初發急性髓系白血病外周血早期白血病清除速度與預后的臨床研究

趙海軍

初發急性髓系白血病外周血早期白血病清除速度與預后的臨床研究

趙海軍

目的:本研究旨在檢測初發急性髓系白血病(AML)患者誘導治療第2、4、6天外周血殘存的白血病數量，探討其與疾病預后的關系。方法收集2010年1月至2013年1月的30例初發AML患者的臨床和實驗室資料。根據初診時白血病相關免疫表型特征，采用流式細胞術檢測患者誘導治療第2、4、6天外周血殘存的白血病數量。結果9例于化療第2天外周血殘留白細胞數量(MRD)低于0.01%;16例于化療第4天外周血MRD低于0.01%;5例在化療第6天外周血MRD仍高于0.01%。隨訪時間2～26個月，第2天外周血MRD水平較低組均早期達CR，至隨訪結束無1例復發;而第6天外周血MRD水平較高組經一次誘導達CR者僅1例，4例經多次誘導均未達CR，至隨訪結束，5例均于6個月內復發。結論采用流式細胞術檢測早期外周血白血病細胞數量能較好預測患者的CR率與長期的生存率。

急性髓系白血病;殘存白血病細胞;流式細胞術

急性髓系白血病(acute myeloblastic leukemia，AML)是成人急性白血病中最常見的類型。目前化療能使70%～80%的56歲以下的成人患者獲得完全緩解，但其中大多數將會復發或轉為難治性白血病而死亡。因此，在診斷和治療的早期對患者進行準確的臨床預后分析評價，并實施個體化治療方案，對提高患者的長期生存或治愈率具有重要意義。近年來出現的流式細胞術(flow cytometer，FCM)是一種在功能水平上對單個細胞進行定量分析的技術，具有速度快、精度高、準確好等優點。通過對細胞的物理參數和標記的四色熒光素聯合分析，FCM的敏感度達到10－5數量級。如此高的敏感度使通過外周學檢測早期白血病的清除速度成為可能［1］。基于此技術，本研究擬入組我科經MICM分型確診的初治急性髓系白血病患者，通過多參數的流式細胞技術連續監測患者早期外周血原始細胞水平，然后觀察與完全緩解率和總體生存率等的關系，為以后臨床早期判斷預后和個體化治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2010年1月至2013年1月的30例初發AML患者，均按2008年WHO診斷標準確診［2］，其中男17例，女13例;年齡17～72歲，中位年齡45.5歲;按FAB分類，M0 1例，M1 2例，M2 12例，M4 8例，M5 6例，M6 1例。收集所有患者入院初診時的血常規、乳酸脫氫酶(LDH)、骨髓原始細胞比例等臨床及實驗室資料。患者生存時間的計算為自確診之日至死亡或最后隨訪。見表1。

表1 治療前患者的一般情況例

1.2 誘導化療及療效評價標準30例AML中25例均采用DA［柔紅霉素60 mg·m－2·d－1×3 d，阿糖胞苷200 mg/d×7 d］誘導化療;5例年齡＞60歲患者采用CAG方案化療。療效評價標準參照《血液病診斷及療效標準》判斷［3］。外周血MRD的流式細胞術檢測。采集AML患者誘導化療第2、4、6天外周血，根據患者初診時白血病免疫分型表型特征，分別采用不同單克隆抗體組合檢測誘導化療第2、4、6天其外周血MRD水平，檢測有核細胞總數不少于10萬個。所用流式細胞儀為Becton Dickison公司FACSCalibu型，單克隆抗體有CD45、HLA-DR、CD13、CD16、CD33、CD34、CD14、CD17、CD56、CD10、CD20、CD19、CD5、CD3、GlyA、CD71。

1.3 統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外周血MRD水平與經一次誘導后的緩解率關系8例于化療第2天外周血殘留白細胞數量(MRDd2)低于0.01%;12例于化療第4天外周血MRDd4低于0.01%;10例在化療第6天外周血MRDd6仍高于0.01%30例AML患者第1療程誘導化療后有22例獲CR(80%)。9例于化療第2天外周血殘留白細胞數量(MRDd2)低于0.01%(5.3±1.1) ×10－5，經一次誘導治療均達CR(100%);16例于化療第4天外周血MRDd4低于0.01%(7.9±2.4)× 10－5，有12例經一次誘導治療均達CR(75%);5例化療第6天外周血MRDd6仍高于0.01%，僅有1例經一次誘導治療均達CR(20%)。早期外周血白血病細胞數量較低組CR率明顯高，差異有統計學意義(χ2= 10.21，P＜0.01)。見圖1。

圖1 外周血MRD水平

2.2 外周血MRD水平與預后的關系30例患者中位隨訪時間15個月(2～26個月)，其中誘導治療第2 天MRD低于0.01%組患者中位生存期為19個月，誘導治療第4天MRD低于0.01%組患者中位生存期為12個月，而MRD誘導治療第6天MRD水平高于0.01%組患者中位生存期為6個月(P＜0.05)。組間差異有統計學意義(u=2.673，P＜0.01)。

3 討論

AML是一種由于造血干/祖細胞基因突變所致的惡性克隆性疾病。目前的治療手段主要包括誘導及鞏固化療以及造血干細胞移植。經1～2個療程標準誘導化療可使成人AML患者CR率達50%～80%，但其長期生存率僅有20%～40%。患者的年齡、既往血液病史、初診時白細胞數目、染色體核型、能否達到CR、達到CR的時間以及有無中樞浸潤等均與患者預后有關。

是否達到CR以及緩解的程度是影響患者預后的重要參數之一。采用常規的形態學診斷標準一般在體內白血病細胞超過1%時方能檢測到，而體內MRD的持續存在會導致患者最終白血病復發。有關兒童及成人急性淋巴細胞白血病患者的研究已經證實MRD檢測對疾病復發是一個很好的預測指標［4］。采用多參數流式細胞術檢測AML化療后的MRD同樣與預后有密切關系，早期對MRD的檢測還可能對患者的危險分層以及治療方案的選擇起到重要作用［5，6］。MRD的檢測大多在化療后2～3周內復查骨髓時進行，Maurillo等［7］將外周血作為MRD的檢測對象，結果顯示外周血MRD同樣與AML患者的長期預后相關，提示外周血循環原始細胞的存在可能與骨髓中腫瘤細胞的持續存在有關。有關AML患者外周血原始細胞數量早期連續檢測與臨床預后的關系國內尚未見報道。

在誘導化療末(標準3+7誘導方案)及鞏固化療期間AML患者外周血MRD分別與誘導化療后2周及鞏固化療期間骨髓MRD水平相關，并提出其可代替骨髓MRD作為預后指標之。本研究將外周血MRD檢測點定為誘導化療第2、4、6天，測定時間較早，白血病相關免疫表型特征發生轉化的可能性小，相對于鞏固化療期間測定MRD的假陰性減少。

總之，采用流式細胞術檢測AML患者誘導化療過程中外周血MRD水平能較好的預測患者的CR率與長期生存率，MRD水平越早降低患者有更高的CR率和更長的生存期。早期檢測MRD可能對患者的個體化治療提供一定的實驗室依據。

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3 張之南，沈悌主編.血液病診斷及療效標準.第3版.北京:科學出版社，2008.106-115.

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5 Lacombe F.Early clearance of peripheral blasts measured by flowcytometry during the first week of AML induction therapy as a new independent prognostic factor:a GOELAMS study.Leukemia，2009，23:350-357.

6 Kern W，Haferlach T，Schoch C，et al.Early blast clearance by remission induction therapy is a major independent prognostic factor for both achievement of complete remission and long-term outcome in acute myeloid leukemia:data from the German AML Cooperative group(AMLCG)1992 Trial.Blood，2003，101:64-70.

7 Maurillo L，Buccisano F，Spagnoli A，et al.Monitoring of minimal residual disease in adult acute myeloid leukemia using peripheral blood as an altemative source to bone marrow.Haematological，2007，92:605-611.

R 733.712

A

1002－7386(2015)03－0404－02

2014－09－22)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.031

246003安徽省安慶市，安徽醫科大學附屬安慶醫院血液內科