支氣管鏡術在兒童難治性肺炎支原體肺炎診治中的應用價值

劉新鋒 趙志妙 劉建華 帥金鳳 張中平

支氣管鏡術在兒童難治性肺炎支原體肺炎診治中的應用價值

劉新鋒 趙志妙 劉建華 帥金鳳 張中平

目的:探討支氣管鏡術在兒童難治性肺炎支原體肺炎診治中的作用。方法回顧性分析120例難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)患兒的臨床資料，分為灌洗組和未灌洗組，未灌洗組給予常規治療，灌洗組在給予常規治療基礎上行纖支鏡治療。了解纖維支氣管鏡下常見形態學改變，比較灌洗組與未灌洗組臨床療效及轉歸。結果RMPP患兒支氣管鏡下表現有自身特點，灌洗組的有效率顯著高于未灌洗組(P＜0.01)，灌洗組患兒臨床癥狀及影像學恢復時間明顯短于未灌洗組。結論支氣管鏡術在小兒難治性肺炎的診斷與治療方面具有較高的應用價值。

難治性肺炎支原體肺炎;支氣管鏡術;兒童

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)常年發病，是兒童社區獲得性肺炎的重要病原之一，既往認為MPP病情一般較輕，呈自限性，對大環內酯類抗生素效果較好。但近年來，部分患兒雖經規范治療，病情仍控制不佳，甚至加重，稱為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)，常留有肺部后遺癥，嚴重影響患兒的生活質量，甚至危及生命。隨著纖維支氣管鏡在兒科的應用及發展，纖維支氣管鏡以其操作相對簡便、安全，并發癥少、耐受性好，越來越多的應用在兒童呼吸道疾病中的診斷和治療中［1］。為了解支氣管鏡術在RMPP中的應用價值，本研究收集120例RMPP的患兒資料，隨機分為2組，未灌洗組僅進行常規內科治療，灌洗組在常規治療的基礎上，行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料河北省兒童醫院呼吸科2011年1月至2012年1月住院的符合RMPP診斷標準的患兒120例。隨機分為灌洗組和未灌洗組組，每組60例。灌洗組男36例，女24例;平均年齡(5.20±2.68)歲，入院前病程5～20 d，合并肺外并發癥85%。未灌洗組男39例，女21例;平均年齡(6.1±3.42)歲;入院前病程3～17 d，合并肺外并發癥88%。2組年齡構成比、病程及病情嚴重程度差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷及納入標準MPP及RMPP的診斷參考兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)［2］:單份血清MP-IgM≥1∶160或急性期和恢復期雙份血清特異性抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1/4，結合肺部影像學結果可作為MPP的診斷標準。經大環內酯類抗菌藥物正規治療7 d及以上，臨床征像加重，仍持續發熱、肺部影像學所見加重者，可考慮為RMPP。

1.3 方法2組患兒給予阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1靜脈滴注7 d，停藥3 d后再次給予阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1，用3 d停3 d，療程2～3周，氨溴索祛痰，有肺外合并癥者給予對癥治療。灌洗組另外進行纖維支氣管鏡檢查及治療。根據年齡采用Olympus BFXP-60(外徑2.8 mm)或Olympus BF3C-40(外徑3.6 mm)型纖維支氣管鏡。術前禁食水6 h，術前0.5 h給于利多卡因喉頭及鼻腔噴霧表面麻醉，術中采用利多卡因“邊麻邊進”進行支氣管黏膜表面麻醉，依次觀察整個氣道，病變部位給于支氣管肺泡灌洗。2組均觀察患兒發熱、咳嗽、肺部體征等改變情況，并定期復查血常規、C-反應蛋白、胸部CT，比較2組轉歸情況。

1.4 療效判斷標準(1)痊愈:體溫正常、呼吸道癥狀及體征正常，實驗室檢查血白細胞、CRP均恢復正常;(2)顯效:體溫呈下降趨勢，但呼吸道癥狀、體征、實驗室檢查均未完全恢復正常;(3)無效:體溫不降，呼吸道癥狀、體征、實驗室檢查無改善，或一度改善又惡化。

1.5 統計學分析應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 灌洗組鏡下表現管壁縱行皺褶42例(70%)，黏膜充血、水腫23例(38.3%)，黏膜濾泡樣增生20例(33.3%)，黏膜糜爛6例(10%)，支氣管炎性狹窄26例(43.3%)，管腔內膿性分泌物16例(26.7%)，管腔內灰白色分泌物堵塞36例(60%)，管腔內贅生物形成10例(16.7%)，管腔閉塞2例(3.3%)。

2.2 2 組臨床轉歸情況比較

2.2.1 2 組療效比較:灌洗組痊愈8例(13.3%)，顯效50例(83.3%)，無效2例(3.3%)，總有效率96.7%，未灌洗組痊愈1例(1.7%)，顯效45例(75.0%)，無效14例(23.3%)，總有效率76.7%，灌洗組療效顯著高于未灌洗組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組療效比較n=60，例(%)

2.2.2 2 組癥狀及影像學恢復時間比較:灌洗組發熱時間(9.23±2.94)d，肺部啰音吸收時間(10.24± 5.37)d，影像恢復時間(13.46±6.28)d，未灌洗組發熱時間(14.53±3.26)d，肺部啰音吸收時間(16.32± 6.21)d，影像恢復時間為(18.67±9.36)d，2組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組癥狀及影像學恢復時間比較n=60，d，±s

表2 2組癥狀及影像學恢復時間比較n=60，d，±s

注:與灌注組比較，*P＜0.05

組別發熱時間肺部啰音吸收時間影像恢復時間灌洗組9.2±2.9 10±5 13±6未灌洗組14.5±3.3*16±6*19±10*

3 討論

肺炎支原體(MP)是介于病毒與細菌之間的一種特殊病原微生物，是引起兒童社區獲得性肺炎的常見病因。MP感染時，侵入呼吸道黏膜通過其特殊結構緊密粘附于黏膜上皮細胞，通過產生過氧化氫等有毒代謝產物，使呼吸道黏膜上皮細胞受損，導致支氣管周圍的單核細胞浸潤，氣管以及細支氣管壁可有水腫、潰瘍形成，嚴重者可有肺泡上皮剝脫和氣道內黏液栓形成［3］，據報道，MP感染時機體過強的免疫與炎性反應如細胞介導免疫、高細胞因子血癥及繼發性免疫紊亂可能是RMPP產生的重要原因［4］。

近年來，隨著MP發病率的升高，臨床上發現其導致重癥及難治性病例不斷增多［5］。RMPP目前尚無明確的判斷標準，但一般認為其定義為:應用大環內酯類抗生素7 d或以上，患兒仍有發熱、臨床癥狀及影像學表現持續加重者［6］。RMPP病情危重，病程遷延，易遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等肺部后遺癥，影響患兒的生活質量，甚至危及生命。因此，早期發現和及時有效治療RMPP是改善疾病轉歸的關鍵。

支氣管鏡術是近年來逐漸應用于兒科呼吸系統疾病診治中的新技術。多項研究顯示，纖維支氣管鏡在MPP診斷治療中起到重要作用［7－9］。有資料表明，MP感染后，呼吸道黏膜損害較為常見，其嚴重程度與病情輕重及病程是否遷延有關，是MPP“難治性”的原因之一［10］。本研究顯示:RMPP的鏡下表現主要為管壁縱行皺褶(70%)，黏膜充血、水腫(38.3%)，黏膜濾泡樣增生(33.3%)，支氣管炎性狹窄(43.3%)，管腔內膿性分泌物(26.7%)，管腔內灰白色分泌物堵塞(60%)，部分患兒黏膜糜爛(10%)，管腔內贅生物形成(16.7%)，甚至管腔閉塞(3.3%)，鏡下特點與焦安夏等［10］的研究一致。

研究顯示，在病程早期進行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術，對改善預后、縮短病程有重要作用［11］。本研究顯示:灌洗組患兒治療有效率顯著高于未灌洗組，灌洗組患兒在發熱時間及肺部啰音吸收時間上顯著低于未灌洗組，影像學恢復時間明顯短于未灌洗組，提示在常規治療的基礎上，應用纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗可以縮短病程、緩解呼吸道癥狀、促進肺部體征恢復。

綜上所述，纖維支氣管鏡在RMPP的診治中具有較高的應用價值，對RMPP患兒及早進行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，可以提高患兒的治愈率，防止后遺癥的形成。

1 陳志敏.兒科纖維支氣管鏡臨床應用進展.實用兒科臨床雜志，2008，23:1236-1238.

2 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上).中華兒科雜志，2013，51:745-752.

3 Othman N，Isaacs D，Kesson A.Mycoplasma pneumoniae infections in Australian children.J Paediatr Child Health，2005，41:671-676.

4 Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children.J Infect，2008，57:223-228.

5 Miyashita N，Obase Y，Ouchi K，et al.Clinical features of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in adults admitted to an intensive care unit.J Med Microbiol，2007，56:1625-1629.

6 陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎.中華兒科雜志，2013，51: 724-727.

7 焦安夏.支氣管鏡術在難治性肺炎支原體肺炎診治中的應用.實用兒科臨床雜志，2012，27:240-241.

8 梁慧，韓青，田曼，等.纖維支氣管鏡術在兒童肺炎支原體肺炎診治中的應用.臨床兒科雜志，2011，29:122-126.

9 Zhang YM，Liu XY，Jiang ZF，et al.One-year follow-up study for mycoplasma pneumoniae pneumonia with pulmonary atelectasis complications.Chinese Journal of Practical Pediatrics，2010，25:143-146.

10 焦安夏，饒小春，江沁波，等.遷延與非遷延性肺炎支原體肺炎患兒氣道黏膜損害特點的對照研究.中國循證兒科雜志，2010，5:111-115.

11 胡英惠，焦安夏.小兒內生性支氣管異物的臨床特點及支氣管鏡術的應用.中國當代兒科雜志，2010，12:712-714.

R 725.631.3

A

1002－7386(2015)03－0387－02

2014－03－27)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.023

項目來源:河北省醫學科學研究重點課題(編號:20110234)

050031石家莊市，河北省兒童醫院呼吸三科

張中平，050031河北省兒童醫院; E-mail:xinfengliu@eyou.com