三種瓷貼面修復牙體預備方法的臨床療效分析

鄧 薇 楊永進 蔡興偉 李 濤 張 娜 王亞鋒

隨著人們對前牙美容的要求逐步提高同時全瓷貼面修復擁有美觀的外形、色澤協(xié)調逼真、預備牙體少等優(yōu)勢，瓷貼面修復越來越多地用于臨床美容修復中[1]。近幾年來全瓷系統(tǒng)的臨床應用，全瓷材料已經成為口腔界應用的焦點，受到口腔臨床醫(yī)生的關注。作為一種預備量最少的修復治療手段，全瓷貼面已被廣泛的應用于前牙美容修復，提供了更進一步的美學效果，在臨床上已得到醫(yī)師和患者的重視，本研究探討三種瓷貼面修復牙體預備方法的臨床療效。

1. 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010 年5 月-2012 年6月來我院口腔科就診患者36 例，其中，男性患者15 例，女性患者21 例，年齡60-75 歲，主要包括根管治療后牙體變色、增齡性變黃(選擇Ⅰ型牙體預備)，牙體切端缺損(選擇L 型牙體預備)，前牙間隙增大(臨床多見于老年人，用貼面修復體恢復鄰接關系，選擇U 型牙體預備)，共計108 顆上前牙瓷貼面，其中唇面覆蓋型(I 型)37 顆、唇切緣覆蓋型(L 型)36 顆、唇切鄰面覆蓋型(U 型)35 顆。全部病例牙齒無松動，牙周情況正常。修復前患牙都經x 線牙片檢查，活髓牙均沒有根尖病變，曾有牙髓炎或根尖感染者均做根管治療，無欠填及超充。

1.2 材料與設備 金霸王金剛砂車針貼面預備套裝(康特，瑞士)；編織型排齦線(美國皓齒，老年為避免心血管意外，不含腎上腺素，規(guī)格為1# 、2# 、3# )；排齦器(康特，瑞士，雙頭，不銹鋼器制)；硅橡膠(DMG，德國)；比色板(VITA，德國)；超硬石膏(賀利氏，上海)；RelyX veneer樹脂粘接系統(tǒng)(3M， 美國)。

1.3 操作過程 患牙無不適主訴，無叩痛，牙周正常。目前，學者們多數(shù)觀點是：在全瓷貼面修復時，適當牙體預備是必要的，因牙體預備可提高粘接強度，同時可以控制應力在貼面上的分布[2]。牙體預備原則應符合瓷貼面的預備原則：牙體組織的磨除厚度控制在唇面0.3mm，肩臺應為淺圓凹型無角肩臺，肩臺寬度是0.3mm，肩臺最好平齊齦緣，也可齦下0.5mm， I 型和L 型鄰面預備止于接觸點唇側，其中L 型切端預備時包繞切緣，不損傷鄰接點，U 型預備唇面、切端并去除鄰面倒凹，放置排齦線，放置順序遠中-唇側-近中，不超過10g 的力，與牙面成45°角，以旋轉的方式置入齦溝，剪斷多余線頭，因壓迫作用和排齦線的藥物作用，使齦緣在一定時間內發(fā)生退縮，當達到止血排齦效果后，精修拋光肩臺，用硅橡膠材料制取模型，在用比色板進行比色，比色結果應同時參考患者的意見，粘接臨時貼面，用硅橡膠制取印模，灌注石膏模型。送加工所制作修復體，貼面制作完成后先用每色對應的試色糊劑將貼面粘在患牙上，和患者共同選顏色效果較佳粘結劑。患牙常規(guī)排齦，35%磷酸酸蝕，反復沖洗，輕吹干燥、充分隔濕，牙體面涂粘結劑。瓷貼面的粘結面涂硅烷偶聯(lián)劑，5%氫氟酸酸蝕1 分鐘，沖洗干凈，干燥后粘結面涂硅烷偶聯(lián)劑及釉質粘結劑，置入顏色適合的樹脂，將貼面就位到已經處理過的患牙表面，光固化2s，涂隔氧劑，去除就位后多余的樹脂，再每個面光固化40s。貼面粘固后進行咬合調整及拋光。瓷貼面修復完成后囑患者，盡量避免用貼面牙切割堅韌食物，避免發(fā)生瓷貼面崩折現(xiàn)象，并保證每天口腔的清潔，養(yǎng)成每天使用牙線的習慣，防止發(fā)生牙齦炎，影響療效。

1.4 瓷貼面復查評價標準 復查時采用呂宏輝等[3]的全瓷貼面復查標準及彭蓓等[4]的貼面復查標準的修改指標。

表1 瓷貼面復查評價標準

2. 結果

修復完成第一日檢查牙齦健康；邊緣密合度不卡探針或雖卡探針但無可見間隙；貼面修復體的顏色與鄰牙的顏色明暗度及透光性一致；105 顆瓷貼面形態(tài)、顏色患者滿意，3 顆瓷貼面顏色患者不滿意，返工重新制作后患者滿意。患者在第一周、6個月、1 年復診時臨床效果觀察，L 型牙體預備瓷貼面修復6 個月，1 顆邊緣有微小間隙、探針可以探入， L 型牙體預備瓷貼面修復1 年，2 顆可見裂紋和折裂。U 型牙體預備瓷貼面修復1 年，1 顆修復體脫落。3 種牙體預備方式瓷貼面成功率差異較小。(見表2)

表2 三種牙體預備瓷貼面在不同時間臨床效果觀察[n(%)]

3. 討論

全瓷貼面修復是用樹脂粘結技術，盡可能保存牙髓、減少預備牙量或者不預備牙的情況下，對牙體表面缺損、著色牙等用全瓷修復材料粘接覆蓋，以恢復牙體的正常形態(tài)，達到醫(yī)患都滿意的色澤，是一種臨床常用的牙齒美容修復方法。做全瓷貼面之前，大部分需要磨除少量的牙齒釉質，然后進行牙齒比色，確定貼面的顏色。如想美白牙齒的人，建議先進行美白，觀察一段時間后再進行全瓷貼面修復。作為一種預備量最少的修復手段，全瓷貼面修復現(xiàn)已被廣泛應用于臨床前牙美學修復。因其較冠類修復備牙量少，可最大限度地保留牙體組織，符合牙齒修復的生物學原則，也適合年輕恒牙、髓室大、髓角高的前牙進行修復。修復前應排除全瓷貼面修復的禁忌癥，上頜牙嚴重唇向錯位或唇向移位、反牙合牙，下頜嚴重深覆牙合，下頜唇面嚴重磨損無間隙者，有磨牙癥、咬異物等習慣，預備牙體缺損較大使全瓷修復體局部厚度大于2mm，當重度釉質發(fā)育不良等造成釉質粘結面不足都應避免貼面修復。

口腔全瓷材料具有與人自然牙相近的色度及光澤，對光線的反射如天然牙一樣逼真柔和，全瓷材料在口腔中有非常好生物相容性，不易磨損、表面光滑，易拋光，為口腔前牙美容修復的常用材料。隨著粘接和酸蝕技術的發(fā)展，瓷貼面技術在臨床上得以廣泛應用，成為修復前牙牙體缺損和牙色異常的重要方法[5]，現(xiàn)在貼面適應癥廣泛，臨床上中重度四環(huán)素牙都能用全瓷修復，修復體有時很難在顏色上與鄰牙匹配，此外，由于顏色的采集、傳遞等方面的誤差，及技術員的染色經驗等因素的影響，總有部分顏色不盡人意，當患者牙齒顏色復雜時為盡量減少顏色傳遞的誤差，可與技師溝通聯(lián)合運用數(shù)碼比色，牙體本身的顏色也會影響瓷貼面的顏色，對于顏色深或有條紋的前牙，二氧化鋯全瓷貼面修復以其良好的遮色效果，可在基牙顏色深的情況下美學制作，通過適當加厚瓷層或粘接層及合理應用不同顏色粘接劑即可完成，但貼面修復主要針對的是18 歲以上的成年患者。臨床醫(yī)師在修復治療過程中必須嚴格按適應證選擇病例，這樣才能使全瓷貼面在美學區(qū)域的修復效果完美的展現(xiàn)出來，是全瓷貼面長期美學效果的重要保證[6]。

全瓷貼面的牙體預備量應在釉質內，必須配用瓷貼面樹脂黏結，嚴格按產品說明操作，黏結時保證隔濕、完整的排齦，黏結貼面完成最后要拋光黏結線[7]，無論使用哪種粘接劑，光固化燈的強度應達800mW/ cm2。瓷貼面齦緣的位置對修復效果很重要，常規(guī)瓷貼面修復體的邊緣，設計為平齦緣或者齦緣以上0.5 較理想[8]，個別可設計為齦下0.5mm，修復前牙間隙臨床常見兩個問題：第一，為防止牙頸部黑三角的出現(xiàn)，常規(guī)預備到齦緣下，同時適當調改接觸點位置或者修改接觸區(qū)的大小，第二，為了關閉間隙都會出現(xiàn)牙體寬度變大，長寬比例不協(xié)調，臨床處理常增大切外展隙、改變近遠中邊緣嵴的位置，形成近遠中斜面，結合深染色和增加鄰面的透明度，視覺上適當解決美觀問題，嚴重的可做牙冠延長術改變牙冠的長寬比例。

巢永烈等[9]將瓷貼面分為3 種牙體預備類型。以上分型多數(shù)是依據(jù)貼面與牙體切緣的關系而分，沒有包括鄰面接觸區(qū)。但臨床上當前牙間隙、鄰面齲壞或重度四環(huán)素牙瓷貼面修復時，常需要做鄰面一定形態(tài)的預備[10]，因此本研究采用了李彥等[11]牙體預備分型的方法。大家熟知的預備方式開窗式(水平就位)，對接式(唇側就位)，包繞式(垂直向就位)，以上分類不夠全面，同時還應考慮鄰面和頸終止線的位置，如果牙齒本來就有間隙，鄰面就要預備成唇舌側貫通。現(xiàn)在臨床上患者對備牙較恐懼，牙體條件符合就可以制作超薄貼面，最薄可做到0.2mm，甚至可選擇不備牙修復。于海洋等[12]通過三維有限元法分析后指出：切端包繞型貼面更有利于保護牙體組織，而開窗型貼面雖然修復體和粘接層所受的應力較小，但牙體承受的應力較大。Zarone 等[13]通過三維有限元的方法指出：切緣包繞型樹脂粘接層的應力分布更為均勻，而不進行切緣預備的開窗型應力集中在切端。

不同類型的貼面適應證和達到的美觀效果也有很大差別，總的來說牙體預備量多的設計，達到美觀的效果，改善外形的程度也越大。全瓷貼面全部由瓷層表達，美學修復效果好，少數(shù)患者個別牙有獨特的個性特征，包括一些裂紋、斑塊，技師能否準確表達臨床的比色效果對醫(yī)生臨床滿意度有直接的影響[14]。

瓷貼面修復是一項安全、可靠、美觀的前牙美容修復技術，Ⅰ型的牙體預備不破壞原有的前伸切道，瓷牙交界處不會受咬合影響，L 型、U 型承受最大負荷力，較其他型磨牙量較多，制作難度較大，根據(jù)適應癥選擇適合的牙體預備方式進行全瓷貼面修復，均能獲得較理想的美學修復效果。

[1] Chun Y L，Raffelt C，Pfeifer H，et al. Restoring strength of incisors with veneers and full ceramic crowns [J]. J Adhes Dent，2010，12(1): 45-54

[2] Peumans M，Van Meerbeek B，Lambrechts P，et al. Porcelain veneers: A review of the literature[J]. J Dent，2000. 28(3): 163-177

[3] 呂宏輝，牛亞南，張金婷，等. 全瓷貼面臨床應用分析[J]. 廣西牙病防治雜志，2009，17(5): 209-211

[4] 彭 蓓，季娟娟，楊 楊，等. 前牙鑄瓷貼面修復的臨床效果觀察[J]. 昆明醫(yī)學院學報，2010，31(3): 123-127

[5] Burke FJ，F(xiàn)leming GJ，Nathanson D，et al. Are adhesive technologies needed to support ceramics An assessment of the current evidence[J]. J Adhes Dent，2002，4(1): 7-22

[6] Rotoli BT，Lima DA，Pini NP，et al. Porcelain Veneers as an Alternative for Esthetic Treatment：Clinical Report[J].Oper Dent，2013，38(5)：459-466

[7] Gurel G， Sesma N， Calamita MA.Influence of enamel preservation on failure rates ofporcelain laminate veneers[J].International joumal of periodontics＆restorative dentistry，2013，33(1)：31-U81

[8] 趙銥民，陳吉華.口腔修復學[M].第7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：121

[9] 巢永烈，陳貴豐. 薄型瓷貼面牙體預備術式的分型探討[J]. 華西口腔醫(yī)學雜志，1996，4(1): 38-40

[10] Rouse J S. Full veneer versus traditional veneer preparation:a discussion of interproximal extension[J]. J Prosthet Dent，1997，78(6): 545-549

[11] 李 彥，蔣 潔. 牙體預備形態(tài)對烤瓷貼面復合體抗折強度及斷裂模式的影響[J]. 中華口腔醫(yī)學研究雜志(電子版)，2008，2(3): 240-244

[12] 于海洋，杜傳詩，巢永烈.三維有限元法分析瓷貼面厚度對三型瓷貼面復合體應力分布的影響[J].華西口腔醫(yī)學雜志，1998，16(4)：365-367

[13] Zarone F， Apicella D， Sorrentino R， et al.Influence oftooth preparation design on the stress distribution in maxillary central incisors restored by means of alumina porcblain veneers： A 3D—finite element analysis[J]. Dent Mater.2005.21(12)：1178-1188

[14] 李 亮，馬盈宇，李 慧.四環(huán)素牙修復與相鄰牙顏色匹配效果的臨床研究[J].口腔頜面修復學雜志，2011，12(6)：343