醫護一體化模式降低脊柱患者深靜脈血栓發生率效果研究

陳黎，張志鵬

（玉溪市人民醫院，云南玉溪653100）

醫護一體化模式降低脊柱患者深靜脈血栓發生率效果研究

陳黎，張志鵬

（玉溪市人民醫院，云南玉溪653100）

目的：探討醫護一體化模式降低脊柱手術患者術后深靜脈血栓（DVT）發生率的效果。方法：成立醫護一體化管理小組，制定其管理流程，分析脊柱手術所致深靜脈血栓發生原因并找出對策，醫護人員共同培訓學習，明確職責，共同協助、監督、反饋、持續改進。對比分析實施醫護一體化模式前后脊柱手術患者術后DVT發生率。結果：實施前脊柱手術患者術后DVT發生率為7.19%，經兩輪持續質量改進，DVT發生率降低至0，實施前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：醫護一體化模式可降低脊柱手術患者DVT發生率，提高醫療護理質量。

脊柱手術；醫護一體化；深靜脈血栓；模式

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembo lism，VTE）是骨科大手術后常見并發癥和致死的主要原因之一?！吨袊强拼笫中g靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病〔1-4〕。它包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）〔2-4〕。有文獻〔5〕報道，骨科術后深靜脈血栓的發生率約為10%～63%。隨著脊柱數量、手術難度、手術時間逐步增加，脊柱手術后靜脈血栓栓塞癥發生率明顯增高，已成為脊柱外科熱點問題。有文獻報道不同脊柱外科術后DVT發生率介于0.9%～15.5%〔6-8〕，其中創傷較小的脊柱退變手術與脊柱腫瘤切除重建或脊柱融合術、脊柱矯形術相比，DVT發生率相對較低〔9-10〕，但脊髓損傷后DVT發生率可高達100%〔11-12〕。因此，脊柱手術后對患者進行規范、系統的評估觀察，采取有效的干預措施對預防DVT至關重要。為提高醫護人員對脊柱術后患者深靜脈血栓預防水平，規范預防方法，降低脊柱手術后深靜脈血栓發生率，從2013年7月至今，玉溪市人民醫院骨外科實行醫護一體化模式，取得較好成果，現報道如下。

1 成立專項管理小組，明確職責

由科主任任組長；病區護士長、副主任任副組長；1名科室秘書、2名醫療組長、3名護理組長為主要成員。形成醫護一體化管理模式三級體系。

科主任、副主任、護士長主要負責制定該小組的工作目標、工作計劃，對降低脊柱手術后深靜脈血栓發生率進行專項管理監督；科室秘書主要負責監督項目的實施和實施過程中所有資料的收集、整理和分析工作，并及時向管理小組成員匯報其監測分析結果，起橋梁作用；醫療組長和護理組長負責項目實施的日常工作，監督反饋項目的執行情況和實施效果，及時向組內各成員反饋分析資料，并對個案進行點評、總結分析，以提高醫護人員對脊柱術后深靜脈血栓的預防水平及規范預防方法；病區各主管醫生、責任護士負責項目的實施與執行，包括落實健康宣教、血栓風險因素評估和篩查、病情記錄、用藥情況、康復鍛煉與指導、質控指標的登記等。

2 分析現狀，查找原因

2.1 制定診斷標準結合我院和科室實際情況制定脊柱術后下肢DVT診斷標準（參考《美國胸科醫師協會（American college of chest physicians，ACCP）第8版抗栓指南》《美國骨科醫師協會（American academy of orthopedic surgeons，AAOS）癥狀性肺栓塞預防指南》和《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》等〔13〕）。診斷DVT標準〔14-15〕：必須具備下列述說臨床表現并經超聲檢查確診。①必須具備以下臨床表現：患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、周徑增粗、皮膚色澤改變或色素沉著，行走后腫脹加重，患肢易疲勞。實驗室檢查：纖維蛋白復合物、D-二聚體〔15-18〕、凝血酶四項檢測等。超聲表現：下肢靜脈管腔不能壓閉，超聲顯示血栓段靜脈內僅探及少量血流信號或根本無血流信號，血管腔內無回聲或低回聲，脈沖多普勒頻譜或血流不能隨呼吸而變化。

2.2 分析現狀小組成員按照制定的DVT診斷標準收集科室2013年1月到6月已行脊柱手術患者的數據資料。行脊柱手術患者共139例，但按照診斷標準分析，其中有10例脊柱病人在圍手術期發生DVT，發生率7.19%。數據資料顯示，發生DVT的脊柱患者較未發生DVT的患者平均住院天數增加9.55 d，住院費用平均增加6 320元。

2.3 分析原因與國際脊柱手術平均水平相比，我科DVT發生率相對較高。因此，管理小組成員根據中華醫學會骨科分會DVT預防指南要求，把下列3個內容列為監測核心指標：①是否術后24 h內使用抗血栓藥物；②是否配合使用充氣壓力泵；③持續使用抗血栓藥物的時間〔19〕。管理小組對2013年1月到6月脊柱手術后DVT發生的系列數據資料進行統計分析，結果顯示61.15%的患者在術后24 h內使用了抗血栓藥物；58.30%的患者配合使用充氣壓力泵進行治療；平均持續使用抗血栓藥物天數5.3 d。

小組成員定期組織召開會議，運用管理工具：如根本原因分析法、追蹤分析法、頭腦風暴法、PDCA循環、魚骨圖等，從制度、流程、醫護人員、患者及方法等方面對3個核心監測指標進行原因追蹤分析，最終匯總主要原因：①醫護人員對脊柱手術后DVT預防指南了解不夠、重視不夠；②科室沒有脊柱手術患者預防DVT的評估制度、評估表單、規范流程；③科室對脊柱手術患者DVT的預防監測手段欠缺；④醫護人員缺乏系統的預防DVT相關知識的培訓；⑤醫護之間溝通不夠，對預防DVT采取的措施責任劃分不明確；⑥醫護人員對患方相應預防DVT相關健康宣教欠缺，導致患方對DVT的預防相關知識不了解。管理小組還對要因的部分真因進行驗證：①沒有對醫護人員進行過系統的指南培訓記錄資料；②對全體醫護人員進行相應指南的考核，合格率56.24%；③檢查科室現有的制度與流程，沒有相應的針對DVT的規范預防管理制度、評估表單及標準流程；④查詢護理質控記錄，沒有相應的數據質控資料；⑤醫護人員對DVT的預防健康宣教內容欠缺；⑥訪談科室醫護人員30人，在預防DVT工作中，認可醫護人員協同合作的只有13.6%。

3 制定改進措施

3.1 全體動員、強化預防DVT的意識醫護共同參與，通過管理小組會、科室會、晨會、業務學習會，反復多次強調脊柱術后預防DVT發生的重要性和必要性。在小組會上，強調小組成員必須根據科室實際情況制定符合科室實際工作流程的實施方案、明確職責；在科室會議和業務學習會上，反復強調預防DVT的意義，讓全體醫護人員高度重視，積極參與配合；在晨會上，重點針對現存問題、困難和疑點進行分析討論，并提出有效改進措施。

3.2 醫護共同培訓由管理小組成員提供培訓資料，并承擔授課和考核任務。管理小組通過科室會、晨會、業務學習會、教學查房等形式召集全體醫護人員共同培訓。培訓方法：專題講座15學時，操作示范5學時。培訓內容包括：①《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南及安全目標》；②DVT的診斷與治療、預防措施和現狀分析、常用抗栓藥物的使用方法及注意事項、預防管理措施、各評估表單的臨床應用；③規范的溝通方式與流程、模擬示范教學、情景培訓考核；④DVT病例分析。培訓的所有內容以電子形式存檔，供查詢再學習。醫療組長與護理組長共同對新入科室的輪轉醫生和護士、進修醫師和實習同學進行科室常規DVT預防工作的介紹和培訓。

3.3 醫護共同制定規范流程患者入院時，由責任護士對患者進行系統DVT篩查和評估，計劃行脊柱手術的患者列為DVT預防的重點高危人群。主管醫師與患方簽署骨科深靜脈血栓預防病情告知書，從而對患者實施規范的DVT預防，即術前、術中、術后24 h內抗血栓藥物的使用治療，術后充氣壓力泵聯合治療，出院后1周、2周、1月隨訪。每個環節和步驟均醫護共同參與管理，科室秘書通過整理護理質控登記資料，監測整個工作運作情況并及時反饋管理小組。

3.4 醫護共同制定圖文式健康教育手冊責任護士向科室部分住院患者發放健康教育知識需求調查表，了解患者對健康教育知識內容的需求；醫護人員充分利用指南和文獻資料，結合省外先進醫院對深靜脈血栓健康教育工作的開展經驗，制定我科預防深靜脈血栓健康教育手冊。其手冊圖片與文字相結合，簡明扼要、針對性強。醫護人員通過自學方式掌握手冊宣教內容，再由責任護士向深靜脈血栓預防高危人群發放宣教手冊，同時責任護士根據手冊內容逐一向患者和家屬進行宣教和示范，并記錄評估患者對健康教育知識的掌握程度。主管醫師通過查閱責任護士的記錄，系統判斷該患者是否還需要在某些方面再進行強化、指導和宣教。

3.5 加強醫護間協作每天認真執行醫護晨交班和責任護士跟隨主管醫師查房制度，共同對患者進行系統的評估、診斷、計劃、實施和評價〔19〕。因科室醫師大部分時間均在手術室行手術，加之門診和教學工作，醫生與患者接觸時間較少，為此科室自制了深靜脈血栓預防病情告知書、血栓危險因素篩查評估表、深靜脈血栓預防健康教育實施記錄評價單及專科護理記錄單，醫生通過查閱各表單，掌握患者整個治療的過程與進展。

3.6 不斷持續改進質量通過運行一年后，專項管理小組成員組織科室全體醫護人員對第一階段的改進措施和結果進行認真分析和總結，并再次運用PDCA循環法完善下一步改進措施。

3.6.1更新知識，完善指南醫護一體化管理小組討論后派科室骨干到省外醫院學習深靜脈血栓預防的新理念、新觀點、新舉措，并再次查閱大量文獻資料。2014年7月，管理小組根據2012年2月出臺修訂的ACCP新指南，將科室預防深靜脈血栓抗凝藥物6～10 d的療程更改為至少10～14 d，并力爭延續至出院后療程35 d。

3.6.2運用循證醫學知識，完善護理質控分析醫護一體化管理小組成員，運用循證醫學的相關知識，對每一位患者進行質控分析，并將分析結果在每月科室會上進行反饋。

3.6.3聯合康復科，開展工作工作中，若遇患者的康復鍛煉和指導效果不佳，科室將及時請康復科治療師會診，一同與科室醫護人共同制定該患者的康復措施，必要時由康復治療師到科室親自對患者進行康復鍛煉和指導。

4 實施效果

收集我科2013年1月至2014年11月行脊柱手術患者481例，從2013年7月為科室干預起始時間。其中實施醫護一體化模式前（2013年1月到6月）行脊柱手術患者139例，實施第一階段（2013年7月至2014年6月）行脊柱手術患者250例，實施第二階段（2014年7月到11月）行脊柱手術患者92例。采用SPSS18.0軟件對3組數據進行統計分析，計數資料采用百分率表示，統計方法為R×C表的χ2檢驗，檢驗水準a=0.05。見表1。

進一步采用χ2分割法進行組間兩兩比較，檢驗水準a'=0.012 5。見表2。

表1 醫護一體化模式實施前后深靜脈血栓發生率及相關監測指標比較

表2 醫護一體化模式實施前后深靜脈血栓發生率兩兩比較

結果顯示：實施前與實施第一階段、實施前與實施第二階段深靜脈血栓發生率差異均有統計學意義，P＜0.05；實施第一階段與實施第二階段兩組間深靜脈血栓發生率差異無統計學意義，P＞0.05。

5 討論

本研究充分顯示，實行醫護一體化模式后有效地降低了脊柱手術患者DVT的發生率。醫護相互配合協助，共同培訓學習，強化醫護人員預防深靜脈血栓意識，共同制定規范的預防措施、流程、評估體系及管理制度，醫生、護士、康復師等各部門人員重視DVT的預防，在各環節上認真按照規定執行，對降低脊柱手術患者DVT的發生率至關重要。醫護一體化模式與科主任的重視和醫護人員的相互配合密不可分，其模式重在人人參與、相互協助配合。如康復師的參與、患者和家屬的配合、深靜脈血栓護理質控單的監測分析、管理小組的動態持續監管和質量改進，保障了醫護一體化模式的有效運行。該研究以點帶面，改進成果在全院推廣，我科自制的“血栓危險因素評估單、預防深靜脈血栓病情告知書、預防深靜脈血栓健康教育實施記錄評價單”已經導入醫院電子病歷模板系統，并在醫院各臨床科室的所有新入院患者中運用。通過對新入院患者進行DVT風險初篩和評估，從而制定規范、有效的DVT預防方案。

〔1〕Mosby.Mosby'sDictionary of Medicine，Nursing& Health Professions〔M〕.7th Edition.Amsterdam：Elsevier Medicine，2006：115-1949.

〔2〕邱貴興.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南〔J〕.中華關節外科雜志，2009，3（3）：380-383.

〔3〕中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南〔J〕.中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

〔4〕邱旭升，謝曉肖，陳一心.骨科靜脈血栓栓塞癥的預防〔J〕.醫學綜述，2013，19（23）：4290-4293.

〔5〕劉婧.護理干預對預防脊柱外傷患者術后深靜脈血栓的效果觀察〔J〕.當代護士，2013（7）：38-39.

〔6〕Gerlach R，Raabe A，Beck J，et al.Postoperative nadropa?rin administration for prophylaxis of thromboembolic events is not associated with an increased risk of hemorrhage after spinal surgery〔J〕.Eur Spine J，2004，13（1）：9-13.

〔7〕Lee H M，Suk K S，Moon S H，et al.Deep vein thrombosis after major spinal surgery：incidence in an East Asian pop?ulation〔J〕.Spine，2000，25（14）：1827-1830.

〔8〕Smith M D，Bressler E L，Lonstein J E，et al.Deep venous thrumbosis and pulmonary embolism after major reconstruc?tive operations on the spine.A prospective analysis of three hundred and seventeen patients〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1994，76（7）：980-985.

〔9〕Dearbom J T，Hu S S，Tribus C B，et al.Thromboembolic complications after major thoracolumbar spine surgery〔J〕. Spine，1999，24（14）：1471-1476.

〔10〕Cheng J S，Amold P M，Anderson P A，et al.Anticoagula?tion risk in spine surgery〔J〕.Spine，2010，35（9 Suppl）：117-124.

〔11〕Paffrath T，Wafaisade A，Lefering R，et al.Venous throm?boembolism after severe trauma：incidence，risk factors and outcome〔J〕.Injury，2010，41（1）：97-101.

〔12〕Maxwell R A，Chavarria-Aguilar M，Cockerham W T，et al.Routine prophylactic vena cava filtration is not indieated after acute spinal cord injury〔J〕.J Trauma，2002，52（5）：902-906.

〔13〕于崢嶸，李淳德，邑曉東，等.脊柱手術后靜脈血栓栓塞的預防〔J〕.北京大學學報：醫學版，2011，43（5）：661-665.

〔14〕阮慶.脊柱術后早期并發下肢深靜脈血栓的特有相關因素分析〔D〕.長春：吉林大學，2012.

〔15〕岳志豐，陳繼營，柴偉.脊柱手術后并發下肢深靜脈血栓的影響因素分析〔J∕OL〕.中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7（13）：5840-5843.

〔16〕Nijkeuter M，Ginsberg J S，Huisman M V.Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in preg?nancy：a systematic review〔J〕.J Thromb Haemost，2006，4（3）：496-500.

〔17〕胡云建，陶鳳榮，王厚東，等.D-二聚體測定在肺栓塞診斷中的應用價值〔J〕.中華檢驗醫學雜志，2002，25（2）：95-97.

〔18〕司文騰，張華果，孫宜保，等.脊柱術后血漿D-二聚體濃度變化與深靜脈血栓的關系研究〔J〕.中國骨傷，2014，27（5）：405-408.

〔19〕姜香云，吳佳倩，張亞珥，等.醫護一體化管理降低人工髖關節置換術患者深靜脈血栓發生率的實踐〔J〕.中國護理管理，2014，14（5）：550-552.

Effect Research of Integrated Health Care Model Reducing Deep Vein Thrombosis in Patients with Spine Surgery

Chen Li,Zhang Zhipeng
（People's Hospital of Yuxi City,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To discuss the effect of integrated health care model reducing the incidence of postoperative deep vein thrombosis（DVT）in patients with spine surgery.Methods:Integrated health care group was set up and management procedure was made.The reasons and countermeasures of deep vein thrombosis caused by spine surgery were analyzed.Doctors and nurses participated in training with clear responsibility and mutual assistance.The incidence of postoperative DVT before and after this new model was compared.Results:The incidence of DVT after anterior spinal surgery was 7.19%,which after two rounds of quality improvement was reduced to zero.The difference before and after was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion:Integrated health care model can reduce the incidence of spinal surgery patients with DVT and improve the quality of medical care.

spinal surgery;integrated health care;deep vein thrombosis;model

R68

A

1672-2345（2015）08-0065-05

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.018

（責任編輯 袁霞）

2015-01-06

2015-05-05

陳黎，主管護師，主要從事臨床護理及護理管理研究.