重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析

陳 聰(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000)

重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析

陳 聰
(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000)

目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumo-nia，VAP)患者血流感染病原菌分布及耐藥情況，為指導(dǎo)醫(yī)院感染的預(yù)防控制和臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。方法 使用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(VITEK2 COMPACT) 對(duì)我院ICU 275例VAP患者的血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，運(yùn)用WHONET5.6 軟件對(duì)微生物檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 275例VAP患者中有194例發(fā)生血流感染，病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占50.52%；其次為革蘭陽(yáng)性菌(39.18%)和真菌(10.30%)。在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍舊是最主要的血流感染病原菌，對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星均高度敏感；革蘭陽(yáng)性球菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧高度敏感。結(jié)論 ICU檢出的病原菌多為條件致病菌和多重耐藥菌，及時(shí)掌握ICU VAP患者血流感染的病原菌分布及其對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物具有重要指導(dǎo)意義。

重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；血流感染；病原菌；耐藥性

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumo-nia，VAP)是機(jī)械通氣的最主要并發(fā)癥之一，其診治和轉(zhuǎn)歸均有別于普通肺炎，屬于難治性肺炎[1]。ICU患者由于長(zhǎng)期建立人工氣道，很容易發(fā)生VAP，加上血?dú)馄琳系钠茐模≡苋菀淄ㄟ^(guò)血?dú)馄琳线M(jìn)入血液發(fā)生血流感染，這也是造成ICU VAP患者發(fā)生敗血癥的主要原因[2]。本文對(duì)我院275例VAP 血流感染患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行回顧性分析，了解其血培養(yǎng)病原菌種類(lèi)及藥敏情況，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年12月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院ICU住院并發(fā)生VAP的275例患者，男174例，女101例；年齡13～86歲，平均年齡(54.01±2.85)歲。均符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：呼吸機(jī)使用>48 h，血白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L 或中性粒細(xì)胞>80%，體溫>37.5 ℃，深部氣道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 標(biāo)本的采集、培養(yǎng)及鑒定 VAP患者采集血液標(biāo)本，放入法國(guó)梅里埃公司的BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行血平板接種后，VITEK2 COMPACT鑒定儀進(jìn)行藥敏分析。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。按美國(guó)CLSI2010年版要求判定結(jié)果。采用WHONET5.6軟件對(duì)腸球菌屬的藥敏資料進(jìn)行分析。

1.3 方法 回顧性分析275例VAP 血流感染患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 275例VAP患者中有194例發(fā)生血流感染，患者基礎(chǔ)疾病情況為肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征172例(88.66%)，高血壓117例(60.31%)，糖尿病87例(44.85%)，手術(shù)75例(38.66%)，外傷54例(27.84%)，腦血管疾病43例(23.20%)，消化道疾病43例(22.16%)，腫瘤32例(16.49%)，冠心病、心力衰竭32例(16.49%)，白血病12例(6.19%)，其它疾病(中毒等)32例(16.49%)。患者均有中心靜脈置管、機(jī)械通氣等危險(xiǎn)因素。

2.2 病原菌分布 275例VAP患者中，血培養(yǎng)陽(yáng)性194例，陽(yáng)性率70.55%。病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占50.52%，其次為革蘭陽(yáng)性菌(39.18%)和真菌(10.30%)。在革蘭陰性菌中，主要以腸桿菌屬細(xì)菌和非發(fā)酵菌細(xì)菌為主；而在革蘭陽(yáng)性菌株中，主要以葡萄球菌和腸球菌為主；真菌主要以假絲酵母菌屬為主。病原菌種類(lèi)和構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.3 主要病原菌的耐藥性 在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍舊是最主要的血流感染病原菌，對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星均高度敏感；革蘭陽(yáng)性球菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧高度敏感，見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，各種侵入性診斷及治療方式廣泛開(kāi)展，免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及長(zhǎng)期廣譜高效的抗菌藥物治療導(dǎo)致臨床血流感染不斷發(fā)生。在ICU，機(jī)械通氣是呼吸衰竭患者經(jīng)常使用的一種治療手段，能延長(zhǎng)患者生命，增加搶救的時(shí)間，但在呼吸機(jī)使用的過(guò)程中，難免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的是肺實(shí)質(zhì)感染[4]。有研究表明，呼吸機(jī)在連續(xù)應(yīng)用數(shù)小時(shí)后，管道內(nèi)細(xì)菌定植均達(dá)80% 以上，很容易通過(guò)血?dú)馄琳线M(jìn)入血液，引發(fā)血流感染[5]。實(shí)行全院監(jiān)測(cè)藥物消耗量與細(xì)菌耐藥率，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)耐藥菌株極為重要，只有這樣才能及時(shí)針對(duì)原因予以控制。本研究對(duì)275例ICU VAP患者的血液培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要以革蘭陰性桿菌為主，占50.52%，其次為革蘭陽(yáng)性菌和真菌。在革蘭陰性菌中，主要以腸桿菌屬細(xì)菌和非發(fā)酵菌細(xì)菌為主；而在革蘭陽(yáng)性菌株中，主要以葡萄球菌和腸球菌為主；真菌主要以假絲酵母菌屬為主。有報(bào)道指出，院內(nèi)血流感染病原菌逐漸由革蘭陰性菌為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陽(yáng)性菌[6]，而本次研究仍主要以革蘭陰性桿菌為主，這與以往報(bào)道相似[7～10]，但也存在差異，這可能是不同地區(qū)引起血流感染的病原菌構(gòu)成比例有所不同之故。在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍舊是最主要的血流感染病原菌，其產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶率分別高達(dá)54.29%和58.33%，其與頭孢噻肟的耐藥性一致，這可能與本地區(qū)主要產(chǎn)CTX-M型超廣譜β內(nèi)酰胺有關(guān)[11]。而在革蘭陽(yáng)性球菌中，葡萄球菌仍舊是最主要的致病菌[12]，而凝固酶陰性葡萄球菌所占比例居多，其中又以表皮葡萄球菌為主。本研究未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧的葡萄球菌，說(shuō)明萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧仍是目前治療葡萄球感染的最有效藥物。凝固酶陰性葡萄球菌普遍存在人體皮膚黏膜，隨著侵入性操作的增多，ICU患者因此引發(fā)的血流感染也明顯增多。本研究還發(fā)現(xiàn)，真菌性的血流感染也逐漸增多，主要以白假絲酵母菌為主，由于目前真菌培養(yǎng)技術(shù)的滯后，使真菌血流感染的早期診斷非常困難，從而導(dǎo)致血流感染患者不能得到早期治療。血流感染隨著診斷和治療方式的深入研究有所改善，但血流感染的發(fā)生率及病死率仍逐年上升。多重耐藥菌株逐漸成為院內(nèi)感染的主流，尤其以ICU為重，隨著不同地區(qū)引起血流感染的病原菌的構(gòu)成比比例不同而有差異。因此，對(duì)ICU VAP患者應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌操作、盡量縮短侵入性操作時(shí)間、嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、加強(qiáng)護(hù)理、積極治療原發(fā)病等，可減少血流感染的發(fā)生，減少死亡率；同時(shí)，及時(shí)掌握ICU VAP患者血流感染的病原菌分布及其對(duì)抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象和動(dòng)態(tài)，對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物具有重要指導(dǎo)意義。

表1 ICU VAP患者血流感染病原菌種類(lèi)及構(gòu)成比

表2 VAP患者血流感染主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況 [n(%)]

-表示病原菌對(duì)該種藥物未做藥敏試驗(yàn)

[1] 毛彥華，劉錦銘.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(12)：2438-2440.

[2] 李茜，孫仁華，陳敏華.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(24)：3338-3340.

[3] 蒲丹，張衛(wèi)東，譚成，等.多種干預(yù)措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(20)：4211-4213.

[4] 尹海波.ICU危重患者氣管切開(kāi)機(jī)械通氣發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(8)：1448-1448.

[5] 孫樂(lè)標(biāo).ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌分布及藥敏結(jié)果分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33(18)：2852-2853.

[6] 魏革，朱會(huì)英，郭振輝，等.重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(5)：666-667.

[7] 呼邦傳，孫仁華，徐云祥，等.ICU血流感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(4)：860-863.

[8] 張凱，喻華，黃湘寧，等.四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011～2012年血流感染病原菌分布及耐藥分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(6)：167-170.

[9] 劉華，鮮煌婷.2010～2013年重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(6)：129-134.

[10]張斌，李亞梅，俞華，等.骨科感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(6)：198-200.

[11]蘇旭，王志銳，劉廣文，等.多藥耐藥肺炎克雷伯菌GyrA突變及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶基因型研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(16)：2365-2367.

[12]王立新，胡志東.血流感染患者金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：454-455，461.

R446.5；R563.1

A

1672-6170(2015)06-0062-03

2015-07-06；

2015-08-10)