經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的臨床效果比較

霍本良，呂長(zhǎng)泳，潘慶麗，姜威峰，蔣杞英

·療效比較研究·

經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的臨床效果比較

霍本良，呂長(zhǎng)泳，潘慶麗，姜威峰，蔣杞英

目的 比較經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的臨床效果。方法 選取開(kāi)封市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2013年5月—2014年7月收治的224例老年冠心病合并慢性左心衰竭患者，根據(jù)手術(shù)入路不同分為TFI組(121例)和TRI組(103例)。TFI組患者行經(jīng)股動(dòng)脈入路PCI治療，TRI組患者行經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI治療，兩組患者治療后均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者手術(shù)情況(穿刺時(shí)間、X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間)、手術(shù)成功率、穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、體循環(huán)栓塞、左心衰竭、腰背疼痛、排尿困難、腹脹、肢體疼痛)及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 TFI組患者穿刺時(shí)間、X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于TRI組，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)于TRI組(P<0.05)。TFI組患者手術(shù)成功率為95.87%，TRI組患者手術(shù)成功率為93.20%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TFI組患者穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率為32.23%，高于TRI組的18.45%(P<0.05)。兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、體循環(huán)栓塞、肢體疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TFI組患者術(shù)后左心衰竭、腰背疼痛、排尿困難、腹脹發(fā)生率均高于TRI組(P<0.05)。TFI組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率為14.05%，高于TRI組的5.83%(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI治療老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的臨床效果與經(jīng)股動(dòng)脈入路PCI相當(dāng)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

冠心病；心力衰竭；老年人；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；療效比較研究

冠心病為一種慢性心血管疾病，好發(fā)于中老年人群。冠心病主要由冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌血液灌注不足，從而造成心肌細(xì)胞生理功能障礙和/或器質(zhì)性改變，因此，冠心病又被稱為缺血性心臟病[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的主要方法，臨床多選用股動(dòng)脈作為介入手術(shù)入路，但經(jīng)該路徑進(jìn)行手術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，需限制體位且并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。而選用橈動(dòng)脈作為介入手術(shù)入路PCI治療患者，術(shù)后臥床時(shí)間短、并發(fā)癥少，因此目前該方法被廣泛用于臨床[2]。本研究比較了經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI治療老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的臨床效果及其安全性方面的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組聯(lián)合報(bào)告中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)典型胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min；(3)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診；(4)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高至參考值上限的2倍以上；(5)Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；(6)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乙肝、結(jié)核、HIV、梅毒、心肝腎功能異常者；(2)合并血液疾病者；(3)惡性腫瘤者；(4)病歷資料及相關(guān)檢查資料不完整者。

1.2 一般材料 選取開(kāi)封市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2013年5月—2014年7月收治的224例老年冠心病合并慢性左心衰竭患者，根據(jù)手術(shù)入路不同分為TFI組(121例)和TRI組(103例)。TFI組中男71例，女50例；年齡60～85歲，平均年齡(73.5±6.2)歲；病程0.3～7.0年，平均病程(2.1±1.5)年；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)51例，Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ級(jí)28例；心絞痛類型：穩(wěn)定型心絞痛55例，不穩(wěn)定型心絞痛43例，急性和陳舊性心絞痛23例；病變部位：前降支77例，回旋支42例，右冠狀動(dòng)脈24例。TRI組中男62例，女41例；年齡60～82歲，平均年齡(72.7±5.6)歲；病程0.2～7.0年，平均病程(2.4±1.6)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)21例；心絞痛類型：穩(wěn)定型心絞痛50例，不穩(wěn)定型心絞痛35例，急性和陳舊性心絞痛18例；病變部位：前降支59例，回旋支34例，右冠狀動(dòng)脈22例。兩組患者性別(χ2=0.543)、年齡(t=0.776)、病程(t=0.692)、NYHA心功能分級(jí)(χ2=0.817)、心絞痛類型(χ2=1.043)、病變部位(χ2=0.278)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 患者入院后均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查(如血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、病毒全套及凝血功能檢查等)，術(shù)前口服阿司匹林和氯吡格雷行常規(guī)抗血小板治療。

TRI組患者行經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI治療，患者術(shù)前進(jìn)行Allen試驗(yàn)評(píng)估橈動(dòng)脈狀況，排除Allen試驗(yàn)在15 s以上、橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱、尺動(dòng)脈閉塞等存在橈動(dòng)脈手術(shù)禁忌證者。于右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在腕橫紋上0.5～1.0 cm處進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)中及術(shù)后密切觀察患者生命體征變化。術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘后行分段減壓壓迫止血，之后行定點(diǎn)定量加壓包扎法止血。

TFI組患者行經(jīng)股動(dòng)脈入路PCI治療，患者取仰臥位，于右側(cè)腹股溝處探及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，在股橫紋下約2 cm處穿刺，采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，穿刺針以30°～45°穿刺進(jìn)入動(dòng)脈鞘管，術(shù)后6 h左右拔除鞘管，局部按壓約20 min，采用紗布和彈力膠布?jí)浩戎寡山M患者均按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和支架置入術(shù)，并根據(jù)患者病變血管特點(diǎn)選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊支架進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)后給予阿司匹林0.1 g/次，1次/d，長(zhǎng)期口服。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者手術(shù)情況(穿刺時(shí)間、X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間)、手術(shù)成功率、穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、體循環(huán)栓塞、左心衰竭、腰背疼痛、排尿困難、腹脹、肢體疼痛)及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及手術(shù)成功率比較 TFI組患者穿刺時(shí)間、X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于TRI組，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)于TRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。TFI組患者手術(shù)成功率為95.87%，TRI組患者手術(shù)成功率為93.20%，兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.779，P=0.378)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TFI組患者穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率為32.23%，高于TRI組的18.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.510，P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

Table 2 Comparison of incidence of siteofparacentesis complications between the two groups

組別例數(shù)動(dòng)脈痙攣局部血腫動(dòng)靜脈瘺假性動(dòng)脈瘤肢體腫脹迷走神經(jīng)反射TFI組12111523612TRI組103720082

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、體循環(huán)栓塞、肢體疼痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TFI組患者術(shù)后左心衰竭、腰背疼痛、排尿困難、腹脹發(fā)生率高于TRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 TFI組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率為14.05%，高于TRI組的5.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.085，P=0.043)。

3 討論

冠心病患者多在情緒激動(dòng)、寒冷刺激和過(guò)量運(yùn)動(dòng)時(shí)突然發(fā)生心前區(qū)不同程度的壓榨性疼痛，且疼痛向左肩、上臂放射，同時(shí)伴有憋喘癥狀，心功能較差或伴心力衰竭患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、出汗、瀕死感、驚恐等癥狀。冠心病的發(fā)作多與環(huán)境氣候改變、情緒激動(dòng)、過(guò)度吸煙和飲酒等有關(guān)，其常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病等[3]。冠心病常用的臨床檢查方法有心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)等[4]。臨床多根據(jù)典型臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行冠心病的最終診斷[5]。PCI是冠心病的重要治療措施，其是經(jīng)外周動(dòng)脈(橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈)將特殊的帶氣囊導(dǎo)管運(yùn)送至冠狀動(dòng)脈病變處，借助氣囊擴(kuò)張狹窄的血管，恢復(fù)該處血管的生理功能，從而在最短時(shí)間內(nèi)改善患者心肌供血情況，減小心肌缺血及梗死范圍，最大限度地挽救瀕死心肌。

股動(dòng)脈直徑較大，血管畸形發(fā)生率較低，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，故成為冠心病患者PCI的常用路徑，但該方法由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高而應(yīng)用受限。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)研究的進(jìn)展及醫(yī)生操作技術(shù)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的患者開(kāi)始選用PCI治療。經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI因其并發(fā)癥較少而在臨床泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，TFI組患者術(shù)后左心衰竭發(fā)生率和腰背疼痛、排尿困難、腹脹發(fā)生率均高于TRI組，表明TRI組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TFI組，與相關(guān)研究結(jié)果一致[6]。

橈動(dòng)脈自肱動(dòng)脈發(fā)出，在手臂表淺組織中走形，可在體表捫及，且其獨(dú)特之處在于橈動(dòng)脈周圍無(wú)重要的神經(jīng)和靜脈走行，因此，選擇橈動(dòng)脈入路行PCI幾乎不會(huì)引發(fā)動(dòng)-靜脈瘺和神經(jīng)損傷[7]；此外，橈動(dòng)脈位置表淺，術(shù)后容易進(jìn)行有效的壓迫止血亦是其被應(yīng)用廣泛的原因之一[8]。有報(bào)道顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI患者術(shù)后血腫發(fā)生率為0～21%，假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率為0.1%[9]。本研究中TRI組有2例患者發(fā)生局部血腫，無(wú)一例患者發(fā)生動(dòng)-靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤，其穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于TRI組。迷走神經(jīng)在橈動(dòng)脈分布范圍內(nèi)較少，故TRI手術(shù)過(guò)程中很少傷及迷走神經(jīng)，因此很少出現(xiàn)神經(jīng)反射性低血壓和心率減慢。且經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI患者術(shù)后無(wú)需限制體位，下床活動(dòng)時(shí)間早，可明顯降低下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、體循環(huán)栓塞發(fā)生率，而本研究結(jié)果顯示，兩組患者下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和體循環(huán)栓塞發(fā)生率間無(wú)差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

老年冠心病患者多伴有不同程度的心功能損傷，而心功能降低是PCI治療效果的危險(xiǎn)因素。擇期手術(shù)患者需要先進(jìn)行藥物治療以改善心功能，從而提高手術(shù)成功率，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。病程較長(zhǎng)的冠心病患者心功能會(huì)發(fā)生不同程度的損傷，對(duì)于合并慢性左心衰竭的患者，其術(shù)中及術(shù)后不宜輸注過(guò)多的液體，且靜脈滴注速度不宜過(guò)快。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床休息可能引起的急性心力衰竭和栓塞性疾病。有報(bào)道顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率約為4%，因此預(yù)防術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞仍是術(shù)后治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)[11-12]。本研究中無(wú)一例患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，可能與術(shù)者操作技術(shù)嫻熟、手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后肝素的合理使用情況有關(guān)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI治療老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的臨床效果與經(jīng)股動(dòng)脈入路PCI相當(dāng)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

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(本文編輯：毛亞敏)

A Comparative Study for Clinical Effect of PCI in Treating Aged Coronary Heart Disease Patients Complicated with Chronic Left Heart Failure between Transfemoral Approach and Transradial Approach

HUOBen-liang，LYUChang-yong，PANQing-li，etal.

DepartmentofCardiology，theSecondPeople′sHospitalofKaifeng，Kaifeng475002，China

Objective To compare the clinical effect of PCI in treating aged coronary heart disease patients complicated with chronic left heart failure between transfemoral approach and transradial approach.Methods From May 2013 to July 2014，a total of 224 aged coronary heart disease patients complicated with chronic left heart failure were selected in the Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Kaifeng，and they were divided into A group(n=121)and B group(n=103)according to surgical approaches.Patients of A group were treated by PCI through transfemoral approach，while patients of B group were treated by PCI through transradial approach，patients of both groups were followed-up for 6 months after surgery.Surgery situation(including puncture time，X-ray exposed time，surgery duration and postoperative in-bed time)，surgical successful rate，incidence of siteofparacentesis complications and postoperative complications(including lower extremity deep venous thrombosis，pulmonary embolism，systemic emboli，left heart failure，lumbago and back pain，dysuria，abdominal distension and limb pain)，and recurrence rate were compared between the two groups.Results Puncture time，X-ray exposed time and surgery duration of A group were statistically significantly shorter than those of B group，while postoperative in-bed time of A group was statistically significantly longer than that of B group(P<0.05).The surgical successful rate of A group was 95.87%，that of B group was 93.20%，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).The incidence of siteofparacentesis complications of A group was 32.23%，was statistically significantly higher than that of B group of 18.45%(P<0.05).No statistically significant differences of lower extremity deep venous thrombosis，pulmonary embolism，systemic emboli or limb pain was found between the two groups(P>0.05)，while the incidence of left heart failure，lumbago and back pain，dysuria and abdominal distension of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05).The recurrence rate of A group was 14.05%，was statistically significantly higher than that of B group of 5.83%(P<0.05).Conclusion The clinical effect of PCI in treating aged coronary heart disease patients complicated with chronic left heart failure is similar between transfemoral approach and transradial approach，while the surgery duration of PCI through transradial approach is relatively longer，but the incidence of postoperative complications is relatively lower.

Coronary disease；Heart failure；Aged；Angioplasty,balloon,coronary；Comparative effectiveness research

國(guó)家自然科學(xué)基金(81270142)；河南省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(201003111)；河南省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目(132300410425)

475002河南省開(kāi)封市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科(霍本良，呂長(zhǎng)泳，潘慶麗，姜威峰)；河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞與分子免疫學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(蔣杞英)

蔣杞英，475004河南省開(kāi)封市，河南大學(xué)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞與分子免疫學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；E-mail：jiangqiying365@126.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.023

2015-04-16；

2015-07-06)

霍本良，呂長(zhǎng)泳，潘慶麗，等.經(jīng)股動(dòng)脈入路和經(jīng)橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療老年冠心病合并慢性左心衰竭患者的臨床效果比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：78-81.[www.syxnf.net]

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