農村地區助產機構產科出血相關高危因素篩查現狀調查

高 群，宋 波，熊瑋儀，羅曉敏

(中國疾病預防控制中心婦幼保健中心婦女保健部，北京100101)

農村地區助產機構產科出血相關高危因素篩查現狀調查

高 群，宋 波，熊瑋儀，羅曉敏

(中國疾病預防控制中心婦幼保健中心婦女保健部，北京100101)

目的 了解農村地區助產機構產科出血相關高危因素篩查狀況及存在的問題。方法 采用橫斷面的調查方法，收集3個省6個縣124所助產機構2013年產科出血相關高危因素的篩查信息，包括高危篩查工作開展情況、高危篩查服務項目提供情況及產科出血相關高危因素檢出情況。結果 在124所助產機構中，有74.19%開展了高危篩查工作，有55.65%設置了高危門診；開展凝血功能檢查、妊娠圖和產程圖繪制的比例分別為50.81%、49.19%、65.32%，縣級醫院3項服務項目開展比例均高于鄉鎮衛生院，經比較差異均有統計學意義(χ2值分別為11.201、4.119、11.472，均P<0.05)；產科出血相關高危因素檢出率為25.17%，其中公立醫院檢出率(27.48%)高于民營醫院(14.91%)，經比較差異有統計學意義(χ2=162.217，P=0.000)，縣級醫院檢出率(30.20%)高于鄉鎮級醫院(15.99%)，經比較差異有統計學意義(χ2=165.442，P=0.000)；高危因素前3位分別為貧血(9.49%)、瘢痕子宮(9.05%)和巨大兒(2.31%)。結論 農村地區助產機構產科出血相關高危因素篩查工作開展不足，急需完善高危門診的設置，加強對民營醫院及鄉鎮醫院的管理，規范高危因素篩查及管理，減少產科出血的發生。

農村地區；助產機構；產科出血；高危因素；篩查

產科出血一直是全球及我國孕產婦死亡的首位死因。2013年全國孕產婦死亡監測數據顯示，產科出血占全部孕產婦死亡原因的28.2%，農村地區情況更為突出[1]。產科出血的發生與孕產期多方面危險因素密切相關，對具有產后出血風險的孕婦進行高危因素早期篩查，不僅可以減少產后出血的發生，也可避免絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡[2-4]。本研究對國內部分農村地區助產機構產科出血相關高危因素篩查情況進行調查，旨在了解篩查開展情況及存在的問題，為提高助產機構及醫務人員產科出血相關高危因素篩查能力提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

2013年國家衛生計生委與聯合國兒童發展基金會聯合開展產科出血綜合防治試點應用研究項目。選擇我國中西部3個項目省份孕產婦死亡中死于產后出血比率較高的6個縣作為調查地區，選擇調查地區內全部助產機構共124所作為調查對象，其中公立機構91所(縣級20所，鄉鎮級71所)，民營機構33所。

1.2 調查方法

采用橫斷面調查方法，自行設計調查問卷，以函調形式對醫院管理者及產科負責人開展問卷調查。主要內容為：①調查助產機構2013年產科出血相關高危因素篩查工作開展情況及產科出血相關高危篩查服務項目提供情況；②查閱2013年4至6月當地助產機構分娩病例，收集孕產婦產科出血相關高危因素檢出情況。

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0進行數據分析。以絕對數和百分比描述各項高危篩查服務項目的開展現況以及產科出血相關高危因素的檢出情況。不同機構之間的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產科高危篩查工作開展情況

有74.19%的助產機構開展了高危篩查工作，縣級助產機構為80.00%；設置產科高危門診的機構為55.65%，其中縣級為60.00%。不同屬性和級別的助產機構高危篩查工作開展及設置情況比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 研究地區助產機構高危篩查工作開展情況[n(%)]

2.2 產科出血相關高危篩查服務項目提供情況

在調查的機構中，開展凝血功能檢查、妊娠圖和產程圖繪制比例較低，分別為50.81%、49.19%及65.32%；其中縣級醫院3項服務項目開展比例均高于鄉鎮衛生院，差異均有統計學意義(均P<0.05)；其余服務項目提供比例均較高；公立醫院及民營醫院高危篩查服務項目比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 研究地區助產機構高危篩查服務開展情況[n(%)]

2.3 產科出血相關高危因素檢出情況

產科出血相關高危因素檢出率為25.17%，其中公立醫院檢出率(27.48%)高于民營醫院(14.91%)，縣級醫院檢出率(30.20%)高于鄉鎮級醫院(15.99%)，差異均有統計學意義(均P=0.000)。高危因素前3位分別為貧血(9.49%)、瘢痕子宮(9.05%)和巨大兒(2.31%)。見表3。

表3 研究地區助產機構產科出血相關高危因素檢出情況[n(%)]

3 討論

產科出血防治工作一直是產科工作的重點內容。國內外大量研究顯示，產后出血的發生與孕婦本人因素、孕產期多種并發癥等各方面危險因素均密切相關，有一種或多種高危因素者更易發生[2]。對產后出血高風險孕婦進行早期篩查、及時診斷和正確處理，及時做好產后出血病人的預防，對有效減少產后出血發生，避免因產科出血導致的孕產婦死亡有積極意義[5]。

3.1 農村地區高危篩查工作開展力度仍顯不足

2011年6月衛生部頒布的《孕產期保健工作規范》(以下簡稱《規范》)中規定，各級醫療保健機構在妊娠各期均應當對孕產婦進行危險因素篩查，縣(市、區)級以上醫療保健機構均應開設高危門診[6]，對每例高危孕婦進行專案管理。本次調查顯示，仍有25.81%的助產機構未開展高危篩查工作，而縣級醫療保健機構中有40.00%未設置高危門診，影響了當地醫療機構對高危妊娠的篩查及有效管理。因此需進一步提高醫院管理者的有關意識、使其重視高危妊娠管理工作的各項建設投入。

3.2 部分機構高危篩查服務項目覆蓋率不足

《規范》中基本檢查項目[6]未能得到有效開展。如，凝血功能檢查是孕產期重要服務項目。本調查提示有50%左右的機構未開展凝血功能檢查，以民營機構及鄉鎮機構為主，可能與缺乏檢查設備、缺少有能力的檢驗人員等有關。凝血功能是對孕產婦高危篩查及危重癥搶救中不可或缺的檢查項目之一。因此，應加強對設備及人員投入，完善凝血功能檢查，可及早識別凝血功能障礙性疾病，及早救治及轉診，避免因凝血功能障礙導致的產后出血病例發生及死亡。

3.3 部分機構服務能力有待進一步提高

調查發現未開展妊娠圖及產程圖繪制服務的機構分別為50.81%及34.68%，尤其在民營醫院及鄉鎮醫院，該現象更為嚴重。妊娠圖和產程圖是發現產科出血相關高危因素的一項主要工具，通過每次產檢情況的監測及記錄，可以動態了解和評價如巨大兒、羊水過多等高危因素，通過對分娩狀況的動態監測，可以及時了解產程異常等情況。及早發現并處理上述高危因素，可以減少產后出血的發生。同時，妊娠圖及產程圖的繪制及解釋也是每位醫務人員應該掌握的一項產科基本技能[5]。因此，應大力推廣妊娠圖及產程圖的應用，尤其是對民營醫院和鄉鎮醫院，更應加強培訓及督導，以提高基層醫務人員的應用意識，增強其使用能力。

3.4 產科出血相關高危因素的檢出仍需加強

該調查對產科出血相關高危因素檢出情況表明，貧血及瘢痕子宮是農村主要的高危因素，檢出率均超過9%。Biguzzi等[7]研究顯示，孕期貧血是產后出血的潛在危險因素，血紅蛋白每增加1g，產后出血幾率可降低16%。全國婦幼衛生監測數據顯示，我國農村地區貧血患病率為10.19%[1]。本次研究的地區貧血檢出率(9.49%)低于國家級數據。因此，應加強對產婦孕期貧血的早期檢測、早期發現及糾正，避免其入院時仍為貧血，減少了產后出血發生的風險。瘢痕子宮的產婦不僅在孕期增加了兇險性前置胎盤、胎盤植入等風險、分娩期也增加了二次剖宮產手術的難度，進一步增加了產后出血的危險及子宮切除的幾率[8]。因此，應采取多種措施，提高醫務人員的專業技術能力，減少產科出血發生率，提高救治水平。

(致謝：本研究得到江西省婦幼保健院、云南省婦幼保健院、貴州省婦幼保健所、江西省樂平市及南康市婦幼保健院、云南省彌勒縣及瀘西縣婦幼保健院、貴州省金沙縣及黔西縣婦幼保健院的大力支持和幫助，在此表示衷心的感謝！)

[1]全國婦幼衛生監測辦公室．全國婦幼衛生信息分析報告[R]//全國婦幼衛生監測主要結果分析報告.北京：國家衛生計生委婦幼健康服務司,2014.

[2]Oyelese Y, Ananth C V.Postpartum hemorrhage:Epidemiology, risk factors, and cause[J].Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):147.

[3]Kramer M S,Dahhou M,Vallerand D,etal.Risk factors for Postpartum hemorrhage:Can we explain the recent temporal increase[J].Iournal of Obstetrics and Gynaecol Canada,2011,33(8):810-819.

[4]Hjorto S, Wikkelso A, Gerds T,etal.Severe Postpartum hemorrhage:Does early or delayed transfusion influence the risk of recurrence[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2012,91:88-89.

[5]宋波,李麗娟,吳久玲,等.農村地區產后出血防治模式探討[J].中國婦幼健康研究,2013,24(3):310-312.

[6]衛生部婦幼保健與社區衛生司.孕產期保健工作規范[R].北京:衛生部婦幼保健與社區衛生司,2011.

[7]Biguzzi E, Franchi F, Ambrogi F,etal.Risk factors for postpartum hemorrhage in a cohort of 6011 Italian women[J].Thromb Res,2012,129(4):e1-e7.

[8]Knight M, Kurinczk J, Spark P,etal.Cesarean delivery and peripartum hysterectomy[J].Obstet Gynaecol,2008,111(1):97-105.

[專業責任編輯：呂淑蘭]

Investigation on screening status of high risk factors of obstetric hemorrhage in rural midwifery institutions

GAO Qun, SONG Bo, XIONG Wei-yi, LUO Xiao-min

(Women’sHealthDepartment,NationalCenterforWomenandChildren’sHealthofChineseDiseasePreventionandControlCenter,Beijing100101,China)

]Objective To understand the screening status of high risk factors of obstetric hemorrhage and problems in screening in rural midwifery institutions. Methods In 2013 cross-sectional survey was used to collect relevant screening information on high risk factors of obstetric hemorrhage among 124 midwifery institutions in 6 counties of 3 provinces, including the situation of screening work, provided services for high risk screening and the detection rate of high risk factors. Results Of 124 midwifery institutions, 74.19% had conducted high risk factors screening and 55.65% had set high-risk clinics. The percentages of the use of blood coagulation check, pregnancy map drawing and application of partogram were 50.81%, 49.19% and 65.32% respectively. More county leveled hospitals had conducted all these three services than township leveled ones, and the differences were significant (χ2value was 11.201, 4.119 and 11.472, respectively, allP<0.05). The detection rate of high risk factors of obstetric hemorrhage was 25.17%. That of government hospitals (27.48%) was higher than private ones (14.91%) and that of county leveled hospitals (30.20%) was higher than township leveled ones (15.99%) with significant differences (χ2value was 162.217 and 165.442, respectively, bothP=0.000). The top three high risk factors were anemia (9.49%), scarred uterus (9.05%) and macrosomia (2.31%). Conclusion The screening of high risk factors of obstetric hemorrhage in rural midwifery institutions is inadequate. It is urgent to complete the setting of high-risk clinics, enhance the management of private and township leveled hospitals, standardize high risk screening and management, and reduce the incidence of obstetric hemorrhage.

rural area; midwifery institutions;obstetric hemorrhage; high risk factor; screening

2015-03-06

聯合國兒童基金會資助項目(0135-China)

高 群(1976-)，女，主治醫師，臨床醫學碩士，主要從事婦產科臨床及婦女保健工作。

宋 波，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.010

R714

A

1673-5293(2015)03-0429-03