子宮輸卵管超聲造影在不孕癥診斷中的應(yīng)用

閆 娟，李 崗，常芬琴

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院第一超聲診斷科，陜西 延安716000)

子宮輸卵管超聲造影在不孕癥診斷中的應(yīng)用

閆 娟，李 崗，常芬琴

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院第一超聲診斷科，陜西 延安716000)

目的 探討經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影在不孕癥診斷中的臨床價(jià)值。方法 采用Sono Vue造影劑對(duì)152例不孕癥患者行TVS 4D-HyCoSy，動(dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢性，其中50例患者接受了腹腔鏡下通染液檢查，并比較評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)果 152例患者304條輸卵管四維超聲造影顯示輸卵管通暢145條，完全阻塞64條，通而不暢95條；同時(shí)檢出輸卵管外病變25例。50例子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡通液結(jié)果比較兩種方法在判斷輸卵管通暢性方面一致性高(κ=0.847，P<0.01)。結(jié)論 經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(TVS 4D-HyCoSy)可動(dòng)態(tài)顯示子宮及輸卵管形態(tài)，不僅能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢情況，還可診斷子宮畸形及宮腔病變，有望成為不孕癥診斷中必不可少的檢查方法。

不孕癥；子宮輸卵管超聲造影；四維重建；腹腔鏡

近年來(lái)不孕癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，有研究表明約25%～50%的不孕癥系多種因素引起輸卵管功能障礙或阻塞所致[1-2]。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性可為臨床診斷和治療提供重要的依據(jù)。隨著新型超聲造影劑的問(wèn)世和超聲造影技術(shù)的飛躍發(fā)展，子宮輸卵管超聲造影已由最初的經(jīng)腹造影到經(jīng)陰道造影及由二維、三維到四維造影的轉(zhuǎn)變。本研究采用經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)技術(shù)對(duì)152例不孕患者進(jìn)行檢查，探討該技術(shù)診斷不孕癥的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年1至11月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門(mén)診與輔助生殖中心就診的女性不孕癥患者152例，年齡21～42歲，平均(29.6±4.5)歲；其中原發(fā)性不孕50例，繼發(fā)性不孕102例。所有入組患者均符合世界衛(wèi)生組織不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)婚后至少1年同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。婚后未避孕而從未妊娠為原發(fā)不孕；曾有過(guò)妊娠而未避孕連續(xù)1年不孕為繼發(fā)不孕。152例患者均在月經(jīng)干凈后3～7天接受檢查，其間無(wú)性生活，尿妊娠試驗(yàn)檢查陰性，并排除內(nèi)、外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性發(fā)作。檢查前所有患者均簽署知情同意書(shū)。術(shù)后囑患者1周內(nèi)禁盆浴及性生活，并連續(xù)口服抗感染藥物3天。對(duì)其中50例在造影后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡檢查。

1.2 儀器與試劑

采用美國(guó)GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D型陰道超聲探頭，造影中心頻率為5.0～9.0MHz，機(jī)械指數(shù)0.14。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue，每瓶注入5mL生理鹽水配制振蕩混勻備用，造影時(shí)抽取2mL加入生理鹽水稀釋至20mL經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔。

1.3 方法

患者取膀胱截石位，消毒會(huì)陰部及陰道，宮腔放置12號(hào)Foley’s管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水2～5mL，調(diào)整氣囊位置堵塞宮頸內(nèi)口。常規(guī)經(jīng)陰道超聲觀察子宮形態(tài)、大小、雙側(cè)卵巢大小、位置、內(nèi)部回聲，子宮及卵巢的移動(dòng)度及盆腔情況。首先經(jīng)Foley’s管注入生理鹽水3～5mL觀察有無(wú)宮腔粘連或占位，初步判斷宮腔壓力。超聲造影前三維預(yù)掃描進(jìn)行空間定位，設(shè)置容積框后啟動(dòng)造影條件及四維模式；隨即緩慢勻速向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，觀察到造影劑自輸卵管傘端溢入盆腔，采集動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)。之后啟動(dòng)三維模式采集1～2個(gè)造影靜態(tài)容積數(shù)據(jù)；隨后在造影狀態(tài)下二維動(dòng)態(tài)觀察輸卵管走行、傘端造影劑溢出、雙側(cè)卵巢周?chē)芭枨辉煊皠浬ⅰ⒓佑袩o(wú)逆流。取出導(dǎo)管后容積成像評(píng)估宮腔形態(tài)，記錄造影劑反流量、推注壓力及患者疼痛度。超聲檢查及造影過(guò)程由兩名具有5年以上婦科超聲檢查及超聲造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師配合完成操作。

1.4 經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)

①輸卵管通暢：推注造影劑無(wú)明顯阻力，無(wú)反流，造影劑強(qiáng)回聲進(jìn)入宮腔后通過(guò)宮角流入輸卵管腔并向遠(yuǎn)端快速流動(dòng)，造影劑到達(dá)傘端迅速自傘端呈片狀、放射狀向外溢出。輸卵管全程顯影，走行自然、柔順、管腔光滑，無(wú)膨大、僵硬、盤(pán)曲；②輸卵管通而不暢：推注造影劑有阻力，有少量反流，造影劑強(qiáng)回聲進(jìn)入宮腔后通過(guò)宮角緩慢向輸卵管腔內(nèi)流動(dòng)，到達(dá)傘端緩慢，造影劑于傘端呈線狀溢出。輸卵管顯影可不連續(xù)，局纖細(xì)、結(jié)節(jié)狀或呈水囊狀增粗，走行僵硬、迂曲、反折；③輸卵管阻塞：推注液體時(shí)阻力大，停止加壓后見(jiàn)液體反流。造影劑強(qiáng)回聲進(jìn)入宮腔后在宮腔內(nèi)停滯，宮腔形態(tài)飽滿，造影劑完全不能或逐漸不能進(jìn)入輸卵管腔，傘端無(wú)造影劑溢出。輸卵管全程不顯影或僅某段顯影，顯影輸卵管纖細(xì)、僵硬或膨大、盤(pán)曲，在閉塞段截?cái)啵鼙诳刹还庹鸞3]。

1.5 腹腔鏡通染液輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)

①通暢：注入美藍(lán)10～20mL即可見(jiàn)大量美藍(lán)自傘端溢出；②通而不暢：推注美藍(lán)稍有阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部，加壓后傘端可見(jiàn)少許美藍(lán)溢出；③不通：推注美藍(lán)阻力大，有反流，子宮張力高，部分可見(jiàn)宮角部藍(lán)染隆起或輸卵管膨大，傘端無(wú)美藍(lán)溢出。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的高年資婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估通暢情況[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，以腹腔鏡檢查結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)兩種方法在輸卵管通暢方面的一致性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影檢查結(jié)果

2.1.1 輸卵管通暢情況

152例患者共304條輸卵管超聲造影后均獲得滿意超聲造影圖像，TVS 4D-HyCoSy顯示圖像見(jiàn)圖1、圖2。超聲造影判斷輸卵管通暢145條，輸卵管通而不暢95條，輸卵管阻塞64條。雙側(cè)輸卵管通暢60例、雙側(cè)輸卵管通而不暢34例、雙側(cè)輸卵管阻塞21例;一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)阻塞10例，一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)通而不暢15例，一側(cè)輸卵管阻塞一側(cè)通而不暢12例；其中發(fā)生子宮肌層及輸卵管逆流48例。

注：4D-HyCoSy顯示右側(cè)輸卵管走形迂曲；左側(cè)輸卵管近端盤(pán)曲，中遠(yuǎn)端膨大、積水。

圖1 右側(cè)輸卵管阻塞及左側(cè)輸卵管通暢的4D-HyCoSy聲像圖

Fig.1 4D-HyCoSy images of the right blocked fallopian tube and the left patent fallopian tube

注：4D-HyCoSy顯示右側(cè)輸卵管近端纖細(xì)、顯影斷續(xù)；左側(cè)輸卵管上舉、彎曲，于中遠(yuǎn)端截?cái)唷?/p>

圖2 右側(cè)輸卵管通而不暢及左側(cè)輸卵管阻塞的4D-HyCoSy聲像圖

Fig.2 4D-HyCoSy images of the right partially blocked fallopian tube and the left blocked fallopian tube

2.1.2 其它病變檢出情況

宮腔粘連3例，子宮內(nèi)膜息肉5例，完全縱隔子宮2例，不完全縱隔子宮3例，雙角子宮1例，弓形子宮4例，合并子宮肌瘤3例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫2例，多囊卵巢2例。

2.2 輸卵管超聲造影與腹腔鏡檢查結(jié)果的比較

本組50例患者中共100條輸卵管于超聲造影后行腹腔鏡手術(shù)，二者結(jié)果經(jīng)Kappa系數(shù)檢驗(yàn)：κ=0.847，P<0.01，可見(jiàn)兩種方法吻合度高，見(jiàn)附表。

附表 對(duì)50例患者100條輸卵管超聲造影與腹腔鏡檢查結(jié)果(n)

Table Diagnostic results of TVS 4D-HyCoSy and laparoscopic test for 100 tubes in 50 patients(n)

3 討論

3.1 輸卵管超聲造影的發(fā)展及局限性

輸卵管性不孕是不孕癥的主要因素之一，輸卵管通暢情況的評(píng)估是不孕癥診療過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，輸卵管超聲造影技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。有研究表明，二維子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性較高[5]，但該技術(shù)需要依賴(lài)檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，在操作的同時(shí)，要密切觀察輸卵管各段的造影劑分布情況，常常難以獲取輸卵管全程圖像，僅能分段顯示。與之相比，三維子宮輸卵管超聲造影操作簡(jiǎn)單，可自動(dòng)形成三維圖像，儲(chǔ)存的圖像可反復(fù)旋轉(zhuǎn)、切割、多角度觀察輸卵管的走形、形態(tài)，便于分析判定輸卵管的通暢性[6]。但僅行1次三維輸卵管造影成像只能靜態(tài)顯示1幀圖像，對(duì)檢查者和注藥者的配合度及操作經(jīng)驗(yàn)均有較高要求。TVS 4D-HyCoSy可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在宮腔、輸卵管腔內(nèi)流動(dòng)的全過(guò)程，實(shí)時(shí)、清晰顯示宮腔狀況及輸卵管的形態(tài)、走形，并評(píng)估其通暢性。儲(chǔ)存的圖像還可逐幀回放，更便于對(duì)發(fā)生肌層逆流及雙側(cè)輸卵管通暢性不一致等特殊病例的后處理和分析。

3.2 子宮輸卵管四維超聲造影檢查結(jié)果與技巧分析

本研究結(jié)果表明TVS 4D-HyCoSy能清晰顯示輸卵管全程空間走形和形態(tài)，對(duì)形態(tài)及走形異常輸卵管的細(xì)節(jié)顯示更具優(yōu)勢(shì)，4D聲像圖不僅能顯示輸卵管纖細(xì)、斷續(xù)及膨大的部分，還能顯示其具體走形包括扭曲的方向及程度，為臨床醫(yī)師提供了可視化觀察和評(píng)估信息。對(duì)50例患者于超聲造影后行腹腔鏡通染液檢查，經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，κ=0.847，提示兩種檢查方法的結(jié)果具有良好的一致性，說(shuō)明TVS 4D-HyCoSy是評(píng)估輸卵管通暢性和準(zhǔn)確性較高的方法。需要指出的是，在判斷輸卵管的通暢性時(shí)，不僅要觀察輸卵管的顯影及形態(tài)，還要結(jié)合傘端溢出、卵巢包繞、盆腔彌散、推注造影劑時(shí)阻力、返流及患者疼痛程度等進(jìn)行綜合分析，有利于提高診斷的準(zhǔn)確性[7]。

此外，在TVS 4D-HyCoSy規(guī)范的檢查流程中還包括造影前的常規(guī)超聲檢查、生理鹽水預(yù)判斷時(shí)宮腔的檢查和造影后子宮三維容積成像。通過(guò)上述檢查可以發(fā)現(xiàn)一些輸卵管外的病變，如子宮畸形、占位等。這些病變也往往是引起女性不孕的原因，不同程度上均可影響受孕或受孕后胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育。本研究中，1例子宮內(nèi)膜息肉、1例不完全縱隔子宮、2例完全縱隔子宮患者造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢，臨床給予相關(guān)處理，術(shù)后6個(gè)月后隨訪均已懷孕。因此，在實(shí)際工作中，規(guī)范、完整的TVS 4D-HyCoSy檢查除可準(zhǔn)確判斷輸卵管的通暢性外，對(duì)于明確子宮及卵巢是否存在病變也具有重要診斷價(jià)值，對(duì)輸卵管因素外的不孕原因的干預(yù)治療同樣有重要的指導(dǎo)作用。

TVS 4D-HyCoSy是新型造影劑和超聲新技術(shù)的結(jié)合，對(duì)輸卵管通暢性的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，并能對(duì)子宮畸形、宮腔病變等進(jìn)行有效評(píng)估，可滿足臨床更多需求，且方便、安全、無(wú)創(chuàng)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：呂淑蘭]

Application of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-constrast sonography in diagnosis of infertility

YAN Juan, LI Gang, CHANG Fen-qin

(Yan’anUniversityAffiliatedHospital,ShaanxiYan’an716000,China)

Objective To evaluate the clinical value of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-constrast sonography (TVS 4D-HyCoSy) in the diagnosis of infertility. Methods Totally 152 patients underwent TVS 4D-HyCoSy with Sonovue to observe the tubal patency. Among them, 50 patients accepted laparoscopic dye test, and the results were analyzed. Results Among 304 tubes, TVS 4D-HyCoSy showed that there were 145 unobstructed tubes, 64 obstructed tubes, and 95 partially passable tubes. There were 25 cases diagnosed with other lesions. Laparoscopic dye test had high consistency with TVS 4D-HyCoSy in judging fallopian tube patency (κ=0.847,P<0.01). Conclusion TVS 4D-HyCoSy can demonstrate dynamic morphological features of fallopian tube, accurately assess tubal patency, and diagnose uterine malformation and lesion. It will be a necessary examination method in diagnosis of infertility.

infertility；hysterosalpingo-contrast sonography；four-dimensional construction；laparoscopy

2014-12-17

閆 娟(1980-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦科及小器官超聲診斷工作。

常芬琴，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.072

R711.6;R81

A

1673-5293(2015)03-0603-02