輸卵管妊娠根治術后持續性異位妊娠6例臨床分析

馬晨涵，俎德學

(杭州師范大學附屬醫院婦產科，浙江 杭州310015)

輸卵管妊娠根治術后持續性異位妊娠6例臨床分析

馬晨涵，俎德學

(杭州師范大學附屬醫院婦產科，浙江 杭州310015)

目的 探討輸卵管妊娠根治術后持續性異位妊娠的原因及診治。方法 分析2003年1月1日至2014年9月30日杭州師范大學附屬醫院輸卵管妊娠根治術后發生的6例持續性異位妊娠病例的診療過程。結果 輸卵管妊娠根治術后持續性異位妊娠病例占同期輸卵管妊娠根治病例的1.6%。患者平均年齡(27.4±5.7)歲，平均停經時間(45.3±6.7)天；6例均為流產型或破裂型；術前血人絨毛膜促性腺激素(hCG)平均(10 476.2±13 874.3)IU/L，術后3天血hCG降幅平均為(79.7%±17.9%)，血hCG最低平均(493.1±891.4)IU/L，再次上升的時間平均為術后(18.5±5.9)天；6例中有4例單用甲氨蝶呤(MTX)藥物治療，另2例MTX聯合米非司酮治療，兩種治療方法均治愈患者，療效上無顯著性差異(t=0.298，P>0.05)。結論 輸卵管妊娠根治術后持續性異位妊娠的發生與術前血hCG的高低、輸卵管妊娠的類型、手術方式等相關，術后嚴密監測血hCG非常必要。

輸卵管切除術；人絨毛膜促性腺激素；持續性異位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

輸卵管妊娠的治療方法包括藥物治療、保留患側輸卵管手術治療及切除患側輸卵管手術治療。對于保守性手術治療后出現的血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)持續異常，被定義為持續性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)。在臨床治療的過程中發現即使是輸卵管切除術后也有發生血hCG持續異常的病例，本文回顧性分析了輸卵管妊娠根治術后發生持續性異位妊娠的6例病例的臨床資料，探討其原因及診治方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2003年1月1日至2014年9月30日在杭州師范大學附屬醫院因輸卵管妊娠行患側輸卵管切除術共374例，其中腹腔鏡下手術210例，開腹164例。術后共發生持續性異位妊娠6例，發生率1.6%；其中4例為腹腔鏡下手術，占腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術的1.9%；2例開腹手術占開腹輸卵管妊娠根治術的1.2%。

1.2 納入研究標準

輸卵管妊娠根治術后，術后1周內每2～3天復查血hCG，術后1周開始每周復查血hCG，發現血hCG上升，排除再次妊娠可能。

1.3 手術方法

腹腔鏡下輸卵管切除：全身麻醉下，CO2氣腹壓力12mmHg，雙極自輸卵管傘端系膜處向峽部近端逐段電凝并剪刀剪斷，取物鉗鉗夾切除的輸卵管自10mm套管取出，吸凈盆腔積血并反復生理鹽水沖洗。

開腹輸卵管切除：自輸卵管傘端系膜處至峽部近端逐段鉗夾切斷(其中1例切除輸卵管間質部)，斷端結扎，吸凈盆腔積血并反復生理鹽水沖洗。

1.4 分析指標

分析患者停經時間、術前血hCG水平及術后血hCG變化、手術方式、輸卵管妊娠部位及類型、治療方法等方面。

1.5 統計學方法

應用SPSS 13.0統計分析軟件，采用t檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 臨床特征情況

術后發生持續性異位妊娠的6位患者年齡為21～37歲，平均年齡(27.4±5.7)歲；診斷為異位妊娠時停經時間為35～54天，平均(45.3±6.7)天，其中1例<40天，另外均>40天。術中見輸卵管壺腹部妊娠4例，間質部妊娠1例，峽部妊娠1例；流產型4例，破裂型2例；妊娠包塊大小(取最長徑線)2～5cm，平均(3.4±1.0)cm，其中1例<3cm，另外均≥3cm。術中均有沖洗，未局部用藥；術后病理提示均看到妊娠物。

2.2 術前術后血人絨毛膜促性腺激素的變化情況

輸卵管切除術前血hCG為1 368.5～37 908.3IU/L，平均(10 476.2±13 874.3)IU/L；術后3天血hCG相比于術前下降幅度為46.7%～96.8%，平均(79.7%±17.9%)，6例中有5例降幅超過55.0%；血hCG最低時間為術后4～13天，平均(9.8±3.1)天；術后血hCG最低為43.3～2 301.2IU/L，其中3例降至100.0IU/L以下，平均(493.1±891.4)IU/L；血hCG再次上升的時間為術后11～29天，平均為術后(18.5±5.9)天，見表1。

表1 持續性異位妊娠6例患者輸卵管切除前后血hCG的變化(IU/L)

Table 1 Changes of hCG levels of 6 cases with PEP before and after salpingectomy (IU/L)

2.3 臨床表現及治療情況

術后復查中發現患者血hCG升高后即收住入院，6例中有2例表現為輕微腹痛伴陰道少量流血，2例僅有少量陰道流血，另2例無不適主訴。入院時B超均未見明顯盆腔內病灶，6例均未再次手術，而選擇藥物治療。在6例患者中，有4例單用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)藥物50mg/m2單次肌肉注射，另外2例在用MTX 50mg/m2肌肉注射的基礎上加用米非司酮25mg，每日2次，連用3天，口服治療。

治療前血hCG為126.6～3 015.8IU/L，平均(702.5±1 139.3)IU/L。治療后14天內血hCG降幅為56.9%～96.3%，平均(77.1%±13.5%)，其中4例MTX單藥治療降幅平均(74.7%±8.9%)，MTX聯合米非司酮治療降幅平均(81.9%±14.4%)，MTX單藥與MTX聯合米非司酮療效上無顯著性差異(t=0.298，P>0.05)，見表2。

出院時患者無腹痛及陰道流血情況，出院后門診隨訪血hCG均降至正常。

表2持續性異位妊娠6例患者臨床表現及治療

Table 2 Clinical manifestation and treatment of 6 cases with PEP

病例臨床表現 治療前血hCG(IU/L)治療治療后14天內血hCG降至最低值(IU/L)1無不適 126.6MTX54.62輕微腹痛伴少量陰道流血 3015.8MTX+米非司酮110.23少量陰道流血 130.4MTX26.74輕微腹痛伴少量陰道流血 204.9MTX42.55少量陰道流血 435.8MTX73.66無不適 301.3MTX+米非司酮97.8

3 討論

3.1 持續性異位妊娠的發生率

有文獻報道輸卵管妊娠行保守性手術后持續性異位妊娠發生率開腹手術為3%～5%，腹腔鏡手術為5.1%～29%[1]。遠高于本文根治性手術后持續性異位妊娠開腹手術1.2%和腹腔鏡手術1.9%的發生率。

3.2 持續性異位妊娠的高危因素

對于輸卵管妊娠根治術，可排除保守性手術存在的囊胚剝離不徹底或輸卵管壁種植滋養細胞殘留的原因，術后血hCG持續異常主要是術前已發生輸卵管破裂(破裂型)或輸卵管傘端積血的流產型，部分滋養細胞掉落于腹腔所致。有報道輸卵管妊娠破裂致腹腔內出血>500mL，滋養細胞種植于大網膜，其發生持續性異位妊娠概率增加[2]。本文6例患者均為流產型或破裂型。無論對于保守性手術或根治性手術后，發生持續性異位妊娠其本質相同，均為殘留的有活性的滋養細胞繼續生長，臨床表現均為血hCG不下降或上升，可伴有陰道流血和/或腹痛，甚至出現腹腔內大出血的表現。因此認為持續性異位妊娠的概念可以擴展至包括輸卵管妊娠根治術后發生的血hCG持續異常。

有文獻報道，停經時間<40天，包塊<2.5cm，盆腔粘連，術前血hCG>3 000IU/L，持續性異位妊娠發生率明顯升高[3-5]。這6個病例停經時間只有1例<40天，其余均在40～60天，包塊只有1例為2cm，其余均≥3cm。分析其與輸卵管妊娠保守性手術后發生持續性異位妊娠高危因素不同在于：保守性手術中包塊直徑小及停經時間短則病灶小，滋養細胞層與輸卵管分界不清，術中難以準確定位病灶而導致持續性異位妊娠的發生率增高。對于因輸卵管妊娠而行根治性手術的病例，可能在手術的選擇上更傾向于包塊直徑較大、血hCG水平高及臨床癥狀較重的患者。停經時間長、輸卵管妊娠包塊大，發生流產及破裂的可能性大，絨毛隨之掉落于腹腔的可能性增大，術后易發生持續性異位妊娠。

3.3 持續性異位妊娠的預測

分析這6例患者輸卵管切除術后血hCG的變化規律，術后3天內降幅46.7%～96.8%，其中有5例降幅超過50%，在后續觀察中，血hCG最低降至43.3IU/L，再次上升的時間最短為11天，最長為29天。有研究發現，輸卵管妊娠保守性手術后3天，若血hCG下降幅度<50%則預示著可能發生持續性異位妊娠[5]。對比其不同，輸卵管妊娠根治術，手術一般可以清除絕大部分妊娠滋養細胞，因此術后3天內血hCG下降的水平可有很大幅度。由此決定了對于該類疾病的診斷不能單純依靠術后3天血hCG下降的幅度，最主要是看術前hCG水平及術后3天后hCG下降的速度。術前hCG高，說明滋養細胞活性強，術后容易發生持續性異位妊娠，術后3天后如下降緩慢或進入平臺期，則極有可能術后盆腔內存在有活性的妊娠滋養細胞。由此可見，術后不可放松對血hCG的監測，特別是術前血hCG水平高的患者，即使術后較長時間血hCG降至很低的水平，亦有發生持續性異位妊娠的可能。

3.4 持續性異位妊娠的治療

目前對輸卵管妊娠根治術后持續性異位妊娠治療有兩種方法：藥物治療和手術治療。首先一般考慮藥物治療，藥物治療無效或出現急癥時需手術治療。藥物治療有MTX單藥治療或在其基礎上加用中藥或米非司酮治療。對于這6個病例，入院時B超未見盆腔內明顯包塊，病情平穩，均采用藥物治療，單藥MTX 50mg/m2單次肌注或MTX 50mg/m2基礎上加用米非司酮25mg，2次/日×3天治療，在效果上無顯著性差異。也有文獻報道發生持續性異位妊娠時，B超發現盆腔內存在病灶，在B超引導下經陰道穿刺，局部注射MTX治療，其效果優于MTX加米非司酮全身用藥[6]。這6例患者出院時無腹痛及陰道流血情況，住院期間或出院后門診隨訪血hCG均降至正常。

3.5 輸卵管妊娠根治術后持續性異位妊娠的預防措施

本文有4例腹腔鏡術后發生持續性異位妊娠患者，手術當時切除的輸卵管均未裝入標本袋后再取出，可能在取出過程中，有管腔內絨毛擠出掉落于腹腔種植。因此對于腹腔鏡手術，切除的輸卵管可置于標本袋中后再通過套管取出，這樣可減少醫源性種植。輸卵管切除后先吸出盆腔積血，再頭高腳低位自上腹腔向下反復徹底沖洗，吸盡沖洗液。術中可剝除卵巢上的妊娠黃體，降低體內孕酮水平，使術后殘留的滋養細胞失去激素支持而凋亡[7]。

有文獻報道輸卵管妊娠保守性手術6小時后預防性應用米非司酮可明顯降低持續性異位妊娠的發生率[8]。使用米非司酮的原理為利用其競爭性地與蛻膜組織中孕激素受體結合，從而抑制孕酮活性，使絨毛退變，蛻膜萎縮、壞死，米非司酮還能直接抑制滋養細胞增殖，誘導以及促進其凋亡。對于輸卵管切除術后殘留于盆腔的滋養細胞亦有抑制作用。因此，對于輸卵管切除術亦可嘗試使用米非司酮。鑒于MTX有化療的毒副反應，一般不主張術后預防性使用。

綜上所述，術前血hCG水平高、輸卵管妊娠破裂型及流產型更容易發生輸卵管妊娠根治術后持續性異位妊娠。手術操作過程中應盡量避免腹腔內滋養細胞的殘留，術后嚴密隨訪血hCG水平，如下降緩慢或降而復升應盡早治療。

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[專業責任編輯：安瑞芳]

母體肥胖會降低新生兒免疫功能

孕婦肥胖增加了后代健康問題的風險，而且，這些健康問題可能會持續到成年期，包括心臟病和哮喘。目前，一項新的研究揭示了出現這種狀況的原因。研究發現，嬰兒在一出生時就會因孕婦的肥胖導致免疫系統功能減弱，進而增加易感疾病的出現。研究結果發表在《兒科過敏反應和免疫學》(Pediatric Allergy and Immunology)。

研究人員招募了39名母親及他們的孩子參與到該實驗中來。根據她們的身高和體重對其體質量指數(BMI)進行計算，并分配到以下3個組，即正常組11名、超重組14名和肥胖組14名。BMI指數在25～29.9的被定義為超重，在30或30以上的被定義為肥胖。入組的所有母親均不抽煙，并且在懷孕期間沒有并發癥。對每名母親孕育的胎兒均收集了臍帶血樣本，以評估這些樣本中免疫細胞的數量及循環系統。研究人員發現，與那些正常BMI母親孕育的胎兒相比，肥胖母親孕育的胎兒其特異的免疫細胞——單核細胞和樹突細胞對細菌抗原的應答能力降低。研究者還發現“這樣的嬰兒CD4 T細胞也減少。這兩個變化會導致對感染和疫苗的應答受損”。肥胖母親孕育的胎兒臍帶血樣本還表現出嗜酸性粒細胞水平降低，嗜酸性粒細胞參與過敏反應應答及哮喘發展的過程。研究人員稱這些細胞可能已經進入嬰兒的肺部，這可解釋為什么肥胖母親生出的孩子在其以后的生活中患哮喘的風險更大。研究表明孕婦肥胖能夠導致嬰兒免疫系統的改變，這在出生時便可以檢測出來，并且可能會持續影響他們的一生。

Clinical analysis of 6 cases of persistent ectopic pregnancy after salpingectomy for tubal pregnancy

MA Chen-han, ZU De-xue

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheAffiliatedHospitalofHangzhouNormalUniversity,ZhejiangHangzhou310015,China)

Objective To investigate the causes and treatment of persistent ectopic pregnancy (PEP) after salpingectomy for tubal pregnancy. Methods Analysis was conducted on the clinical data of 6 cases with PEP after salpingectomy for tubal pregnancy at the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University from January 1st,2003 to September 30th,2014 .Results The cases with PEP accounted for 1.6% of those with salpingectomy for tubal pregnancy. Mean age of these 6 patients was 27.4±5.7years old, and the mean amenorrhea duration was 45.3±6.7days. All of the cases were rupture type or abortion type. Mean level of human chorionic gonadotropin (hCG) before salpingectomy was 10 476.2±13 874.3IU/L, and the average decreasing amplitude was 79.7%±17.9% at 3 days after surgery. The lowest mean level of hCG was 493.1±891.4IU/L, and its rising occurred 18.5±5.9days after surgery. Four of 6 cases were treated with MTX, and the other 2 were given MTX and mifepristone. Both therapies were effective and there was no significant difference between them.Conclusion The level of hCG, type of tubal pregnancy and surgery method are associated with PEP after salpingectomy for tubal pregnancy, so much attention should be paid on monitoring hCG after salpingectomy.

salpingectomy；human chorionic gonadotropin (hCG)；persistent ectopic pregnancy (PEP)；MTX；mifepristone

2015-02-03

馬晨涵(1985-)，女，住院醫師，碩士，主要從事婦科腫瘤的研究。

俎德學，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.076

R713.8

A

1673-5293(2015)03-0612-03