經腹腔鏡與開腹困難性子宮切除術的比較

潘曉華，凌 靜，譚 潔，張晨霞

(江陰市人民醫院婦科，江蘇 江陰 214400)

經腹腔鏡與開腹困難性子宮切除術的比較

潘曉華，凌 靜，譚 潔，張晨霞

(江陰市人民醫院婦科，江蘇 江陰 214400)

目的 探討困難性子宮切除的臨床可行性及效果。方法 回顧性分析172例2012年5月至2014年5月在江陰市人民醫院婦科進行的困難性子宮切除患者的臨床資料，其中86例腹腔鏡下行子宮切除術為觀察組，86例開腹行子宮切除術為對照組，比較兩組的手術效果。結果 觀察組手術時間和術中出血量均顯著高于對照組(t值分別為28.435、4.622，均P<0.05)。觀察組肛門排氣時間、住院時間均顯著低于對照組(t值分別為5.091、6.360，均P<0.05)。兩組副損傷發生率無統計學差異(χ2=1.854，P>0.05)。觀察組腹部切口愈合不良、盆腔感染發生率均顯著低于對照組(χ2值分別為4.720、5.150，均P<0.05)，且患者術后滿意度顯著高于對照組(χ2=5.212，P<0.05)。兩組皮下氣腫發生率無統計學差異(χ2=2.024，P>0.05)。結論 腹腔鏡下行困難性子宮切除，與開腹行困難性子宮切除相比，具有創傷小、恢復快、住院時間短、患者滿意度高等優點，可供困難性子宮切除時臨床借鑒。

困難性子宮切除；腹腔鏡；盆腔粘連；臨床效果

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下全子宮切除(total laparoscopic hysterectomy,TLH)在婦科領域應用越來越多，有逐漸取代傳統開腹手術的趨勢[1]，但仍有部分手術中操作難度較大，風險性較大的手術，如子宮大于孕12周、子宮肌瘤位于闊韌帶或者宮頸部位、子宮與周圍組織粘連嚴重，尤其是道格拉斯窩封閉的全子宮切除術[2]。本院婦科自2010年開始開展腹腔鏡下全子宮切除術以來，隨著手術技術的成熟及手術技巧的掌握，逐步開展了腹腔鏡下困難性子宮切除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年5月至2014年5月在江陰市人民醫院婦科進行的困難性子宮切除172例患者為研究對象。根據手術方法分為觀察組和對照組。觀察組86例，患者年齡46～65歲，平均年齡(50.02±4.10)歲，其中子宮大于孕16周而小于孕12周者25例，子宮特殊部位肌瘤10例(其中闊韌帶肌瘤7例，宮頸肌瘤3例)，絕經后的宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ級，既往行宮頸環形電切術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)者20例，子宮與周圍臟器嚴重粘連者31例(其中有剖宮產史25例)。盆腔粘連分級依據北京協和醫院的盆腔粘連分級標準，各項評分在10分以上[3]。對照組86例，患者年齡43～68歲，平均年齡(49.85±5.72)歲，其中孕12周<子宮大小<孕16周者28例，子宮特殊部位肌瘤13例(其中闊韌帶肌瘤8例，宮頸肌瘤5例)，絕經后的CINⅢ級LEEP術后15例，子宮與周圍臟器嚴重粘連者30例(其中剖宮產史27例)。所有患者均有子宮切除指征，無再生育要求。術前常規行宮頸液基細胞學檢查，有異常子宮出血者常規行診斷性刮宮術或宮頸活檢排除宮頸、子宮內膜病變。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下困難性子宮切除術方法

觀察組86例患者采用腹腔鏡手術(德國Stoze高清腹腔鏡，氣腹壓力14mmHg)。患者麻醉成功后取膀胱截石位，陰道放置舉宮器。第1穿刺孔位于臍窩上緣或以上(較大子宮可上移1～3cm)，置入腹腔鏡鏡頭，下腹部取3個穿刺點，置入器械。取頭低足高位，術中用雙極電凝后剪斷或者ligasure凝斷雙側圓韌帶，輸卵管峽部和卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷漏斗韌帶)。打開闊韌帶前后葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱至舉宮杯下1.5cm，分別電凝剪斷雙側子宮動靜脈，術中充分暴露是手術成功的關鍵環節。各種困難性子宮切除具體方法如下：①宮頸肌瘤或較大的子宮峽部肌瘤：先經陰道宮頸注射6IU垂體后葉素后剝除肌瘤，再切除子宮，或者先凝斷子宮動靜脈后再剝除肌瘤，以減少子宮出血；②闊韌帶肌瘤：先打開闊韌帶前后葉，切除瘤體使宮體變小后再切除子宮；③盆腔重度粘連者：有剖宮產史膀胱與子宮粘連者，仔細分離粘連以暴露膀胱腹膜返折，單極電凝切開或剪開膀胱返折腹膜處的粘連，進入膀胱宮頸間隙后下推膀胱。子宮腺肌癥患者子宮后壁與腸管致密粘連者，上舉子宮，銳性分離腸管，如粘連致密時，可用超聲刀或者電鉤逐漸削出粘連腸管的子宮漿肌層，確保腸管完好無損。合并卵巢巧克力囊腫時，卵巢與盆側壁、腸管粘連時，先用吸引器吸凈卵巢巧克力液體，上提卵巢，用吸引器邊吸引邊分離卵巢與子宮及盆腔粘連；④宮頸萎縮無法放置舉宮器者：可以置入簡易舉宮器，用紗布條置入陰了道穹窿部，圍繞一圈， 盡量上推子宮，推開膀胱子宮返折腹膜；⑤子宮>12孕周者，存在子宮峽部暴露差，大子宮經陰道取出困難的問題。根據實際情況提高第一穿刺孔的位置，一般高于宮底3～4cm，可以充分顯露手術視野便于操作。離斷子宮血管后用子宮粉粹器直接旋切大部分子宮體，目測基本能夠一次性從陰道取出，再按照常規處理主韌帶、骶韌帶后，環切陰道壁取出子宮。

1.2.2 開腹行困難性子宮切除術方法

對照組86例患者行開腹行困難性子宮切除術。麻醉成功后取平臥位，按傳統子宮切除方法切除子宮，術中仔細分離粘連。若為宮頸肌瘤或比較大的子宮峽部肌瘤，可先經宮頸注射6IU垂體后葉素后剝除肌瘤，再切除子宮，或者先凝斷子宮動靜脈后再剝除肌瘤，以減少子宮出血。若為闊韌帶肌瘤，可先打開闊韌帶前后葉，切除瘤體使宮體變小后再切除子宮。

1.3 統計學方法

統計數據用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、大子宮、子宮特殊部位肌瘤、盆腔嚴重粘連、絕經后的CINⅢ級LEEP術后均無統計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：★指孕12周<子宮<孕16周大小。

2.2 兩組手術時間及術中出血量比較

觀察組手術時間和術中出血量均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of operation duration and bleeding amount during operation between two groups

2.3 兩組肛門排氣時間、住院時間、副損傷發生率比較

觀察組肛門排氣時間、住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)。觀察組中有2例發生輸尿管電灼傷，2例出現膀胱損傷，副損傷發生率為4.65%，而對照組僅1例發生輸尿管損傷，副損傷發生率為1.16%，兩組無統計學差異(P>0.05)，見表3。

組別例數(n)肛門排氣時間(h)住院時間(d)副損傷發生觀察組8623.72±6.675.57±1.174(4.65)對照組8636.65±7.788.14±1.641(1.16)t/χ25.0916.3601.854P0.0250.0130.173

2.4 兩組術后并發癥發生情況及術后患者滿意度比較

觀察組腹部切口愈合不良、盆腔感染發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，且患者術后滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。兩組皮下氣腫發生率無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況及術后患者滿意度比較[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative complications and patient satisfaction degree after surgery between two groups [n(%)]

組別例數(n)腹部切口愈合不良盆腔感染皮下氣腫術后患者滿意度觀察組861(1.16)02(2.33)80(93.02)對照組867(8.14)5(5.81)070(81.40)χ24.7205.1502.0245.212P0.0300.0230.1550.022

3 討論

3.1 腹腔鏡下困難性子宮切除術

近年來，腹腔鏡下全子宮切除術在婦科臨床已廣泛開展，自2007年開展腹腔鏡下全子宮切除以來，腹腔鏡下全子宮切除術已成為我科的常規術式，但仍有部分手術難度較大，如子宮體積較大，影響術野暴露，宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤使膀胱、血管及輸尿管的位置發生改變，盆腔重度粘連，直腸與子宮后壁致密粘連，宮旁組織增厚、水腫容易出血，有剖宮產史、宮頸萎縮患者導致分離膀胱宮頸或膀胱陰道間隙困難者，這些因素均使手術難度增大。但隨著醫師的腹腔鏡手術技巧不斷提高，以及腹腔鏡手術器械的成熟，使86例腹腔鏡下困難性子宮切除術均獲得成功。

3.2 腹腔鏡下與開腹困難性子宮切除術比較

自1989年Reich首次行腹腔鏡子宮切除以來，各種術式逐漸推廣并廣泛應用于臨床。近年來，隨著微創技術的發展，國內亦有很多醫院開展腹腔鏡下困難性子宮切除術[4-7]。本研究結果顯示，與開腹困難性子宮切除術相比，腹腔鏡下困難性子宮切除術術后肛門排氣時間、平均住院時間均顯著低于開腹手術(均P<0.05)。此外，腹腔鏡下困難性子宮切除術組腹部切口愈合不良、盆腔感染發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，而患者術后滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，但手術時間和術中出血量均顯著高于開腹組(均P<0.05)，提示腹腔鏡手術具有創傷小、盆腔干擾小、術后恢復快、術后切口創傷小等優點[8-9]。

3.3 腹腔鏡下困難性子宮切除的手術技巧及注意事項

3.3.1 大子宮患者腹腔鏡下手術技巧

大子宮患者因子宮體積大，子宮與盆腔間隙小，手術操作困難，術中出血及副損傷增加。手術時第一個穿刺點位置一般高于宮底3～4cm[10]，便于暴露視野，術中盡量上舉子宮離開盆腔，增加子宮與盆壁間的間隙，有研究表明采用先游離阻斷宮旁血管，再處理宮旁組織，可減少出血及副損傷[11-12]。在離斷子宮血管后用子宮粉粹器直接旋切大部分子宮體，目測基本能夠一次性從陰道取出，再按照常規處理主韌帶、骶韌帶后，環切陰道壁取出子宮。避免了直接經陰道取子宮，耗時長，容易出現陰道裂傷，感染機率增加的缺點。本研究中25例患者中，均未出現嚴重的出血。有1例患者出現輸尿管電灼傷，行開腹修復損傷輸尿管，痊愈出院。

3.3.2 特殊部位子宮肌瘤腹腔鏡下手術技巧

特殊部位子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤常使輸尿管、膀胱、子宮血管的結構發生改變，如何避免這些臟器的損傷及出血是手術的關鍵。對于闊韌帶肌瘤，打開闊韌帶前后葉，在包膜內剝除肌瘤，仔細辨認血管、輸尿管，防止血管及輸尿管損傷。對于宮頸肌瘤或比較大的子宮峽部肌瘤，在離斷圓韌帶、附件、闊韌帶后，先打開腹膜反折下推膀胱和直腸，經陰道宮頸注射6IU垂體后葉素后，于肌瘤突出處打開肌瘤包膜，在包膜內分離剝出肌瘤，仔細辨別輸尿管位置后，再進一步手術。本研究中3例宮頸肌瘤均手術成功，無明顯并發癥，7例闊韌帶肌瘤中，6例手術成功，1例患者出現輸尿管電灼傷，經積極治療后痊愈出院。

3.3.3 盆腔重度粘連腹腔鏡下手術技巧

盆腔重度粘連患者應仔細分離粘連，看清解剖結構。本研究中有25例剖宮產患者，膀胱與子宮致密粘連，要找準間隙，從旁邊的間隙向中間分離，粘連難以分開時，盡量向前舉子宮，剪開膀胱腹膜返折，膀胱會相對下移，切忌用力牽拉造成膀胱撕裂和血管斷裂[13]，本研究中的25例患者有2例為初始患者，出現膀胱損傷，行及時修補后痊愈。有4例腺肌癥患者，直腸與子宮致密粘連時，難以分離，盡量上舉子宮，下壓直腸，可以用超聲刀剔除粘連部位的子宮漿膜[14]。本研究中有2例患者為老年患者，宮腔積膿伴穿孔，子宮與腸管包裹粘連，小心仔細分離粘連，因組織充血水腫，質地較脆，操作時動作要輕柔，緊貼子宮操作，2例患者均未出現嚴重副損傷。最后，對于宮頸萎縮患者，術中無法放置舉宮器，無法推開膀胱和宮旁組織，容易損傷血管、膀胱及輸尿管，采用置入簡易舉宮器，用紗布條置入陰道穹窿部，圍繞一圈，盡量上推子宮，推開膀胱子宮返折腹膜；若宮頸管粘連無法放置簡易舉宮器患者，可采用放置注射器，上頂子宮，暴露視野，本研究中有20例絕經后的CINⅢ級、LEEP術后患者，采用此兩種方法暴露視野，均手術成功，無嚴重并發癥發生。

3.4 副損傷的檢查及處理

腹腔鏡下困難性子宮切除中應觀察有無副損傷，包括：①膀胱損傷：術中予膀胱灌注亞甲藍，觀察有無藍色液體溢出，若出現膀胱損傷，術中予及時修補，術后留置尿管7～14天，本研究中2例膀胱損傷均痊愈出院；②輸尿管損傷：術中分離出輸尿管，觀察蠕動情況，手術時應充分游離輸尿管，電凝時盡量遠離輸尿管，防止電灼傷，本研究出現2例輸尿管電灼傷，1例經膀胱鏡下置入雙G管后，尿漏停止，3個月后拔除輸尿管，痊愈；1例行開腹修復損傷輸尿管，痊愈出院；③腸管損傷：予肛門灌注亞甲藍，觀察有無藍色液體溢出，術中發現及時修補，必要時腸管造瘺術。本研究中未出現腸管損傷。

綜上所述，腹腔鏡下困難子宮切除是可行的，與開腹行困難性子宮切除相比，具有創傷小、恢復快、住院時間短、患者滿意度高等優點，但是要在腹腔鏡手術醫師具有熟練的手術技巧以及腹腔鏡手術器械先進的前提下進行，如何減少手術時間及術中出血量，減少手術并發癥，仍需我們不斷探索，總結手術經驗。

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[專業責任編輯：楊文方]

Comparison of laparoscopic hysterectomy and complicated laparotomy hysterectomy

PAN Xiao-hua, LING Jing, TAN Jie, ZHANG Chen-xia

(DepartmentofGynecology,JiangyinPeople’sHospital,JiangsuJiangyin214400,China)

Objective To explore the feasibility and clinical effect of complicated hysterectomy. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 172 cases of complicated hysterectomy performed during the period of May 2012 to May 2014 in Jiangyin People’s Hospital, including 86 cases undergoing laparoscopic hysterectomy in observation group and 86 cases of laparotomy hysterectomy in control group. Surgery effect was compared between two groups. Results Compared with the control group, the operation length and bleeding amount during operation of the observation group were significantly more (tvalue was 28.435 and 4.622, respectively, bothP<0.05), but the anal exhaust time and hospitalization length were significantly shorter (tvalue was 5.091 and 6.360, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in side injury between two groups (χ2=1.854,P>0.05). The incidence of poor wound healing and pelvic infection of the observation group were significantly lower than those of the control group (χ2value was 4.720 and 5.150, respectively, bothP<0.05), and the patient satisfaction degree was statistically higher than the control group (χ2=5.212,P<0.05). The difference in incidence of aerodermectasia was not significant between two groups (χ2=2.024,P>0.05).Conclusion Compared with laparotomy hysterectomy, laparoscopic hysterectomy has the advantages of milder trauma, quicker recovery, shorter hospital stay and higher patient satisfaction degree, so it is an option for complicated hysterectomy.

complicated hysterectomy; laparoscopic; pelvic adhesion; clinical effect

2014-08-16

潘曉華(1971-)，女，副主任醫師，主要從事婦科腫瘤診治工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.045

R713.4

A

1673-5293(2015)03-0528-04