探究美國疾病診斷分類定額預期支付制成本核算方法

張焱++徐宏亮++蒲星月

摘要：醫療成本核算是醫院經營管理的重要組成部分，也是醫院收費與醫保報銷費用的基礎。加強醫療成本的管理，準確核算醫療成本，是為患者提供優質服務的前提，也是目前提高醫院的社會效益與經濟效益的重要舉措。本文主要探討美國疾病診斷分類定額預期支付制（Diagnosis-Related Groups，簡稱DRG）的成本核算方法，為我國按病種支付醫保費用的成本核算方法提供參考。

關鍵詞：美國疾病診斷 定額 預期支付

一、DRG權重-算方式

隨著時間的推移，計算DRG權重的方法也在不斷改進，但其核心流程并沒有變化。在去除掉不同區域的工資差異，間接的醫療教育費用和支付給醫院的額外費用（這些費用將從很大程度上影響低收入患者是否能接受完整的治療）這些因素后，DRG能夠使得病人的費用標準化。每組DRG的平均收費標準的計算方法是：將DRG發生的所有費用求和，再除以DRG病例數。此外，由于離群成本會對平均收費標準產生較大影響，因此按照目前的計算方式需要剔除超過每組DRG平均費用的三個標準差的部分。通過將DRG平均收費標準除以國內病例的平均收費標準就能夠確定加權數的大小[2]。下面將詳細介紹美國DRG成本核算的核算方法及步驟。

第一步：計算標準率

要計算DRG的標準率，首先要確定“標準量”。普通醫院的標準率由人工成本和非人工成本兩部分組成，這兩個部分是基于各城市醫院整體運營成本經調整后得出的。以舊金山市為例，2007年，經調整后的人工成本為$2，809.18，非人工成本為$1，141.85。

第二步：調整工資指數

由于地區不同，工資水平存在差異，所以工資指數不同。因此，人工成本需要根據地域進行調整。工資指數是經過調整后的生活成本與按照職業分類得到的收入之比。舊金山在2007年的工資指數為1.4193，所以該市經調整的人工成本率為$2，809.18×1.4193= $3987.07。調整后普通醫院的標準率就變為$3，987.07+$1，141.85=$5，128.92。

第三步：調整DRG權重

DRG權重直接影響到在該分組中患者的平均預期治療水平。以股骨頭治療為例，舊金山這類疾病的權重為1.8128。將該指數乘以步驟二得出的標準率即為二次調整后的預付系統的標準率：（$3，987.07+$1，141.85）×（1.8128）= $9，297.71

第四步：調整不成比例的份額支付（Disproportionate Share Payment）

在美國的醫保體系下，醫院需要支付一部分不成比例費用或者服務給加入美國醫療補助計劃或者滿足該計劃條件的患者。這些醫院被稱為不成比例份額支付醫院（Disproportionate Share Hospital，簡稱DSH）。這項支出從普通醫院DRG收入中扣除，計入非患者運營成本。通常DSH的計算比率為0.1 413，所以標準率調整為：（$9，297.71）×（1+0.1413）= $10，611.47

第五步：間接醫療教育費用

對于有教學或者科研任務的醫院來說，他們會有一些額外的支出。這個費用是基于長期住院患者的數量、醫院床位的數量和責任解除文件的數量計算得出的。步驟三中得出的調整后支付標準率乘以間接醫療教育費用和DSH之和即為重新調整后的成本。間接教育成本在舊金山約為0.0744，所以調整的成本為：$9，297.71×（1+0.1413+0.0744）=$11，303.23

第六步：離群成本

當醫保受益人的住院時間或者治療成本超出設定標準，醫保體系會為其提供補助。在上面的舉例中，我們知道醫院在股骨頭治療方面的調整成本為$1 1，303.23，而舊金山此類病種的最高報銷門檻在$14，050，所以當治療費用超出$14，050時，醫院可以向醫保機構要求離群成本的補助。

二、DRG分類及權重的更新

除去基礎計算方法在一定時期內是保持不變的，其他指標、系數等每年都會進行調整。美國醫療保障體系會從社會公眾及相關利益集團獲得多項數據，根據不同的情況將病種分類、DRG權重、和與經濟緊密相關的工資指數進行更新。

（一）定期更新的原因

更新的原因主要涉及：1.通貨膨脹速度、醫院工作效率、新技術的變化；2.由于受技術進步或者其他因素影響造成資源消耗的變更；3因治療方式的變化造成需求資源發生變化。

（二）更新中存在的問題

DRG系統的定期更新有助于更加精確地衡量出醫療成本進而確定合理的醫保費用，然而，這樣的更新也有很多問題值得深入探討，比如：1.定期每年更新DRG是否能夠充分地反映出科技變革對大部分醫療單位的影響；2.相關機構提供的數據是否足夠可靠且有效；3.如何論證更新后DRG權重和分類的合理性。

雖然美國的DRG成本核算方法對于我國有很大的借鑒意義，但從一定程度來說，我們更應該結合自身實際，從國情出發，有效運用其核算理念，進一步深入研究按病種支付醫保費用的合理性，造福于人民。