再論戰傷自救互救

何忠杰，盛志勇

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再論戰傷自救互救

何忠杰，盛志勇

何忠杰，醫學博士，主任醫師，碩士研究生導師。解放軍總醫院第一附屬醫院ICU主任。在國內較早實行“急診醫師不分科、醫護同組排班”模式，并提出了“鏈式流程復蘇”理論。倡導建立華北地區“蛇蟲傷救治中心”。提出以“白金十分鐘”為核心的“急救白金理論及技術”。研制“彈射式一次性骨髓輸液器”“便攜式環甲膜穿針”等器械。在北京奧運老山場館發生的南非教練呼吸心跳停止事件中，實施并指揮了醫療現場急救及轉運工作，恢復了患者的心跳和呼吸。發起“白金十分鐘全國自救互救志愿服務聯盟”，被中國志愿服務聯合會授予“全國志愿服務示范團隊”。倡導建立“中國急救日”。現任中國民族醫藥學會蛇傷醫藥分會副會長、北京中西醫結合學會災害醫學專業委員會主任委員、解放軍重癥醫學專業委員會委員。《中國急救醫學雜志》《中華危重病醫學雜志(電子版)》編委。榮立二等功1次、三等功5次。

盛志勇，創傷外科、燒傷外科專家，中國工程院資深院士。現任解放軍總醫院第一附屬醫院專家組組長、全軍燒傷研究所名譽所長、燒傷整形醫院名譽院長。20世紀50年代末在國內率先開展了放射復合燒傷研究，從發病機制到防治措施均提出了新的思路和觀點，推動了燒傷、創傷醫學的發展；1973年在國內率先建立液氮儲存異體皮庫并領導開展有關皮膚儲存的研究。1955－1985年，30年間共收治或主持收治2000余例燒傷患者，治愈率達98.6%。先后獲國家科技進步一等獎(2次)等37項科研成果獎，發表學術論文800余篇，參編學術專著23部。歷任中華燒傷外科學會主任委員、中華創傷外科學會常委、《解放軍醫學雜志》編委會主任委員和總編輯等職。為國家培養了一批燒傷和創傷醫學人才，被總后授予“一代名師”，榮立一等功1次。

從急救時效性規律和我軍面臨的軍事挑戰出發，探討自救互救的新概念，以指導我軍現代戰爭中自救互救與戰傷救護的銜接。回顧我軍戰傷自救互救的概念及特點，分析外軍在近年局部戰爭中現場急救、士兵自救互救理論的變化，根據我軍面臨的軍事斗爭的新挑戰和可能的戰爭局面以及“衛勤使命-2014”演習成果，提出火線急救應遵循急救的時效性規律，按照自救互救原則采用急救技術，服用細胞保護劑，有條件時進行口服補液，針對危及生命的出血、窒息、氣胸、休克等急危重癥進行現場救治，達到救治或穩定傷病員生命、阻止二次損傷、維護器官功能的目標，從而保證戰術(戰場)戰斗力。“白金十分鐘”、“黃金一小時”已經成為我軍現場救治的時效值要求。從時效性規律完善我軍的自救互救概念和衛勤保障，并與戰場救護進行銜接，對于維護和加強一線作戰部隊戰斗力有巨大作用，同時還能降低陣亡率、傷死率、傷殘率。戰傷的自救互救作為戰士生命的依托，是完成戰斗目標的必備技能和精神支柱，具有不可替代的戰爭激勵作用。

創傷和損傷；急救；軍事人員

戰場和武器決定了戰傷的特點，也決定了戰傷救治的空間、時間和戰傷救治的規律。中外軍隊對于戰傷救治始終進行著不斷的研究、實踐與完善，戰場救治甚至出現了創新與革命。近年來，重火器的火力有所增加，但外軍在伊位克戰爭中的傷死率反而較第二次世界大戰有所下降。戰傷救治的重心從挽救傷員生命向保證完成軍事行動目標轉化。戰場救治應該成為各級軍事指揮員完成戰斗意圖必備的意識和手段，其中自救互救是減少傷亡、保證現場戰斗力、完成軍事目標核心急救策略。

1 戰傷自救互救的概念

自救互救是指傷員或戰友在戰場上利用自備或簡易器材進行通氣、止血、包扎、固定、搬運等初步急救處理的過程。自救互救技術并不復雜，所用器材均較為簡單，如制式三角巾、繃帶、止血帶、夾板等，甚至可現場取材代替。

我軍歷來重視戰傷自救互救，從井岡山蘇區到抗日戰爭，在武器極其簡陋的條件下，發揮自救互救的作用，減少戰傷減員，逐步形成了我軍戰傷自救互救的理念體系。在我軍《戰傷自救互救手冊》中就明確定義，戰時傷員的及時救護和快速轉運是提高救治成功率，降低傷死率、傷殘率，維護和再生部隊戰斗力的重要環節。這些理論是我軍戰爭實踐的總結，也指導著每一次戰爭實踐。在取得戰爭勝利的目標之下，自救互救與衛勤保障的重要性同等重要，對提高救治成功率，降低陣亡率、傷死率、傷殘率，維護和提高部隊戰斗力具有不可替代的作用。

自救互救一般按以下步驟進行。①自救：傷員評估戰場情況，自我評估傷情，完成自救措施；②互救：快速接近傷員，立即脫離危險環境，避開火力直接打擊；③快速驗傷：主要檢查傷員意識、呼吸及有無出血、骨折等情況；④快速對損傷部位進行自救互救，準備好搬運工具，及時后送。

做好戰傷自救互救工作，需要處理好平戰關系，為此，急救專家提出了“三七理論”，即三分戰傷、七分平時，三分救援、七分自救，三分提高、七分科普，三分業務、七分管理，三分處置、七分預防，對自救互救的訓練很有指導意義[1]。

2 戰傷自救互救的地位

火線搶救是戰傷分級救治的起點和重要環節。對以往戰爭戰傷病歷的回顧性研究表明，戰時救護方式中，官兵自救互救占48.8%，衛生員救護占51.2%[2]。由于訓練有素的專業醫護人員數量有限，美軍加大了自救互救和對戰斗救生員的培訓力度。美陸軍戰斗救生員接受培訓時就被告知，戰傷救治是戰場上的第二使命，每名士兵都必須在新兵服役的前6個月訓練期強制接受戰斗救生員的科目培訓，每個班至少有1人經過培訓成為合格的戰斗救生員。如果戰斗救生員的技術發揮好，可使傷員的存活率提高15%，遵循修訂后的《戰斗救生員規則》[2-3]，傷員的傷死率可從40%降低到20%。實踐證明，充分發揮自救互救策略并加強戰斗救生員的力量對于減少傷亡非常有效。

美軍對自救互救的認識是，不斷強化士兵的戰傷自救互救能力是降低傷亡率的重要手段。最新研究發現，在前線傷員用止血帶為自己或同伴迅速包扎止血，再加上醫務人員開展有效急救、避免張力性氣胸的發生，可使戰場上的傷亡人數減少70%～90%[2-3]。

美陸軍士兵自救互救和戰斗救生員訓練應掌握的基本技能包括：①士兵：包括戰術性戰傷救治技術、評估傷情能力、止血技術、胸部貫通傷急救和張力性氣胸減壓技術、建立傷員呼吸通道技術和傷員搬運技術；②戰斗救生員：包括戰術性戰傷救治技術、評估傷情能力、止血技術、胸部貫通傷急救和張力性氣胸減壓技術、建立傷員呼吸通道技術、傷員搬運技術、建立傷員靜脈通道技術。可以看出，除了建立傷員靜脈通道技術之外，美軍士兵掌握的自救互救技術與戰斗救生員并無很大區別[3]，這足以保證自救互救的水平，可見自救互救是保證和強化戰斗力最有潛力的部分，必須加強。

美陸軍要求士兵轉換戰傷救治思路，讓每名士兵都清楚一旦自己或同伴受傷，躺在原地呻吟是無濟于事的，戰地醫務人員即使能在受傷的第一時間出現，也不能忽略自救互救；一定要在受傷后的短時間內開展力所能及的自救互救，盡最大可能降低戰場傷死率。美陸軍確信，這種理念一定會提高部隊的戰斗力和傷員存活率。同時他們對自救互救和戰斗救生員的技能培訓做了調整，使其進一步適應戰場環境和士兵的實際需要，受訓內容包括戰術環境下所遇到的最常見的創傷，尤其是那些可預防的戰傷致死傷情。美陸軍資料顯示，約9%的傷員死于出血性休克，5%的傷員死于張力性氣胸，1%的傷員死于氣道堵塞。美陸軍認為，初級救治可比二級救治挽救更多傷員的生命[3]。

3 對近年局部戰爭火線救治的再認識

近年的局部戰爭及其醫療救護對世界有著巨大觸動，也產生了深遠的影響[4-5]。盡管有很多具體的經驗和理論可供學習借鑒，但都是非對稱性軍事實力對比下的情況，與我軍將來可能介入的局部戰爭情況不同。

3.1 衛勤靠前是美軍近年戰傷救治的核心 這一原則促進了美軍自救互救的進步，提升了軍事打擊能力。美國在伊拉克、阿富汗戰爭中的醫療裝備是建立在美國強大對手弱小、幾乎無反抗能力的前提下，并不斷成形成熟的，即現場戰斗中，美軍有絕對的陸、空火力優勢，因此可組織由6輛“悍馬”車組成的前伸手術隊(相當于靠前的機動衛生隊)。前伸手術隊具有以下特點[6]：①是戰區中最接近前線的專業救治單元，接受直接從前線撤下的傷員，以拯救生命為目標。②占地900英尺，60min展開。配置2張手術床、3張備有呼吸機的病床、6副擔架。能夠進行血液學檢查，配有超聲儀。③編制20人，包括3名普外醫生、1名骨科醫生、2名麻醉護士、3名普通護士、11名醫助和其他人員。能夠處理30種損傷，允許進行時間<2h的手術，傷員在6h內后送。

3.2 我軍面臨的問題 美軍有“醫療與士兵同在”的理念，我們也希望我軍能盡早實現這一理想。目前我軍戰士與指揮機關通訊的電子聯絡裝備還未能形成戰斗力，在未來可能發生的戰爭中，連衛生員在地形復雜的情況下很難及時明確傷員所在地點，即使發現也很難迅速將傷員從火線轉運到救護所，特別是在戰斗力分散、接近傷員困難等情況下，很大程度上影響了由衛生員實施及時的急救措施。由于不能獲得及時救護，絕大多數傷員很可能要在數小時以后才能獲得有效的醫療，因此增加了傷殘率和死亡率。由此我們認為，應重視自救互救，要把握住傷后的最短時間，趁戰事間隙進行自救互救。這個時間段要由傷員及其戰友們充當主力軍。因此除了要大力提升衛勤保障能力外，自救互救仍然是重要的應對策略之一。

4 對戰傷自救互救概念的再認識

我軍和外軍都已認識到戰傷時效救治原則的重要性[7]。我軍在“衛勤使命-2014”演習中，研制的新設備使得戰傷救治“白金十分鐘、黃金一小時”的理念得以實現。我軍已將“白金十分鐘”作為現場救治的時效要求[8]。

我們從“白金十分鐘”角度提出新的自救互救的概念是：戰傷自救互救是由傷員本人與戰友參與的救護行為，是戰傷急救的開始與基礎(如止血、開放氣道、防治休克等)，具有比專業救護更高的救治時效值。戰傷自救互救是戰傷搶救鏈上一個獨立的環節，是不能被專業救治替代的，是與戰傷救治同等甚至更重要的一個急救階段[9]。這個初始環節的優劣，可以直接影響陣亡率，并直接決定戰傷救治的整體效果，決定戰場戰斗力的維持和再生。

除止血、包扎、固定、搬運、通氣、心肺復蘇外，我軍戰傷自救互救還包括對休克的防治，主要是指：①止血藥物的配備和應用方法。②自我注射伏立諾他(SAHA)或丙戊酸鈉，保護心、腦、肺等生命器官，有效延遲休克的發生，延長生命。上述藥物已被證明可以使50%TBSA的三度燒傷動物在無輸液復蘇的情況下，24h生存率達到80%(對照組全部死亡)。因此可以將這類藥物制成可以自我注射的裝置，由意識尚清醒的傷員實施自救。③在有水源的條件下，使用口服補液，讓傷員攜帶“葡萄糖+食鹽+卡巴膽堿+維生素C+丙酮酸鹽”口服補液干粉劑，必要時用水溶解口服，可以達到與靜脈液體復蘇的相似效果(昏迷、腹部火器傷除外)[10]。④骨髓腔輸液復蘇[11]。可以對士兵進行骨髓輸液培訓，讓他們在必要時使用骨髓輸液器械建立輸液通路。在戰場上，可使用250ml高滲鹽+中分子右旋糖酐實施休克復蘇，為后續救治贏得時間。根據美軍的經驗，最佳的輸入液體為血漿、紅細胞、血小板，比例為1:1:1[12]。⑤使用止痛劑，例如把止痛劑芬太尼做成棒棒糖，有疼痛時士兵可以自己使用。⑥保持體溫。早期使用保溫毯，可以防止或延緩低體溫對機體的多種損害。將上述物品小型化，每人配備或按人員比例配備是符合我軍實戰要求的做法。

綜上所述，火線戰傷急救應遵循急救的時效性規律，按照自救互救原則采用急救技術，注射細胞保護劑，有條件口服補液，針對危及生命的出血、窒息、氣胸、休克等急危重癥進行現場救治，達到救治或穩定傷病員生命，阻止二次損傷、維護器官功能的目標，從而達到保證戰術(戰場)戰斗力的目的。

5 展望

我軍已經建立起自救互救的培訓體系并發揮了很好的作用。但由于多年沒有戰爭經歷，目前對自救互救的重要性已經逐步淡忘。有調查顯示，未來戰場上主要生力軍的士官與普通戰士，對戰傷救護5項技術知曉率僅為30.48%和22.03%，參加過野戰救護訓練的官兵只有35.33%[13]。因此，著眼當前軍事斗爭衛勤準備，在基層部隊開展扎實、有效的自救互救訓練勢在必行。

此外，目前我軍的自救互救訓練尚存在明顯不足，表現在：①基層官兵認識程度不高，自救互救的訓練得不到足夠重視；②分隊訓練任務重，沒有時間落實自救互救訓練；③教練員素質偏低，難以勝任教學任務；④訓練器材少，保障不到位，難以滿足教學要求；⑤參訓人員多，難以檢驗訓練成果[14-15]。

隨著國家現代化建設的巨大進步，國土安全、國家安全的概念和范圍有了很大變化，軍事斗爭準備也有重大調整。我軍的衛勤保障理論和實踐都在進行著革命性的變革。顯然，對自救互救亟需進行重新認識，使之適應現代戰爭的需要。

在我軍新的戰略條件下，提升對自救互救的認識和完善自救互救的理論、實踐迫在眉睫，讓新階段的自救互救與衛勤保障更好地銜接是亟待解決的問題。白金十分鐘戰傷自救互救的概念、定義、策略、流程、技術、設備、規范等，是我們應該思考和要解決的理論系統。上述理論體系的建立可以支持自救互救的5個核心要點，即①自救互救的時間：從傷后開始；②自救互救的空間：戰場；③自救互救的人員：傷員和(或)戰友；④自救互救的規律：時效性規律；⑤自救互救的策略：改進的自救互救[16-17]。

從時效性規律完善我軍的自救互救概念并與戰場救護銜接，對于維護和加強戰場部隊戰斗力有巨大作用，還能降低陣亡率。戰前針對性培訓及制定有效的戰傷救治規則，可明顯降低傷死率和傷殘率。開展自救互救訓練、增進士兵間的相互信任、熟練的急救技術可以提高連隊內部的凝聚力，提升部隊的戰斗力。戰傷自救互救是戰士們生命的依托，是完成戰斗目標的必備技能和精神支柱，具有不可替代的戰爭激勵作用。

自救是個體對自己的把控，是理性和智慧；互救是個體對他人的幫助，是愛心和品德；自救互救是人類智慧和品德的結合，是人類最大的內在力量。自救互救已經在應對威脅生命的各類事件中發揮了重要作用，是戰士用生命和鮮血凝練出的規律，是我們應該進一步追求而且是可以實現的戰傷救護理想。

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To reiterate the concept of self-aid and buddy-aid for combat wounded

HE Zhong-jie1, SHENG Zhi-yong21Department of ICU,2Burns Institute,First Hospital Affiliated to General Hospital of PLA, Beijing 100048, China

Explore new concept of self-aid and buddy-aid for combat wounded based on the emergency timeliness and the challenges we are going to face in the future combats, the importance of self-aid, buddy-aid and rescue are discussed. The concept and characteristics of self-aid and buddy-aid in our army are reviewed, and the care of the wounded in foreign armies were reviewed. Based on the experiences gained from previous combats, and the results of "Medical Service Mission -2014 Drill", it was believed that the emergency rescue of battle wounded should follow the timeliness rule and the principle of self-aid and buddy-aid technology. It might be beneficial to use cell protective agent, urgent relief of life-threatening conditions such as profuse bleeding from extremities,suffocation, pneumothorax, and traumatic shock etc., in order to stabilize the general condition of the wounded, according to the regime of "Platinum 10 minutes" and "golden 1 hour", self-aid and buddy-aid might play an important role in preventing early death and late morbidity of the wounded, thus helps reduce the mortality rate or the victims of combat wounds.

wounds and injuries; first aid; military personnel

R826.1

A

0577-7402(2015)11-0857-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.01

2015-03-27；

2015-07-23)

(責任編輯：熊曉然)

100048 北京 解放軍總醫院第一附屬醫院重癥醫學科(何忠杰)，全軍燒傷研究所(盛志勇)