待產體位對胎膜早破孕婦分娩結局的影響

余 艷，姜桂英

(北京和美婦兒醫院產科，北京100029)

待產體位對胎膜早破孕婦分娩結局的影響

余 艷，姜桂英

(北京和美婦兒醫院產科，北京100029)

目的 探討不同待產體位對足月頭位銜接的胎膜早破孕婦分娩結局的影響。方法 選取2013年1月至2014年1月北京和美婦兒醫院收治的足月頭位銜接的胎膜早破孕婦120例，隨機分為兩組，研究組和對照組，每組各60例。研究組產婦入院后不限制其待產體位，采用自由舒適的體位待產，對照組產婦采用常規待產體位。觀察并比較兩組產婦的分娩情況。結果 研究組產婦陰道分娩率顯著高于對照組(χ2=6.806，P<0.05)，兩組產婦均未出現臍帶脫垂。研究組產婦失眠、頭暈、胸悶、心慌和納差的發生率均顯著低于對照組(χ2值分別為6.125、9.624、15.908、14.400、16.151，均P<0.05)，研究組產婦的舒適度高于對照組產婦。研究組第一產程時間、第二產程時間以及產前流出羊水量均顯著低于對照組(t值分別為29.559、5.295、15.687，均P<0.05)；而兩組產婦產后出血量及新生兒體重差異均無統計學意義(均P>0.05)。研究組產婦尿潴留發生率顯著低于對照組(χ2=8.086，P<0.05)；研究組與對照組導尿次數、糞便污染、新生兒窒息以及產褥感染率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論 足月頭位銜接的胎膜早破孕婦采取自由體位安全可行、并發癥發生率較低，對降低剖宮產率、縮短產程具有積極意義，值得臨床推廣應用。

待產體位；足月；頭位銜接；胎膜早破；分娩結局

胎膜早破是指臨產前胎膜自然破裂的現象，是產科常見的分娩并發癥之一，可以對孕產婦、胎兒及新生兒造成嚴重不良后果，圍生兒病死率增加，宮內感染率及產褥感染率均升高。胎膜早破的發生率約2.7%～17.0%，難產發生率高，可大大增加新生兒窒息及其他疾病的發生[1]。對于足月頭位銜接胎膜早破孕婦的待產體位目前還沒有統一的標準。本研究主要探討不同待產體位對足月頭位銜接的胎膜早破孕婦分娩結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年1月北京和美婦兒醫院婦產科收治的足月頭位銜接的胎膜早破孕婦120例，隨機分為兩組，研究組和對照組。納入標準[2]：①準備采用陰道分娩試產的產婦，愿意參加該項研究；②孕周超過37周；③產婦羊水清澈，胎心正常，母兒無感染癥狀。排除標準[3]：還未臨產就改用剖宮產者、引用催產素者、不愿參加研究者。研究組產婦60例，年齡20～35歲，平均年齡(26.56±4.87)歲；孕周37～46周，平均(39.98±4.52)周；體重60～80kg，平均體重(71.23±14.52)kg；孕次1～3次，平均(1.67±0.67)次；產次1～3次，平均(1.17±0.37)次。對照組產婦60例，年齡21～36歲，平均年齡(27.52±5.01)歲；孕周37～45周，平均(39.56±4.34)周；體重61～78kg，平均體重(71.56±14.78)kg；孕次1～3次，平均(1.70±0.68)次；產次1～3次，平均(1.14±0.36)次。兩組產婦在年齡、孕周、體重、孕次、產次方面比較差異均無統計學意義(t值分別為1.067、0.519、0.124、0.244、0.169，均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理學委員會批準實施進行，在研究中所收集的資料均應用于科學研究，絕不泄露，不會給產婦造成任何困擾。所有產婦簽訂知情同意書。

1.2 方法

所有的產婦入院后對其進行常規胎心、胎動監測，定時給產婦進行吸氧以及消毒外陰，使會陰部保持清潔，產婦破膜超過12h者給予抗生素治療以預防感染。對照組入院后采用常規的待產體位(截石位)進行待產。研究組產婦入院后不限制其待產體位，產婦可以隨意變換自己感覺舒適的體位，直至宮口開全，鼓勵產婦排空膀胱和直腸。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組產婦的舒適度(產婦從心理和生理等各方面達到滿意的狀態)、最終分娩方式、臍帶脫垂情況、分娩情況(第一、二產程時間，產前流出羊水量，產后出血量及新生兒體重)以及并發癥(尿潴留、導尿次數、羊水污染、新生兒窒息及產褥感染)的發生情況[4]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式和臍帶脫垂情況

研究組產婦有17例采取剖宮產，43例采取陰道分娩，占71.67%；對照組產婦有31例采取剖宮產，29例采取陰道分娩，占48.33%。研究組陰道分娩率顯著高于對照組(χ2=6.806，P=0.009<0.05)。兩組產婦均未出現臍帶脫垂。

2.2 兩組產婦舒適度情況

研究組產婦失眠、頭暈、胸悶、心慌和納差的發生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，研究組產婦的舒適度高于對照組產婦，見表1。

表1 兩組產婦舒適度的比較[n(%)]

2.3 兩組產婦分娩及新生兒體重情況

研究組第一產程時間、第二產程時間以及產前流出羊水量與對照組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；而兩組產婦產后出血量以及新生兒體重比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦分娩過程比較

2.4 兩組產婦并發癥情況

研究組產婦尿潴留發生率顯著低于對照組(P<0.05)；研究組與對照組的導尿次數、糞便污染、新生兒窒息及產褥感染率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組產婦并發癥比較[n(%)]

3 討論

3.1 胎膜早破和臍帶脫垂

胎膜早破的孕婦容易發生臍帶脫垂，臍帶脫垂常見于胎兒不能較好的充盈骨盆入口。另外，當孕婦早產、羊水多、先露高以及臍帶長時也會發生臍帶脫垂[5]。本研究中兩組產婦均未出現臍帶脫垂的現象，表明足月頭位銜接的胎膜早破孕婦發生臍帶脫垂的幾率非常低，即使出現臍帶脫垂，通過B超、陰道檢查等手段也可以早期發現，及時采取措施。因此，產科醫護人員應加強相關技術的培訓與考核，從而能夠判斷胎兒是否頭位已銜接[6]。孕婦入院進行產前檢查時，醫護人員要告知其胎兒的先露部位，頭位是否銜接，孕婦一旦出現胎膜早破，應立即臥床，及時救治。

3.2 胎膜早破和臥位

在臨床上，對于不足月的胎膜早破者要臥床休息，避免不必要的檢查；而對于足月的胎膜早破者卻沒有限制必須采用一定的體位待產。對于胎膜早破產婦標準護理計劃評估中提到：胎膜早破的孕婦入院后，醫師應首先對胎頭的位置進行評估，若胎頭位于坐骨棘以上，則孕婦需要進行平臥位休息；若胎頭位于坐骨棘以下或與其平齊，則不需要絕對臥床休息，可以坐起或站立，而后者的情況則與頭位已銜接的情況相吻合[7]。因此，對于足月頭位銜接的胎膜早破孕婦可以采用自由體位待產，不需絕對臥床休息。

孕婦流出羊水量增加，體內羊水量減少時，臍帶受到的壓力增加，胎兒容易發生宮內窘迫。其機制可能是由于羊水減少，子宮壁收縮，使胎體被裹緊，子宮收縮功能變得不協調，胎兒在子宮內活動受限，分娩轉機受到影響，延緩胎先露，使產程延長。胎體被裹緊后，胎盤的血液供應出現障礙，臍帶受到壓迫，胎兒發生宮內窘迫。胎兒發生宮內窘迫后，增加了羊水受污染的機會，從而增加剖宮產率。本研究中兩組均出現了一定數量的剖宮產的產婦，兩組產婦在納入研究前均符合陰道自然分娩的指征，之所以在最后采取了剖宮產，主要的原因是由于產婦胎膜發生早破，羊水流出增加，子宮內羊水減少，胎兒發生了宮內窘迫，因此必要時進行了剖宮產。僅對本研究而言，自由待產體位的產婦剖產率較傳統體位低，因此有理由認為自由待產體位對降低剖宮產率具有積極的意義。

3.3 自由體位的優勢

本研究結果中顯示自由待產體位能夠使產程縮短，促進分娩順利進行。自由待產體位能夠減輕產婦的疼痛感，可以糾正胎頭位置異常，直立位時宮內壓力高，收縮能力強，胎頭受重力作用容易下降與內旋轉，從而使產程縮短，減少難產。平臥位時，子宮壓迫血管，胎盤血液循環受到阻礙，孕婦易產生低血壓綜合征，從而出現胎兒宮內窘迫和新生兒窒息。在本研究中，新生兒窒息發生率兩組比較沒有差異，可能是由于平臥位孕婦左右更換體位，從而使新生兒窒息得到改善。自由待產產婦的失眠、頭暈、胸悶、心慌和納差發生率顯著低于常規待產產婦，顯示自由待產體位對孕婦而言舒適度較高，患者可自由進行活動，在一定程度上也緩解了患者的心理壓力。自由待產體位尿潴留發生顯著低于對照組，孕婦不習慣臥床排尿、排便，從而容易引起尿潴留和便秘，需要幫助其導尿。對照組中有1例發生產褥感染，可能是由于產婦產程較長，其一直保持常規的體位不能自由變換，從而引發感染，還可能與陰道、肛門檢查頻繁及導尿等侵入性操作有關[8]。兩組產后出血以及新生兒出生體重均無統計學差異，說明兩種體位對產婦和新生兒沒有造成有差異的影響，也就是說自由體位待產對產婦而言是有利的。

綜上所述，對足月頭位銜接的胎膜早破孕婦，在進行常規的觀察指導下，鼓勵其根據自己的意愿采取舒適的體位進行待產，指導其多采用直立、坐起、蹲等體位，使羊水流出量減少，產程縮短，降低剖宮產率，減少并發癥的發生。

[1]趙敏,陶華.胎膜早破與難產的關系及其處理方法探討[J].中國婦幼健康研究, 2013,24(3):356-357.

[2]Joy S, Nair S,Radhamany K.Impact of fetal presentation on pregnancy outcome in preterm premature rupture of membranes[J].J Clin Diagn Res,2014,8(11):OC03-OC06.

[3]Castillo J G, Milla F, Adams D H.Surgical management of carcinoid heart valve disease[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2012,24(4):254-260.

[4]Stasieluk A, Langowicz I, Kosinska-Kaczynska K,etal.Is the epidemic of cesarean sections the result of more liberal indications?[J].Ginekol Pol,2012,83(8):604-608.

[5]Thijssen W A, Giesen P H, Wensing M.Emergency departments in The Netherlands[J].Emerg Med J,2012,29(1):6-9.

[6]Newman T, Cafardi J M, Warshak C R.Human immunodeficiency virus-associated pulmonary arterial hypertension diagnosed postpartum[J].Obstet Gynecol,2015,125(1):193-195.

[7]Singh C R, Bhat R G.Alpha-foetoprotein in the diagnosis of prelabour rupture of membranes[J].J Clin Diagn Res,2014,8(11):OC01-CO02.

[8]Harding S, Lenguerrand E, Costa G,etal.Trends in mortality by labour market position around retirement ages in three European countries with different welfare regimes[J].Int J Public Health,2013,58(1):99-108.

[專業責任編輯：楊文方]

女性生殖道存在性傳播疾病“易感期”

《自然免疫學回顧》(Nature Reviews in Immunology)的一項研究顯示，HIV和其他性傳播疾病感染在女性生殖道具有所謂的“易感期”。女性生殖道非常復雜，月經周期中會發生激素的正常變化，從而為受孕和懷孕提供理想的環境。在月經周期的下半周期中，為加快受精卵定植，體內激素會抑制一些正常的保護性活動，從而使懷孕順利進行，否則會阻止懷孕。該研究旨在理解激素變化對受精卵定植影響的分子機制。研究總結認為，女性生殖道“易感期”在確保懷孕的同時，還為HIV和HPV等潛在病原體感染創造了機會。研究者指出，免疫系統的所有方面都受雌孕性激素的精確調節，其會影響生殖道上皮細胞、纖維母細胞和免疫細胞，并逆轉其功能，因此，會使個體容易受性傳播疾病影響。“易感期”理論可能會引起一些觀念的變化，例如在生物學水平上，有助判斷感染部位和時間，從而開發新的釋藥系統；在行為學水平上，有助指導性活動，如在較安全的時間內進行性活動。

Influence of predelivery position on birth outcomes of PROM pregnancy

YU Yan, JIANG Gui-ying

(DepartmentofObstetrics,BeijingHemeiWomenandChildrenHospital,Beijing100029,China)

Objective To investigate the influence of different predelivery position on birth outcomes of PROM pregnancy with term cephalic convergence. Methods Totally 120 PROM cases with cephalic term convergence were selected from Beijing Hemei Women and Children Hospital during the period of January 2013 to January 2014. They were randomly divided into study group and control group with 60 cases in each group. Without limiting, the study group accepted comfortable position to delivery, while the control group accepted conventional position. The situation of childbirth between two groups was observed and compared.Results The vaginal delivery rate of the study group was significantly higher than the control group (χ2=6.806,P<0.05), and there was no umbilical cord prolapse in both groups. The incidence of insomnia, dizziness, chest tightness, palpitation and anorexia was significantly lower in the study group than in the control group (χ2value was 6.125, 9.624, 15.908, 14.400 and 16.151, respectively, allP<0.05). The comfortable degree of the study group was higher. The first stage of labor, the second stage of labor and prenatal amniotic fluid outflow of the study group were significantly lower than the control group (tvalue was 29.559, 5.295 and 15.687, respectively, allP<0.05), but there were no significant differences in postpartum hemorrhage and birth weight between two groups ( bothP>0.05). The incidence of urinary retention of the study group was significantly lower than the control group (χ2=8.086,P<0.05). The differences in times of catheterization, fecal contamination, and incidence of neonatal asphyxia and puerperal infection between two groups were not statistically significant (allP>0.05).Conclusion With low incidence of complication, free position is feasible and safe for PROM pregnant women with term cephalic convergence. It has positive value in reducing cesarean section rate and shortening birth process, so it is worthy of clinical application.

predelivery position；term；cephalic convergence；PROM；birth outcomes

2014-10-13

余 艷(1977-)，女，主治醫師，主要從事產科臨床工作。

姜桂英，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.071

R714.4

A

1673-5293(2015)03-0600-03