兒童支原體肺炎心血管系統損害相關因素分析

李碧瑩

(寧波市鄞州區茅山社區衛生服務中心，浙江 寧波315193)

兒童支原體肺炎心血管系統損害相關因素分析

李碧瑩

(寧波市鄞州區茅山社區衛生服務中心，浙江 寧波315193)

目的 探討支原體肺炎患兒心血管系統損害的臨床特點及相關危險因素。方法 回顧性分析自2013年1月至2014年6月期間寧波市鄞州區茅山社區衛生服務中心收治的189例支原體肺炎患兒的臨床資料，采集患血管系統損害的臨床表現，并對發生心血管系統損害的相關危險因素進行單因素以及多因素Logistic回歸分析。結果 在189例肺炎支原體感染患兒中，共有42例并發肺外心血管系統損害，發病率為22.2%；多因素Logistic回歸分析提示：年齡(OR=2.452)、熱程(OR=1.337)、C-反應蛋白(OR=1.563)、發熱程度(OR=1.310)、大環內酯類抗生素應用起始時間(OR=2.452)與支原體肺炎患兒肺外心血管系統損害均呈正相關(均P<0.05)，而CD4+/CD8+比值升高(OR=0.679)則為保護性因素(P<0.05)。結論 年齡、熱程、高C-反應蛋白、發熱程度、大環內酯類抗生素應用起始時間及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的高危因素，臨床應根據這些高危因素制定防止措施以改善患兒的預后。

支原體肺炎；心血管系統；并發癥；危險因素

小兒支原體(MP)肺炎感染的發病率近些年呈現逐年增高趨勢。目前，已經成為小兒呼吸道感染性疾病的主要病原體之一[1]。肺炎支原體感染除引起小兒呼吸系統疾病外，還可以引起患兒肺外器官組織的損害。有研究顯示，心血管系統的損害比率位居肺外損傷的第二位[2]，其心血管系統損害的臨床表現多呈現不典型和非特異性，容易導致漏診和誤診，給患兒的預后造成不良影響[3]，因此，對于了解MP感染患兒心血管系統損害的臨床特點及相關危險因素至關重要，本研究旨在通過回顧性分析寧波市鄞州區茅山社區衛生服務中心收治189例MP感染患兒的臨床資料，對患兒心血管系統損害臨床特點及危險因素進行臨床分析，為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年6月寧波市鄞州區茅山社區衛生服務中心收治的189例MP感染患兒，其中男117例，女72例；年齡3個月～12歲，平均(6.9±1.7)歲；MP感染病程1天～1月，平均(8.1±2.6)天；發熱熱程為1～13天，平均(6.5±1.5)天；收治患兒的MP感染診斷標準參照人民衛生出版社2002年《實用兒科學》[4]執行：急性期患兒血清支原體免疫球蛋白M(PM-IgM)滴度≥1:80，恢復期患兒PM-IgM較急性期升高4倍以上，且經胸部X線片或計算機斷層掃描(CT)證實為肺部感染者；共有42例患兒出現肺外心血管系統損害，心血管系統的判定標準目前尚無明確標準，具體診斷標準參照文獻[3-4]：①臨床表現為發熱、咳嗽、胸悶心悸、乏力、肺部啰音等呼吸系統癥狀體征；②心肌損傷標志物檢測中心肌酶譜肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高；③心電圖提示：竇性心動過速/過緩、房性早搏或室性早搏、房室傳導阻滯、ST-T改變或者QRS波群低電壓；④超聲心動圖及X線片提示心臟擴大或者心臟室壁運動減弱。

1.2 研究方法

本研究應用回顧性調查方法，由兩位專人收集所有患兒的住院病歷及相關實驗室檢查資料等，收集的主要內容包括患兒的年齡、性別、MP感染病程、發熱程度、熱程、臨床癥狀及體征；實驗室檢查指標如CK-MB、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶等(LDH)、白細胞計數(WBC)及中性粒細胞百分比、血清CD4+/CD8+比值、血沉(ESR)、血漿C-反應蛋白(CRP)；患者治療情況如糖皮質激素應用起始時間、大環內酯類抗生素應用起始時間、白蛋白應用起始時間。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的發生率及臨床特點

在189例肺炎支原體感染患兒中，共有42例并發肺外損害，發病率為22.2%，其臨床特點中，心電圖異常表現中竇性心動過速/過緩發生率較高，其次為ST-T段改變和房早/室早；心肌酶譜檢測中CK-MB陽性率較高，占54.8%，見表1。

2.2 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的單因素Logistic回歸分析

年齡、病程、熱程、發熱程度、WBC計數降低、血清CD4+/CD8+比值低、血漿CRP水平、大環內酯類應用起始時間、糖皮質激素應用起始時間與肺外心血管系統損害呈現正相關(P<0.05)，見表2。

表1 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的臨床表現

Table 1 Clinical manifestations of cardiovascular system damage among children with MP

表2 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的單因素Logistic回歸分析

2.3 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的多因素Logistic回歸分析

以是否發生心血管損害為因變量，相關危險因素為自變量，經多因素Logistic回歸分析提示：年齡、熱程、CRP、發熱程度、大環內酯類坑生素應用起始時間與肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害均呈正相關(均P<0.05)，而CD4+/CD8+則為保護性因素(P<0.05)，見表3。

表3 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 支原體肺炎肺外器官損傷

目前支原體肺炎患兒發生肺外器官損害的比例較高，Akihiro等[5]報道MP感染患兒肺外器官損害的發生率在26.7%～48.8%左右，而在報道發生肺外器官損害的具體部位如心血管系統損害的比例方面有較大差異，國外Smith等[6]報道顯示MP感染患兒肺外心血管系統損害的發生率在8.7%～26.5%左右，本研究顯示，在189例肺炎支原體感染患兒中，共有42例并發心血管損害，發病率為22.2%，高于國內陳詠麗等[7]報道的MP感染患兒發生肺外心血管系統損害的13.4%，而低于李呈媚等[8]報道的30.2%。本組中42例心血管系統損害的患兒心電圖異常表現中竇性心動過速/過緩發生率較高，其次為ST-T段改變和房早/室早；心肌酶譜檢測中CK-MB陽性率可達54.8%，與趙小花等[9]報道基本一致。

3.2 小兒支原體感染肺炎繼發肺外心血管系統損害的機制

目前，對于小兒MP感染繼發肺外心血管系統損害的機制尚未研究清楚，可能的機制主要有一下幾點：第一，通過免疫機制損傷心肌細胞及間質血管內皮細胞，MP和部分臟器存在共同的抗原，激活的淋巴細胞生成相應的抗自身抗體，進而造成器官組織的損害；另外循環中的免疫復合物沉積在毛細血管基底部可導致循環中補體激活，導致各種炎癥介質及細胞因子、溶酶體酶、酸性水解酶等大量釋放導致肺外器官組織出現免疫損害[1,8];第二，MP可分泌毒素直接通過血循環損害包括心肌組織;第三，MP可通過血液、淋巴液等直接侵襲心肌間質及心肌細胞[6]。

3.3 小兒支原體感染肺炎繼發肺外心血管系統損害影響因素

本研究經過多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示，年齡、熱程、高CRP、發熱程度、大環內酯類抗生素應用起始時間≥1周及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的高危因素。首先，年齡是影響肺外并發癥的重要因素，年齡越大的小兒其免疫系統的功能日趨成熟和完善、支原體肺炎感染后誘發的免疫反應較強烈，對心肌間質血管及心肌細胞的免疫損傷較重，Hawkins等[10]亦報道了患有MP感染的中位月齡小于36個月的患兒CK-MB陽性率及平均值明顯低于3～6歲的患兒，心肌損害程度隨著年齡增大而增大。本研究中年齡>3歲的患兒發生肺外心血管系統系統損害的風險是年齡≤3歲的2.452倍(OR=2.452)。其次，熱程及發熱程度亦是發生肺外心血管系統損害的高危因素。一般來說，發熱持續時間及發熱的程度可間接反映MP感染患兒體內的炎癥反應的狀況，一旦患兒出現高熱、或者發熱持續時間較長且未見退熱，提示炎癥程度較重，或炎癥未有效控制導致進一步惡化，極易出現肺外器官的損害，由于小兒心肌發育未成熟，易感性較強，對外界刺激敏感，極易發生心肌損害。國內黃建平等[11]報道顯示熱程大于10天的患兒其發生肺外器官損害的風險是熱程小于10天患兒的2.016倍(95%CI為1.147～3.405)，此外陳莉萍等[12]報道患兒出現≥39.1℃的高熱后，其發生肺外心肌損害的機率明顯高于中低熱及正常體溫患兒。再次，支原體肺炎患兒可表現為體液免疫功能及細胞免疫功能紊亂而出現T細胞不足，進而使CD4+輔助性T細胞及NK細胞活化障礙，最終導致患兒血漿CD4+/CD8+比值下降，患兒可在有效敏感的抗生素治療情況下，病情遷延不愈，易出現肺外器官損害現象。另外，大環內酯類抗生素尤其是阿奇霉素是目前治療肺炎支原體感染的最主要的抗感染一線藥物，該類藥物抗感染作用強，目前已被證實[13]，臨床上早期應用能夠明顯縮短患兒的住院時間以及熱程，可以極大的改善患兒的預后，因此早期給予大環內酯類抗生素治療在某種程度上可以起到預防或者減輕肺外心血管系統并發癥的機率。除此之外，CRP是反應炎癥過程及其炎癥組織損傷的一個有效指標，該指標較穩定，不受性別、年齡、貧血等影響，對判斷組織損傷程度有較好的靈敏性與特異性，CRP越高提示炎癥的程度及組織的炎性損傷越重，患兒發生肺外心血管系統損害的風險越大或是損傷的程度較重。

綜上所述，肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的發生率較高，心電圖及心肌酶譜異常較常見；年齡、熱程、CRP、發熱程度、大環內酯類抗生素應用起始時間及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的高危因素。

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[2]何泉.支原體感染肺外表現的臨床分析[J]. 中華全科醫學,2013,22(9):1352-1353.

[3]Wang X, Xu D, Li S,etal.Mycoplasma pneumoniae-associated necrotizing pneumonitis in Children[J]. Pediatr Int, 2012, 54(2):293-297.

[4]胡亞美, 江載芳. 諸福棠實用兒科學(下冊)[M]. 7 版, 北京: 人民衛生出版社,2002:1204-1205.

[5]Akihiro T, Kousaku M, Takayuki T,etal.Methylp-rednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniaepneumonia in children[J]. Journal of Infection, 2008, 57(3):223-228.

[6] Smith LG． Mycoplasma pneumonia and its complications[J].Infect Dis Clin North Am，2010,24 (1) :57-60.

[7]陳詠麗, 嚴曉娟. 小兒肺炎支原體感染肺外消化系統損害及其相關因素分析[J]. 重慶醫學, 2014, 43(7):863-865.

[8]李呈媚, 谷麗, 殷少軍. 不同年齡段支原體肺炎合并心肌損害程度的分析[J]. 同濟大學學報(醫學版), 2013, 34(3): 44-46.

[9]趙小花, 沈國武, 徐長艷. 阿奇霉素對小兒支原體肺炎患者C 反應蛋白與心肌酶含量影響及臨床療效[J].中國醫院藥學雜志, 2014, 32(7): 124-126.

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[11]黃建平.小兒支原體肺炎肺外器官損害危險因素分析[J].瀘州醫學院學報, 2013,6(36):601-602.

[12]陳莉萍,房永銳,于文鳳.小兒肺炎支原體感染致心肌損害的相關因素分析[J].山東醫藥,2010,51(21):52-53.

[13]Specjalski K, Jassem E. Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae infections, and asthma control[C]//Allergy and Asthma Proceedings. OceanSide Publications, Inc,2011,32(2): e9-e17.

[專業責任編輯：潘凱麗]

Related risk factors of cardiovascular system damage in children with mycoplasma pneumonia

LI Bi-ying

(NingboYinzhouDistrictMaoshanCommunityHealthServiceCenter,ZhejiangNingbo315193,China)

Objective To investigate the clinical characteristics of cardiovascular system damage in children with mycoplasma pneumoniae (MP) and related risk factors. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 189 children with MP treated during the period of January 2013 to June 2014 in Ningbo Yinzhou District Maoshan Community Health Service Center, and clinical manifestations of cardiovascular system damage were collected. Related risk factors of cardiovascular system damage were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression analysis. Results Of 189 cases with MP, 42 children were complicated with cardiovascular system damage, and the incidence was 22.2%. Multivariate Logistic regression analysis showed that age (OR=2.452), course of fever (OR=1.337), CRP (OR=1.563), degree of fever (OR=1.310) and starting time of macrolides antibiotics application (OR=2.452) were positively correlated with cardiovascular system damage (allP<0.05), but CD4+/CD8+(OR=0.679)inereasing was protective factors(P<0.05).Conclusion Age, course of fever, CRP, degree of fever, starting time of macrolides antibiotics application and low CD4+/CD8+are high risk factors of cardiovascular system damage in children with MP. Clinical measures should be taken to improve prognosis of patient children against these risk factors.

mycoplasma pneumoniae (MP); cardiovascular system; complications; risk factors

2014-08-04

李碧瑩(1973-)，女，副主任醫師，主要從事小兒呼吸內科疾病的診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.026

R725.6

A

1673-5293(2015)03-0476-03