子宮輸卵管超聲造影在不孕癥診斷中的應用

閆 娟，李 崗，常芬琴

(延安大學附屬醫院第一超聲診斷科，陜西 延安716000)

子宮輸卵管超聲造影在不孕癥診斷中的應用

閆 娟，李 崗，常芬琴

(延安大學附屬醫院第一超聲診斷科，陜西 延安716000)

目的 探討經陰道子宮輸卵管四維超聲造影在不孕癥診斷中的臨床價值。方法 采用Sono Vue造影劑對152例不孕癥患者行TVS 4D-HyCoSy，動態觀察輸卵管通暢性，其中50例患者接受了腹腔鏡下通染液檢查，并比較評價結果。結果 152例患者304條輸卵管四維超聲造影顯示輸卵管通暢145條，完全阻塞64條，通而不暢95條；同時檢出輸卵管外病變25例。50例子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡通液結果比較兩種方法在判斷輸卵管通暢性方面一致性高(κ=0.847，P<0.01)。結論 經陰道子宮輸卵管四維超聲造影(TVS 4D-HyCoSy)可動態顯示子宮及輸卵管形態，不僅能準確評價輸卵管通暢情況，還可診斷子宮畸形及宮腔病變，有望成為不孕癥診斷中必不可少的檢查方法。

不孕癥；子宮輸卵管超聲造影；四維重建；腹腔鏡

近年來不孕癥的發病率呈上升趨勢，有研究表明約25%～50%的不孕癥系多種因素引起輸卵管功能障礙或阻塞所致[1-2]。因此，準確評價輸卵管通暢性可為臨床診斷和治療提供重要的依據。隨著新型超聲造影劑的問世和超聲造影技術的飛躍發展，子宮輸卵管超聲造影已由最初的經腹造影到經陰道造影及由二維、三維到四維造影的轉變。本研究采用經陰道子宮輸卵管四維超聲造影(transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)技術對152例不孕患者進行檢查，探討該技術診斷不孕癥的臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年1至11月在延安大學附屬醫院婦科門診與輔助生殖中心就診的女性不孕癥患者152例，年齡21～42歲，平均(29.6±4.5)歲；其中原發性不孕50例，繼發性不孕102例。所有入組患者均符合世界衛生組織不孕癥診斷標準，即結婚后至少1年同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育?；楹笪幢茉卸鴱奈慈焉餅樵l不孕；曾有過妊娠而未避孕連續1年不孕為繼發不孕。152例患者均在月經干凈后3～7天接受檢查，其間無性生活，尿妊娠試驗檢查陰性，并排除內、外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性發作。檢查前所有患者均簽署知情同意書。術后囑患者1周內禁盆浴及性生活，并連續口服抗感染藥物3天。對其中50例在造影后3個月內進行腹腔鏡檢查。

1.2 儀器與試劑

采用美國GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D型陰道超聲探頭，造影中心頻率為5.0～9.0MHz，機械指數0.14。造影劑為意大利Bracco公司生產的Sonovue，每瓶注入5mL生理鹽水配制振蕩混勻備用，造影時抽取2mL加入生理鹽水稀釋至20mL經導管緩慢注入宮腔。

1.3 方法

患者取膀胱截石位，消毒會陰部及陰道，宮腔放置12號Foley’s管，氣囊內注入生理鹽水2～5mL，調整氣囊位置堵塞宮頸內口。常規經陰道超聲觀察子宮形態、大小、雙側卵巢大小、位置、內部回聲，子宮及卵巢的移動度及盆腔情況。首先經Foley’s管注入生理鹽水3～5mL觀察有無宮腔粘連或占位，初步判斷宮腔壓力。超聲造影前三維預掃描進行空間定位，設置容積框后啟動造影條件及四維模式；隨即緩慢勻速向宮腔內注入造影劑，觀察到造影劑自輸卵管傘端溢入盆腔，采集動態容積數據。之后啟動三維模式采集1～2個造影靜態容積數據；隨后在造影狀態下二維動態觀察輸卵管走行、傘端造影劑溢出、雙側卵巢周圍及盆腔造影劑彌散、肌層有無逆流。取出導管后容積成像評估宮腔形態，記錄造影劑反流量、推注壓力及患者疼痛度。超聲檢查及造影過程由兩名具有5年以上婦科超聲檢查及超聲造影經驗的醫師配合完成操作。

1.4 經陰道子宮輸卵管四維超聲造影診斷標準

①輸卵管通暢：推注造影劑無明顯阻力，無反流，造影劑強回聲進入宮腔后通過宮角流入輸卵管腔并向遠端快速流動，造影劑到達傘端迅速自傘端呈片狀、放射狀向外溢出。輸卵管全程顯影，走行自然、柔順、管腔光滑，無膨大、僵硬、盤曲；②輸卵管通而不暢：推注造影劑有阻力，有少量反流，造影劑強回聲進入宮腔后通過宮角緩慢向輸卵管腔內流動，到達傘端緩慢，造影劑于傘端呈線狀溢出。輸卵管顯影可不連續，局纖細、結節狀或呈水囊狀增粗，走行僵硬、迂曲、反折；③輸卵管阻塞：推注液體時阻力大，停止加壓后見液體反流。造影劑強回聲進入宮腔后在宮腔內停滯，宮腔形態飽滿，造影劑完全不能或逐漸不能進入輸卵管腔，傘端無造影劑溢出。輸卵管全程不顯影或僅某段顯影，顯影輸卵管纖細、僵硬或膨大、盤曲，在閉塞段截斷，管壁可不光整[3]。

1.5 腹腔鏡通染液輸卵管通暢性判斷標準

①通暢：注入美藍10～20mL即可見大量美藍自傘端溢出；②通而不暢：推注美藍稍有阻力，鉗夾一側輸卵管根部，加壓后傘端可見少許美藍溢出；③不通：推注美藍阻力大，有反流，子宮張力高，部分可見宮角部藍染隆起或輸卵管膨大，傘端無美藍溢出。由兩位有經驗的高年資婦產科醫師評估通暢情況[4]。

1.6 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件，以腹腔鏡檢查結果為參照標準，用Kappa檢驗評價兩種方法在輸卵管通暢方面的一致性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 造影檢查結果

2.1.1 輸卵管通暢情況

152例患者共304條輸卵管超聲造影后均獲得滿意超聲造影圖像，TVS 4D-HyCoSy顯示圖像見圖1、圖2。超聲造影判斷輸卵管通暢145條，輸卵管通而不暢95條，輸卵管阻塞64條。雙側輸卵管通暢60例、雙側輸卵管通而不暢34例、雙側輸卵管阻塞21例;一側輸卵管通暢一側阻塞10例，一側輸卵管通暢一側通而不暢15例，一側輸卵管阻塞一側通而不暢12例；其中發生子宮肌層及輸卵管逆流48例。

注：4D-HyCoSy顯示右側輸卵管走形迂曲；左側輸卵管近端盤曲，中遠端膨大、積水。

圖1 右側輸卵管阻塞及左側輸卵管通暢的4D-HyCoSy聲像圖

Fig.1 4D-HyCoSy images of the right blocked fallopian tube and the left patent fallopian tube

注：4D-HyCoSy顯示右側輸卵管近端纖細、顯影斷續；左側輸卵管上舉、彎曲，于中遠端截斷。

圖2 右側輸卵管通而不暢及左側輸卵管阻塞的4D-HyCoSy聲像圖

Fig.2 4D-HyCoSy images of the right partially blocked fallopian tube and the left blocked fallopian tube

2.1.2 其它病變檢出情況

宮腔粘連3例，子宮內膜息肉5例，完全縱隔子宮2例，不完全縱隔子宮3例，雙角子宮1例，弓形子宮4例，合并子宮肌瘤3例，卵巢子宮內膜異位囊腫2例，多囊卵巢2例。

2.2 輸卵管超聲造影與腹腔鏡檢查結果的比較

本組50例患者中共100條輸卵管于超聲造影后行腹腔鏡手術，二者結果經Kappa系數檢驗：κ=0.847，P<0.01，可見兩種方法吻合度高，見附表。

附表 對50例患者100條輸卵管超聲造影與腹腔鏡檢查結果(n)

Table Diagnostic results of TVS 4D-HyCoSy and laparoscopic test for 100 tubes in 50 patients(n)

3 討論

3.1 輸卵管超聲造影的發展及局限性

輸卵管性不孕是不孕癥的主要因素之一，輸卵管通暢情況的評估是不孕癥診療過程的重要環節。近年來，輸卵管超聲造影技術已廣泛應用于臨床。有研究表明，二維子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性的準確性較高[5]，但該技術需要依賴檢查者的技術和經驗，在操作的同時，要密切觀察輸卵管各段的造影劑分布情況，常常難以獲取輸卵管全程圖像，僅能分段顯示。與之相比，三維子宮輸卵管超聲造影操作簡單，可自動形成三維圖像，儲存的圖像可反復旋轉、切割、多角度觀察輸卵管的走形、形態，便于分析判定輸卵管的通暢性[6]。但僅行1次三維輸卵管造影成像只能靜態顯示1幀圖像，對檢查者和注藥者的配合度及操作經驗均有較高要求。TVS 4D-HyCoSy可實時動態觀察造影劑在宮腔、輸卵管腔內流動的全過程，實時、清晰顯示宮腔狀況及輸卵管的形態、走形，并評估其通暢性。儲存的圖像還可逐幀回放，更便于對發生肌層逆流及雙側輸卵管通暢性不一致等特殊病例的后處理和分析。

3.2 子宮輸卵管四維超聲造影檢查結果與技巧分析

本研究結果表明TVS 4D-HyCoSy能清晰顯示輸卵管全程空間走形和形態，對形態及走形異常輸卵管的細節顯示更具優勢，4D聲像圖不僅能顯示輸卵管纖細、斷續及膨大的部分，還能顯示其具體走形包括扭曲的方向及程度，為臨床醫師提供了可視化觀察和評估信息。對50例患者于超聲造影后行腹腔鏡通染液檢查，經Kappa一致性檢驗，κ=0.847，提示兩種檢查方法的結果具有良好的一致性，說明TVS 4D-HyCoSy是評估輸卵管通暢性和準確性較高的方法。需要指出的是，在判斷輸卵管的通暢性時，不僅要觀察輸卵管的顯影及形態，還要結合傘端溢出、卵巢包繞、盆腔彌散、推注造影劑時阻力、返流及患者疼痛程度等進行綜合分析，有利于提高診斷的準確性[7]。

此外，在TVS 4D-HyCoSy規范的檢查流程中還包括造影前的常規超聲檢查、生理鹽水預判斷時宮腔的檢查和造影后子宮三維容積成像。通過上述檢查可以發現一些輸卵管外的病變，如子宮畸形、占位等。這些病變也往往是引起女性不孕的原因，不同程度上均可影響受孕或受孕后胚胎的生長發育。本研究中，1例子宮內膜息肉、1例不完全縱隔子宮、2例完全縱隔子宮患者造影顯示雙側輸卵管通暢，臨床給予相關處理，術后6個月后隨訪均已懷孕。因此，在實際工作中，規范、完整的TVS 4D-HyCoSy檢查除可準確判斷輸卵管的通暢性外，對于明確子宮及卵巢是否存在病變也具有重要診斷價值，對輸卵管因素外的不孕原因的干預治療同樣有重要的指導作用。

TVS 4D-HyCoSy是新型造影劑和超聲新技術的結合，對輸卵管通暢性的診斷具有較高的準確性，并能對子宮畸形、宮腔病變等進行有效評估，可滿足臨床更多需求，且方便、安全、無創，值得進一步推廣應用。

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[專業責任編輯：呂淑蘭]

Application of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-constrast sonography in diagnosis of infertility

YAN Juan, LI Gang, CHANG Fen-qin

(Yan’anUniversityAffiliatedHospital,ShaanxiYan’an716000,China)

Objective To evaluate the clinical value of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-constrast sonography (TVS 4D-HyCoSy) in the diagnosis of infertility. Methods Totally 152 patients underwent TVS 4D-HyCoSy with Sonovue to observe the tubal patency. Among them, 50 patients accepted laparoscopic dye test, and the results were analyzed. Results Among 304 tubes, TVS 4D-HyCoSy showed that there were 145 unobstructed tubes, 64 obstructed tubes, and 95 partially passable tubes. There were 25 cases diagnosed with other lesions. Laparoscopic dye test had high consistency with TVS 4D-HyCoSy in judging fallopian tube patency (κ=0.847,P<0.01). Conclusion TVS 4D-HyCoSy can demonstrate dynamic morphological features of fallopian tube, accurately assess tubal patency, and diagnose uterine malformation and lesion. It will be a necessary examination method in diagnosis of infertility.

infertility；hysterosalpingo-contrast sonography；four-dimensional construction；laparoscopy

2014-12-17

閆 娟(1980-)，女，主治醫師，碩士，主要從事婦科及小器官超聲診斷工作。

常芬琴，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.072

R711.6;R81

A

1673-5293(2015)03-0603-02