持續太極運動對缺血性腦卒中患者康復療效前瞻性隨機、對照試驗

鄭偉城，張影紅，江雪琴，陳仁英，肖衛民

腦卒中具有發病率、復發率、致殘率和死亡率高等特點，是嚴重危害人類健康的疾病。根據統計中國每年發生腦卒中病人達200萬。發病率高達120／10萬。隨著腦卒中急性期治療和管理水平的進步，近些年來卒中的死亡率大大降低，現幸存卒中病人700萬，其中450萬患者不同程度喪失勞動力和生活不能自理，致殘率高達75%。腦卒中幸存者中絕大多數存在功能缺陷，往往需要他人的幫助才能完成日常生活活動，給患者參與正常的社會活動造成了極大的影響。隨著社會經濟的發展以及生活水平的提高，卒中幸存者以及其家屬已不再滿足于穩定病情和保障生命的基本要求，而是尋求患者能夠改善或恢復，以達到良好的社會參與能力。改善患者的功能恢復，這樣不僅能提高卒中后患者的生活質量，還大大減輕了社會和家庭的負擔，還有利于預防卒中的再復發。

現代康復醫學認為，早期、持續康復訓練，對避免患者將來出現異常的痙攣模式是相當重要的。中風的康復在國外主要有物理治療、職業治療和言語治療，都是患者在住院期間進行，出院后難以堅持。而一些日常生活中流行的保健運動在出院后的中風患者是可以進行持續鍛煉，在我國民間保健運動較常用“六通拳”、“八卦拳”、“太極拳”等，其中太極拳最為普及。盡管理論上太極運動對卒中患者的功能恢復有效，然而目前國內、外對在缺血性腦卒中患者進行太極運動鍛煉對促進其功能恢復、減少致殘率的可行性及有效性仍缺乏足夠證據。本課題擬通過前瞻性隨機、對照臨床試驗對其可行性及有效性進行初步探討及驗證。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年4月—2012年4月在本院神經內科住院的缺血性腦卒中患者。納入標準：1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦血管診斷標準，確診為缺血性卒中患者；首次發病或多次發病，但本次入院前改良Rankin評分（mRS＜2分）；患者同意進入該臨床試驗并簽署知情同意書。排除標準：合并顱內出血；出現中風并發癥如深靜脈血栓形成、肺炎、嚴重循環系統、消化系統、呼吸系統及血液疾病；嚴重失語（NIHSS中語言及構音障礙評分＞2分）、認知功能障礙（MMSE＜27分）。

1.2 研究方法 隨機將患者分成太極組（試驗組）及常規康復訓練組（對照組），均簽署知情同意書。兩組在發病后由臨床醫生按缺血性腦卒中常規卒中二級預防治療，康復訓練方面，則由物理治療師評估，符合納入標準的進行康復訓練。試驗組患者在發病后2d至2周進行“太極十式”鍛煉；2周至3個月進行“進階篇”鍛煉。3個月后行“不再中風二十四式”練習，每天2次，每次30min。對照組進行卒中常規康復訓練。如果患者不能完成干預計劃，該病例不列入統計分析及對照組，作為脫失病例。

1.3 評價方法 入院時采集基線資料（性別、年齡、吸煙、既住高血壓、卒中及糖尿病史、mRS）；分別在干預前、發病后3個月、12個月進行日常生活能力評定（ADL）、漢密爾頓焦慮量表（HADA）、漢密爾頓抑郁量表（HADD）、美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）；以電話隨訪的方式隨訪1年。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料組間比較用獨立樣本t檢驗。等級資料、計數資料用非參數秩和檢驗。顯著性水平α＝0.05。

2 結 果

共有112例患者符合納入標準，106例完成隨訪，其中試驗組51例（48%），對照組55例（52%），兩組患者性別、年齡、吸煙、既住卒中、高血壓病、糖尿病、mRS等基線資料以及各評估參數在干預前均無統計學意義（見表1）。4例因聯系方式改變而失訪，2例無法完成干預計劃而作為脫失病例。

兩組患者在ADL、HADA兩項評估組間比較有統計學意義（P＜0.05），對于NIHSS評估，雖然在3個月比較無統計學意義，在12個月試驗組與對照組比較差異有統計學意義。HADD，3個月、12個月的評估中均無統計學意義（見表2）。

表1 兩組患者基線資料對比（x±s）

表2 患者評估指標比較（x±s） 分

3 討 論

太極拳起源于中國公元前（4～5）世紀，在17世紀初開始進入快速發展時期，并在悠久的發展過程中分化出多種流派，其中多種簡化流派以其輕柔溫和、均勻連貫、自然流暢、圓滑協調、剛柔并濟、快慢相間的特點而受到大眾的喜愛。現代康復醫學研究表明，太極拳運動符合現代康復原理［1］。太極拳是由練身、練意、練氣三者結合而成，是一種有意注意下的“周身一家”“勁走螺旋”的整體立體化運動。螺旋或對角線運動可以增加對運動神經元的刺激，提高其興奮性；太極拳強調意念運用的重要性，這與現代康復強調“有意注意”不謀而合；太極拳十分重視眼法的運用，這有助于偏癱患者有意注意的形成以及視空間能力的提高；在康復訓練時配合太極拳呼吸訓練法很重要，呼吸應深、長、勻、緩，并與動作協調配合；太極拳特別注重腰的訓練，要求腰為主宰，以身帶臂。現代康復也十分強調腰和軀干的訓練，強調“由近而遠”的訓練原則。太極拳的運動方式是比較合理的康復運動方式，對平衡與運動控制、肌肉系統、攜氧能力儲備、視覺系統、本體感覺系統、前庭系統、良好心理狀態等等均有不同程度的促進作用，被作為2013年的健康推廣重點項目之一。

針對卒中患者而言，太極拳運動的實效性在近年來引起了廣泛關注。2004年Hart等以社區為基礎對18例卒中后患者進行為期12周的太極拳運動訓練。試驗結果顯示，與進行常規康復訓練的對照組相比，太極拳組患者無論在平衡能力或者整體功能恢復上均優于常規康復訓練組［2］。太極拳運動中膝關節常以微屈半蹲活動為主，與屈30°～40°的膝關節功能位吻合。這種左右膝持續輪換“半蹲”的動作姿勢意味著膝關節周圍肌肉得到鍛煉，從而增進膝關節穩定性，改善膝關節的本體感覺［3］。McGibbon等［4］研究發現，練習太極拳是通過調節下肢的神經肌肉運動模式，達到改善步態、協調臀肌運動來最大限度改善平衡功能。2012年Ding［5］文獻回顧發現，太極拳可能有利于卒中患者的平衡功能；提高生活質量及改善精神狀態。與下肢的平衡功能同樣重要的是上肢的精細活動能力。Rabadi［6］回顧了2009年太極拳相關文獻后指出，太極拳有利于卒中患者上肢功能恢復，改善平衡功能及承重，是基于社區條件的卒中患者較好的功能康復手段。

本研究中試驗組患者ADL比對照組患者明顯增高，而試驗組NIHSS在3個月時尚未顯示出其優勢，在12個月時則顯示出了明顯優勢，提示堅持太極拳訓練的時間越長，獲益越大。

太極拳除了有利于運動功能的康復外，對于卒中后患者的心理狀態也有不同程度的正向作用［7］。早在2003年Tsai等［8］發現練習太極拳可以有效降低中等程度血壓、改善血脂及減少焦慮情緒，具有較好的經濟效益。Wang等［9］通過單盲、隨機臨床試驗證實了太極拳對于老年腦血管病變患者是一種有效的非藥物干預手段，它不僅參與維持認知功能及促進康復，在改善睡眠質量及抑郁癥狀方面的獲益超過了功能恢復。王林等［10］對69例腦梗死合并卒中后抑郁患者進行臨床試驗，證實了太極拳對腦梗死卒中后抑郁狀態患者抑郁評分較治療前均明顯改善，與藥物治療效果存在顯著差異，生活質量有較好改善，療效確切，是一種行之有效的康復療法。本研究中，試驗組與對照組相比，其HADD量表評分并未顯示出優勢，需要更大樣本臨床試驗研究的驗證。

太極拳作為祖國醫學獨具的一種傳統精神－肉體鍛煉方式，它的實效性符合了現代康復理論及實踐的要求。本研究結果初步表明，對于缺血性腦卒中患者而言，太極運動可作為以社區為基礎的一種行之有效的康復手段，有利于促進平衡功能、肢體功能以及心理狀態的恢復，提高生活質量，提高卒中后患者的社會參與能力，具有一定的經濟效益及良好的社會效益。由于客觀原因，本研究存在樣本量偏小、隨訪時間過短等缺陷，仍需進行大樣本、長期隨訪的臨床研究。

［1］ 于敏華，王衛東.太極拳訓練與偏癱康復［J］.中國康復理療與實踐，2002：8（7）：447－448.

［2］ Hart J，Kanner H，Gilboa－Mayo R，etal，Tai chi chuan practice in community－dwelling persons after stroke［J］.Int J Rehabil Res 2004，27（4）：303－304.

［3］ 劉靜，王雪強，呂志，等.太極拳運動對中老年人膝關節本體感覺的影響［J］.中國康復醫學雜志，2012，27（10）：962－965.

［4］ McGibbon CA，Krebs DE，Parker SW，etal.Tai chi and vestibular rehabilitation improve vestibulopathic gait via different neuro－muscular mechanisms：Preliminary report［J］.BMC Neurol，2005，5（1）：3.

［5］ Ding M.Tai Chi for stroke rehabilitation：A focused review［J］.Am J Phys Med Rehabil，2012，91（12）：1091－1096.

［6］ Rabadi MH.Review of the randomized clinical stroke rehabilitation trials in 2009［J］.Med Sci Monit，2011，17（2）：RA25－43.

［7］ Jimenez PJ，Melendez A，Albers U.Psychological effects of Tai Chi Chuan［J］.Arch Gerontol Geriatr，2012，55（2）：460－467.

［8］ Tsai JC，Wang WH，Chan P，etal.The beneficial effects of Tai Chi Chuan on blood pressure and lipid profile and anxiety status in a randomized controlled trial［J］.J Altern Complement Med，2003，9（5）：747－754.

［9］ Wang W，Sawada M，Noriyama Y，etal，Tai Chi exercise versus rehabilitation for the elderly with cerebral vascular disorder：a single－blinded randomized controlled trial［J］.Psychogeriatrics，2010，10（3）：160－166.

［10］ 王林，周清安，徐建銀.太極拳對腦梗死后抑郁狀態康復作用的觀察［J］.中國社區醫師，2012，14（18）：222.