如皋市民營一級醫院新生兒復蘇現狀分析

顧建明，李鴻斌，陸 平，丁 燕

(如皋市婦幼保健所，江蘇 如皋226500)

【婦幼衛生服務研究】

如皋市民營一級醫院新生兒復蘇現狀分析

顧建明，李鴻斌，陸 平，丁 燕

(如皋市婦幼保健所，江蘇 如皋226500)

目的 了解民營一級醫院新生兒復蘇情況。方法 通過調查表、現場考察核實、檔案資料篩查等方法，調查41家民營一級醫院新生兒復蘇人員配備、設備、培訓、新生兒窒息死亡兒童搶救處理、危重兒轉送等情況。結果 41家醫院產婦數占全市產婦總數的58.20%(7 100/12 200)。婦產科醫務人員199人，其中執業醫師145人，中級及以上職稱者82人，專職兒科醫生35人。均配備有較齊全的新生兒復蘇設備。新生兒復蘇專題培訓1次，現場考核合格率為36.59%(15/41)，按產婦人數分類：≥300例的醫院合格率為77.78%(7/9)、200～299例的醫院合格率為20%(1/5)、100～199例的醫院合格率為45.45%(5/11)、1～99例的醫院合格率為12.5%(2/16)，差異有統計學差異(χ2=11.55，P<0.05)。年度新生兒窒息死亡率為9.79/萬(12/12 257)，有高危因素者占91.67%(11/12)，75%的新生兒窒息得到復蘇處理(9/12)，44.44%的復蘇處理記錄規范(4/9)。60.98%的醫院選擇救護車轉送危重新生兒(25/41)。結論 基層、農村是新生兒復蘇推廣應用的重點，民營一級醫院務必貫徹落實新生兒復蘇指南(2011年北京修訂)，衛生行政部門務必加強宏觀調控，構建新生兒復蘇培訓與救治體系。

民營一級醫院；新生兒復蘇；人員設備；現狀

新生兒復蘇是挽救新生兒生命、減少傷殘的有效措施。我國自2004年啟動了第一周期的新生兒窒息復蘇培訓項目，主要集中在省、市、地區級的醫院，縣、鄉級醫院培訓較少。全國163所醫療機構新生兒復蘇工作現狀調查表明，基層醫療機構的培訓和設備配備有待加強[1]。第二周期新生兒復蘇項目于2011年啟動，項目培訓向縣、鄉級基層發展[1]。2001年如皋市實施了鄉鎮衛生院產權制度改革，剝離預防保健功能，成為民營醫院。如皋市20年新生兒窒息死亡動態分析表明[2]，2001至2010年新生兒窒息死亡率波動起伏，呈上升趨勢，改制后的民營醫院新生兒復蘇情況值得關注。本次調查旨在了解民營一級醫院新生兒復蘇現狀，為第二周期開展有的放矢的項目培訓提供依據，也為衛生行政部門加強民營醫院產科建設與管理提供決策參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

如皋市范圍內具有助產技術服務資質的民營一級醫院的婦產科、婦產科負責人、婦產科醫生；市婦幼保健所基層保健科的相關工作人員；2012年10月至2013年9月(2013統計年度)如皋市范圍內住院分娩發生的新生兒窒息死亡情況。

1.2 調查方法

①發放調查表 通過婦幼保健QQ群發布開放式“新生兒復蘇現狀調查表”，由民營一級醫院婦產科主任填寫上傳，調查表收取截止時間為2013年8月31日；②現場核查 在助產技術服務機構年度校驗時，市婦幼保健所對“新生兒復蘇現狀調查表”填報內容進行現場核實，并進行復蘇知識技能考核；③檔案資料篩查 篩選2004年以來市婦幼保健所文檔資料、各醫院培訓材料以及所有涉及新生兒復蘇的培訓內容，篩查2013統計年度兒童死亡報告卡、醫療機構新生兒死亡調查表、死亡新生兒母親的產科住院病歷及新生兒窒息死亡資料。

1.3 調查內容

1.3.1 人員配備

根據《江蘇省助產技術服務評審標準》醫療機構婦產科醫生數(包括執業助理醫師)≥3人，中級及以上職稱≥1人，兒科執業醫師注冊證書及執業范圍(包括第二專業)。

1.3.2 復蘇硬件設備

參照《新生兒復蘇教程(第6版)》包括吸引器械、氣囊-面罩設備、氣管插管器械、藥物、極小早產兒物品等[3]。

1.3.3 新生兒復蘇專題培訓

包括培訓通知、日程安排、簽到表、講義、培訓小結等內容，重點核查是否有新生兒復蘇方面的培訓內容、是否使用復蘇培訓教具、培訓時間、培訓師資、參培對象。

1.3.4 新生兒復蘇知識現場考核

通過考核3個問題進行評價：一是復蘇執行的標準(1分)，判斷對《新生兒復蘇指南(2011年北京修訂)》[4]是否了解，重點判斷新生兒復蘇觀念是否得到更新，答對得1分；二是復蘇流程(5分)，包括快速評估、氣道、呼吸、循環、藥物等5個環節，答對1個得1分；三是新生兒需要復蘇的危險因素(4分)，產前、產時因素必須答到10個以上方可得分，答錯1個扣1分，現場考核結果分為合格(得分≥8分)、不合格(得分<8分)2個等次。

新生兒窒息死亡資料：收集整理死亡新生兒母親高危因素、新生兒復蘇情況、產兒科協作、高危孕產婦分娩時是否有兒科醫生到分娩現場或參與復蘇搶救。

危重新生兒轉運方式：醫院安排救護車或是家屬自行轉送，轉送過程中是否配備并使用復蘇設備。

1.4 質量控制

1.4.1 鎮衛生所質量控制

參與調查的民營一級醫院的婦產科主任首次填寫調查表后，由轄區鎮衛生所婦保醫生進行檢查核實。

1.4.2 市婦幼保健所質量控制

基層保健科對收到的調查表進行二次審核，婦產科人員資質以年度校驗上報的執業醫師資格證書和職稱資格證書復印件為準(原件已審核)，兒科醫生資質及執業范圍以調查表為基礎，進一步與市衛生局醫政科執業醫師注冊電子檔案材料核對。在年度校驗時對新生兒復蘇設備進行抽樣核實，胎糞吸引管、低壓吸引器、復蘇氣囊、新生兒喉鏡、氣管導管、臍靜脈導管、輻射保暖臺、血氧飽和度儀、空氧混合器等為必查項目。每家醫院現場隨機考核一名婦產科醫生，考核評分以現場回答的結果為準。醫院的救護車重點核查是否配備復蘇專用設備。

1.5 統計學方法

計數資料采用率表示。本次調查與全國調查結果比較、成組配對資料的比較采用卡方檢驗。統計處理在SPSS 17.0軟件上進行，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

2013年全市共有醫療機構54家，其中二級醫院5家(具有助產技術服務資質4家)，一級醫院49家，具有助產技術服務資質41家，均為民營醫院，本次實際調查41家。2013年全市產婦總數12 200例，活產兒12 257例。二級醫院產婦數5 100例，占產婦總數的41.80%，民營一級醫院產婦數7 100例，占年度產婦總數的58.20%。在41家民營醫院中，每家醫院年平均接產173例，年度產婦數在平均數以上的醫院15家，接產5 056例，占71.34%。年接產300例以上的醫院9家，接產3 700例，占52.11%；平均數以下的醫院26家，接產2 035例，占28.66%；接產100例以下的醫院16家，產婦數844例，占11.89%。見表1。

表1 如皋市41家民營一級醫院2013年度分娩產婦數比較

Table 1 Comparison of the number of lying-in women in 2013 among 41 private primary hospitals in Rugao

2.2 產科及兒科人員配備

41家醫院婦產科醫生、助產師199人，其中執業醫師145人，中級及以上職稱82人。年接產平均數以上15家醫院婦產科共配備87人，占總數的43.72%，執業醫師69人，占執業醫師數的47.59%，中級及以上職稱41人，占中級及以上職稱數的50.00%，專職兒科醫生14人，占兒科醫生總數的40.00%。年接產平均數以下的26家醫院婦產科配備112人(56.28%)，執業醫師76人(52.41%)，中級及以上職稱41人(50.00%)，專職兒科醫生21人(60.00%)，其中3家醫院因執業醫師配備不符合要求限期整改，占調查醫院總數的7.32%。按產婦數分類不同醫院婦產科執業醫師、中級及以上職稱、專職兒科醫生配備比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 新生兒復蘇硬件配備

全市民營一級醫院配備較齊全的新生兒復蘇設備依次為新生兒面罩100.00%(41/41)、輻射保溫臺100.00%(41/41)、氣管導管97.56%(40/41)、低壓吸引器95.12%(39/41)、新生兒喉鏡95.12%(39/41)、新生兒復蘇氣囊87.80%(36/41)、血氧飽和度儀80.49%(33/41)。配備不夠齊全的設備依次為胎糞吸引管75.61%(31/41)、喉罩氣道21.95%(9/41)、臍靜脈導管21.95%(9/41)、T組合復蘇器7.32%(3/41)、空氧混合器2.44%(1/41)。與全國新生兒復蘇工作現狀調查一級醫院復蘇設備比較，新生兒喉鏡、氣管導管、輻射保溫臺、血氧飽和度儀等4種設備的配備差異有統計學意義，配備率均高于全國同類醫院水平(均P<0.05)，其他復蘇設備配備率均無統計學意義(均P>0.005)。本次調查復蘇各硬件配備按年度產婦數分類比較亦無統計學意義(均P>0.005)。見表3。

表2 如皋市41家民營一級醫院婦產科、兒科人員配備比較 Table 2 Comparison of the staff in obstetrics and pediatrics department and pediatric department of 41 private primary hospitals in Rugao

表3 如皋市41家民營一級醫院新生兒復蘇設備配備情況

2.4 新生兒復蘇培訓

市婦幼保健所每年組織一次全市婦產科從業人員培訓班，為方便婦產科排班，每次培訓班分兩批進行，經核查市婦幼保健所文檔資料，涉及新生兒窒息復蘇的培訓僅3次。2006年9月的培訓為新生兒窒息復蘇專題，使用了新生兒復蘇培訓教具，上午(3.5小時)進行理論學習，下午(4小時)進行了現場實習演練與考核，2005年8月和2007年6月也分別進行了助產技術人員培訓，新生兒窒息為培訓內容之一，培訓時間較短(2小時)，且未使用復蘇培訓教具，3次培訓班的培訓對象均為全市婦產科醫生、助產士(師)，兒科醫生未參加培訓。經現場考察，所有民營一級醫院均缺乏開展院內新生兒復蘇專題培訓的充分證據，醫院也未配備新生兒復蘇培訓教具。

2.5 新生兒復蘇知識現場考核

在隨機考核的41名婦產科醫生中，合格15人，合格率為36.59%(15/41)，接產平均數以上醫院合格8人，合格率為53.33%(8/15)，接產平均數以下醫院合格7人，合格率26.92%(7/26)。按年度產婦數分類，≥300例的醫院合格率為77.78%(7/9)，200～299例的醫院合格率為20%(1/5)，100～199例的醫院合格率為45.45%(5/11)，1～99例的醫院合格率為12.50%(2/16)，合格率比較差異有統計學差異(χ2=11.55，P<0.05)，年度接產少，合格率低。

2.6 新生兒窒息死亡情況

2.6.1 死亡率

2013統計年度全市嬰兒死亡47例，其中新生兒死亡27例，新生兒死亡率為2.20‰，占嬰兒死亡的的57.45%。診斷為新生兒窒息12例，新生兒窒息死亡率9.79/萬，其中0天死亡10例，占83.34%，1天死亡1例，占8.33%，2天死亡1例，占8.33%。

2.6.2 高危因素

針對新生兒窒息死亡病例收集《新生兒死亡調查表》12份、產科病歷12份。一級醫院分娩9例，二級醫院分娩3例。存在高危因素11例，占91.67%，其中孕母因素有妊高癥(1例)、重度貧血(1例)、疤痕子宮(1例)，胎盤因素有前置胎盤(2例)、胎盤早剝(2例)，臍帶因素有臍帶繞頸(1例)，胎兒因素有早產(3例)、羊水污染(2例)、宮內窘迫(3例)，分娩因素有難產(1例)、急診剖宮產(2例)，5例產婦有2個或以上高危因素并存。高危評分≥10分5例，占41.67%，均發生在民營一級醫院，均未執行高危妊娠轉診制度。

2.6.3 窒息死亡新生兒復蘇情況

在12例新生兒窒息死亡中，產后給予新生兒復蘇處理9例，占75.00%，未采取復蘇處理3例(1分鐘Apgar評分輕度窒息1例、正常2例)，占25.00%。在9例新生兒復蘇中，給氧9例，正壓通氣4例，氣管插管6例，胸外按壓4例，腎上腺素6例，其中記錄規范的復蘇處理4例，占44.44%。

2.6.4 產兒科協作

在9例高危妊娠分娩中，兒科醫生均未參加分娩或手術前討論，也未參與現場復蘇處理，僅5份產科病歷中有兒科醫生會診記錄，均為分娩10分鐘后的會診記錄。

2.7 危重新生兒轉運方式

25家醫院選擇了救護車轉送，占60.98%，16家醫院選擇了家屬自行轉送，占39.02%。接產平均數以上15家醫院救護車轉送12家，占80.00%，接產平均數以下的26家醫院救護車轉送13家，占50.00%，按產婦數分類轉送方式比較差異無統計學意義(χ2=2.45，P>0.05)?，F場核查，所有救護車均未配備新生兒復蘇相關設備。

3 討論

3.1 推廣應用新生兒復蘇技術的重點應放在農村、基層

大約有10%的新生兒出生后需要外界的幫助才能建立呼吸，約有1%需要使用各種復蘇手段才能存活[5]。正確掌握新生兒復蘇技術，對于降低新生兒死亡、減少傷殘及提高出生人口素質有重要意義，全球每年大約有1 000萬這樣的新生兒需要干預[6]。我國2004年啟動了新生兒復蘇第一周期工作，20個項目省322所醫院的實施結果表明，新生兒窒息發生率從2003年的6.32%下降到2008年的2.94%，新生兒窒息死于分娩現場的發生率從2003年的7.55/萬下降到2008年的3.41/萬[1]。我國更多的家庭生活在農村、在基層，本次調查表明，民營一級醫院分娩產婦數占全市產婦總數的58.2%，在不斷深化醫療衛生體制改革的形勢下，切實加強民營醫院的規范化管理，在農村醫療機構推廣應用新生兒復蘇技術顯得非常必要。

3.2 民營一級醫院新生兒復蘇現狀不容樂觀

本次調查中有25%窒息死亡的新生兒未得到新生兒復蘇處理，1分鐘Apgar評分均正常，說明傳統Apgar評分診斷新生兒窒息的觀念亟需更新；在得到復蘇處理的75%窒息死亡新生兒中，44.44%的新生兒復蘇記錄不規范，高危妊娠分娩時均無兒科醫生參與，兒科醫生在分娩10分鐘后才應邀會診，產兒科協作存在高危漏洞。如皋民營一級醫院新生兒復蘇現狀不容樂觀，新生兒復蘇制度執行不到位。原因何在？從人員配備看，有3家醫院因執業醫師配備不足限期整改，按產婦數分類婦產科執業醫師、中級及以上職稱、專職兒科醫生配備比較無統計學意義，人員配備不是直接原因。從新生兒復蘇硬件配備看，按接產數分類比較無統計學意義，與全國一級醫院配備率比較，新生兒喉鏡、氣管導管、輻射保溫臺、血氧飽和度儀等4種設備配備率高于全國水平，其他設備配備率比較無統計學差異。從配備不齊全的復蘇設備看，除胎糞吸引管(75.61%)外，喉罩氣道不會影響初步復蘇處理正常運行，T組合復蘇器、空氧混合器盡管對于早產兒復蘇非常重要，可通過加強高危妊娠轉診減少基層醫院分娩的機會，但醫院需要對損壞、消耗的器材設備及時更換，新生兒復蘇設備配置不是影響民營一級醫院新生兒復蘇現狀的主要因素?，F場考核合格者僅為36.59%，合格率低與年度接產少、復蘇頻度相對減少、操作熟練程度等因素有一定關系。新生兒復蘇項目第一周期啟動以來，僅組織了一次全市新生兒復蘇專題培訓，院內培訓缺乏充分證據，因此，新生兒復蘇專題培訓方面的差距是合格率低下的主要根源。

3.3 民營醫院務必高效貫徹落實新生兒復蘇指南

中澳項目以山東、黑龍江兩省4個縣為試點，結果顯示，干預縣新生兒窒息發生率由8.83%降至5.99%，死亡率由27.60/10萬降至5.03/10萬[7]。在基層、農村推廣新生兒復蘇技術成效顯著，民營醫院的產權所有者、經營者必須提高認識，轉變觀念，堅持科學管理，建立院內新生兒復蘇領導小組，務必高效貫徹落實新生兒復蘇指南(2011北京修訂)[4]，檢查督促全院新生兒復蘇工作。有研究培訓前規范復蘇為51.3%，培訓后第1年提高至75.7%，第2、3年分別至62.7%、51.6%[8]，所以，務必經常開展院內強化培訓活動。國際復蘇聯絡委員會新生兒委員會對109例新生兒復蘇不成功導致死亡或傷殘者進行了調查，發現復蘇人員的溝通和團隊合作不良是造成復蘇不成功的常見和最根本的原因[9]，培訓的重點要從單純知識學習轉移到復蘇案例實踐、團隊協作配合上。切實加大復蘇設備的投入，及時添置損壞設備、耗材，購置培訓教具。本次調查60.98%的醫院選擇救護車轉運高危兒，均未配備復蘇專用設備，醫院要盡可能使用救護車轉送，救護車必須配備適當的復蘇設備，負責轉送的醫務人員也應參加專題培訓。嚴格執行高危妊娠轉診制度，強化產、兒科協作，培養新生兒科醫生，高危妊娠有兒科醫生參與接產。采用“新生兒窒息復蘇現場搶救記錄表”，對新生兒窒息復蘇過程進行詳細記錄，并對復蘇過程進行評價，具有較好的實用性和可行性[10]，在產科病歷新生兒記錄中增加窒息復蘇現場搶救記錄內容。

3.5 本次調查的局限性

在調查中，各醫院對新生兒窒息發生情況沒有認真回顧總結，可能與高危妊娠轉診苛刻的考核機制有關，在結果中避開了該問題，直接分析新生兒死亡中的新生兒窒息死亡材料，發現的問題一定程度反映了全市新生兒復蘇制度的執行情況。本次僅調查了危重新生兒轉運方式，未能進一步調查實際轉運情況及影響因素，與調查設計考慮不夠周全有關。由于新生兒窒息死亡病例少，沒有能做統計學分析，如果對一個階段的新生兒窒息死亡中新生兒復蘇情況進行回顧性調查，可能會發現更為客觀的實證資料。

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[專業責任編輯：周熙慧]

Current status of neonatal resuscitation in private primary medical institutions in Rugao

GU Jian-ming, LI Hong-bin, LU Ping, DING Yan

(MaternalandChildHealthCareCenterofRugao,JiangsuRugao226500,China)

Objective To analyze the neonatal resuscitation in private primary medical institutions in Rugao. Methods Questionnaire, field investigation and archives screening methods were used to survey personnel, equipment, training, rescue treatment of neonatal asphyxia and transferring infants with critical illness in 41 private primary medical institutions. Results The number of lying-in women in these 41 hospitals accounted for 58.20% (7 100/12 200) of the total number in the city. There were 199 personnel in the department of obstetrics and gynecology, including 145 practicing physicians, 82 staff with intermediate or above professional title, and 35 full-time pediatric physicians. Good neonatal resuscitation equipments were equipped. Neonatal resuscitation training was held for one time, and the pass rate of on-site examination was 36.59% (15/41). Classified by number of lying-in women, the pass rate of the hospital with more than 300 lying-in women was 77.78% (7/9), that of the hospital with 200-299 lying-in women was 20% (1/5), that of the hospital with 100-199 lying-in women was 45.45% (5/11), and that of the hospital with 1-99 lying-in women was 12.5% (2/16). The difference among them was significant (χ2=11.55,P<0.05). Annual asphyxia neonatal mortality was 9.79/10 000 (12/12 557), including 91.67% with high risk factors (11/12). Resuscitation treatment was provided for 75% (9/12) newborns with asphyxia, and 44.44% (4/9) of them were normatively recorded. There were 60.98% hospitals choosing to transfer high-risk newborns with ambulance. Conclusion The countryside is the key of neonatal resuscitation promotion. The Neonatal Resuscitation Guidelines (2011 amended in Beijing) must be implemented in private primary medical institutions. Health administrative department should strengthen macro-regulation and build a neonatal resuscitation training and treatment system.

private primary hospital; neonatal resuscitation; personnel equipment; current status

2014-08-14

南通市科技計劃資助項目(S11935)；江蘇省婦幼保健科研資助項目(F201218)

顧建明(1965-)，男，主管醫師，主要從事兒童保健工作。

李鴻斌，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.049

R722.1;R195

A

1673-5293(2015)03-0539-04