判斷[5]。在超聲內鏡引導下細針穿刺活檢用于消化道腫瘤的診斷具有重要作用,診斷的敏感性、特異性和準確性分別為89%、88%和89%[7]。

1.6 共聚焦內鏡 是在內鏡末端加上一個極小的激光共聚焦顯微鏡,可使圖像放大1000倍,清晰顯示細胞以及亞細胞水平的顯微結構,并能對250 μm深度黏膜層進行觀察,對斷面影像進行重建顯示其三維結構。檢查時需局部使用吖啶橙或靜脈使用熒光素鈉等熒光染色,以提高分辨率。目前共聚焦內鏡在消化道疾病診斷中的應用還不是很廣泛。

2 影像學檢查

內鏡檢查及消化道造影只能顯示消化道腔內腫瘤的大小和形態,無法顯示腫瘤侵犯程度以及轉移情況,對術前分期不能提供足夠的信息。隨著電子計算機斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)、正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)等新技術在腫瘤的早期診斷、分期分級、療效評價等方面的開展,消化道腫瘤的影像診斷進入了一個嶄新的時代。

2.1 CT檢查 螺旋CT三維成像具有較高的空間分辨率,能清楚顯示整個胃腸道,明確腫瘤的部位、浸潤深度以及轉移情況等。患者無痛苦,尤其適合高齡體弱患者，有較好的敏感性、特異性、安全性和耐受性。臨床普遍沿用CT對胃癌的淋巴結轉移及肝、肺以及腹膜等轉移灶的診斷標準[8]。德國已于2002年10月開展CT結腸成像技術用于結腸癌的早期篩查。美國及新加坡等國均將其列入結直腸癌篩查指南。隨著CT仿真內鏡及多平面重建等重建技術的發展,能直觀、立體地觀察胃癌的形態、范圍。

2.2 MRI檢查 MRI胃腸道造影具有多角度、多方位及多參數成像方式和高軟組織分辨率及無輻射損傷等優勢。但含磁性植入物的患者無法檢查,且檢查時間較長,患者難以保持平穩呼吸,影響閱片效果等。

MRI在胃癌診斷和分期中的應用日趨增多。MRI胃癌T分期準確率可達76%～88%[9]。隨著腫瘤侵犯深度的增加,其靈敏度也不斷提高。但對胃癌N、M 分期的研究尚處于探索階段。MRI對直腸腫瘤術前分期、治療方案制定等能提供客觀依據。一項98例患者的研究中,MRI 的T分期與病理有較好的一致性(Kappa=0.67)[10]。直腸腔內超聲(ERUS)與MRI診斷直腸腫瘤T分期的準確性分別為69.0%～97.0%和63.0%～87.0%[11]。應用MRI觀察淋巴結,敏感性達85%,特異性達97%[12]。研究結果顯示,ERUS診斷早期直腸癌的準確性高于MRI,而MRI對晚期直腸癌診斷可能更具優勢。

2.3 PET-CT PET-CT將PET和CT融為一體,由PET提供病灶的功能與代謝等分子信息,CT提供病灶的精確定位,可獲得全身的斷層圖像,對胃腸道腫瘤的術前評估、復發的監測、再分期等較為理想,尤其對遠處轉移的評價有很高價值。PET-CT可以反映病灶局部的代謝狀況,對于淋巴結轉移,其診斷準確率高于傳統影像學手段[13]。但對胃、腸道腫瘤顯示尚存在盲區,尚不能取代其他常規檢查。

3 腫瘤標記物

腫瘤標記物是伴隨腫瘤發生而產生的分子,存在于腫瘤組織或宿主體液中,而在健康宿主中沒有或含量很少。與放射檢查、內鏡檢查相比,檢測費用和患者的不便都最少,在臨床診斷中具有十分重要的價值。消化道腫瘤的標記物主要包括癌胚抗原(CEA)、糖類抗原CA50、糖類抗原CA19-9、糖類抗原CA72-4等。

3.1 CEA 主要診斷腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等腫瘤。研究顯示CEA可以作為腫瘤轉移的標記物。還可用作判斷療效的指標,成功的治療會顯著地降低CEA的表達水平。2007年歐洲腫瘤標志物組織(EGTM)再次對腸癌患者臨床如何應用腫瘤標記物進行了規范:(1)確定診斷期,CEA可以與標準診斷因子一起參與診斷;(2)治療性切除后監控期,Ⅱ或Ⅲ期腸癌患者和可能復發的患者都應定期檢測CEA;(3)重癥監控治療期,應在開始治療前和治療中每隔2～3月檢測CEA[14]。

3.2 糖類抗原CA19-9 在21%～42%的胃癌患者、20%～40% 的結腸癌患者中有發現。研究發現,除了CEA,CA19-9是腸癌患者最重要的標記物[15]。腸癌患者的早期和轉移期都有明顯差異。研究者推薦腸癌患者術前調查期應聯合檢測CEA 和CA19-9。

3.3 糖類抗原CA50 早在2002年就有研究者指出良性疾病者CA50陽性率只有6.3%,腸癌患者達到52.8%,癌癥轉移者陽性率高達82.8%。但它是一個非特異性廣譜腫瘤標記物,肝癌、胃癌、結直腸癌、胰腺癌、膽囊癌中都有不同程度的表達。所以,CA50一般不作為診斷性標記物。

3.4 糖類抗原CA72-4 胃癌時,CA72-4有顯著升高。大量的研究表明,胃癌中CA72-4敏感度高于或等于CEA,結腸癌中CA72-4敏感度低于或等于CEA。因此,目前CA72-4通常作為消化道腫瘤的重要標記物[16]。有研究表明胃癌血清標記物中CA72-4是最敏感的。因此，胃癌患者應聯合應用CEA和CA72-4。

至今為止,臨床診斷沒有一種腫瘤標記物具備足夠的特異性和靈敏度。沒有一種腫瘤標記物是針對某一特定的腫瘤,同一種腫瘤也可以檢測到幾種腫瘤標記物。這就為腫瘤標記物的聯合應用提供了理論基礎。國內外學者建議聯合應用CEA、CA19-9和CA72-4進行消化道腫瘤篩查,這樣可以提高靈敏度,對腫瘤的早期診斷具有重要意義[17]。

消化道惡性腫瘤是普外科常見的腫瘤,隨著人口老齡化的進展,越來越多的中老年患者將受到消化道腫瘤的危害。如何研發和臨床使用新型內鏡、影像學檢查、腫瘤標記物等技術、設備,對年老體弱、常合并各種并發癥的老年患者進行早期診斷、術前評估和隨訪是我們醫學工作者面臨的重要課題。

[1] Fukui H, Shirakawa K, Nakamura T, et al. Magnifying pharmacoendoscopy: response of microvessels to epinephrine stimulation in differentiated early gastric cancers[J]. Gastrointest Endosc, 2006,64(1):40-44.

[2] Yagi K, Aruga Y, Nakamura A, et al. The study of dynamic chemical magnifying endoscopy in gastric neoplasia[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62(6):963-969.

[3] Nakayoshi T, Tajiri H, Matsuda K, et al. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology (including video) [J]. Endoscopy, 2004, 36(12):1080-1084.

[4] Ito S, Muguruma N, Kimura T, et al. Principle and clinical usefulness of the infrared fluorescence endoscopy[J]. J Med Invest, 2006,53(1/2):1-8.

[5] Yasuda K. Early gastric cancer: diagnosis, treatment techniques and outcomes[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006,18(8):839-845.

[6] 段紀俊, 陳萬青, 張思維. 中國惡性腫瘤死亡率的國際比較[J]. 中國社會醫學雜志,2009,(6):377-378.

[7] Vander Noot MR 3rd, Eloubeidi MA, Chen VK, et al. Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy[J]. Cancer, 2004,102(3):157-163.

[8] 崔慶周, 崔紅領, 陳鵬. 64排螺旋CT在胃腸道疾病中的應用研究[J]. 影像與介入, 2011, 18(5):77.

[9] 田兆榮,郭玉林, 朱凱, 等. 3.0T MRI在進展期胃癌術前T分期中的應用[J]. 中國醫學影像技術, 2013, 29(3):433-436.

[10]Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG, et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging[J]. Br J Surg, 2003, 90(3):355-364.

[11]Assenat E, Thézenas S, Samalin E, et al. The value of endoscopic rectal ultrasound in predicting the lateral clearance and outcome in patients with lower-third rectal adenocarcinoma[J]. Endoscopy, 2007, 39(4):309-313.

[12]Brown G, Richards CJ, Bourne MW, et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison[J]. Radiology, 2003, 227(2):371-377.

[13]Cohade C, Osman M, Leal J, et al. Direct comparison of (18)F-FDG PET and PET/CT in patients with colorectal carcinoma[J]. J Nucl Med, 2003, 44(11):1797-1803.

[14]Duffy MJ, van Dalen A, Haglund C, et al. Tumour markers in colorectal cancer: European Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines for clinical use[J]. Eur J Cancer, 2007, 43(9):1348-1360.

[15]Levy M, Visokai V, Lipska L, et al. Tumor markers in staging and prognosis of colorectal carcinoma[J]. Neoplasma, 2008,55(2):138-142.

[16]Park IJ, Choi GS, Lim KH, et al. Serum carcinoembryonic antigen monitoring after curative resection for colorectal cancer: clinical significance of the preoperative level[J]. Ann Surg Oncol, 2009, 16(11):3087-3093.

[17]Cordero OJ, De Chiara L, Lemos-Gonzlez Y, et al. How the measurements of a few serum markers can be combined to enhance their clinical values in the management of cancer[J]. Anticancer Res, 2008,28(4C):2333-2341.

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.002

2015-03-06)