戰場戰傷救治
——一場救治理念的革命

黎檀實，付小兵

戰場戰傷救治
——一場救治理念的革命

黎檀實，付小兵

黎檀實，主任醫師、教授、博士生導師。現任解放軍總醫院急診科主任，全軍急救醫學專業委員會顧問，中國醫學救援協會常務理事，《解放軍醫學雜志》《人民軍醫》等多家雜志編委，“十二五”全軍醫學科技重大科研項目負責人。承擔國家、軍隊、省部級科研項目20項，主編學術專著5部，發表論文200余篇，其中SCI收錄論文20余篇。獲軍隊科技成果6項，多次參加中國軍事醫學代表團，在世界軍事醫學大會作主題發言。2004年參加聯合國駐利比里亞維持和平行動，任一級醫院院長，救治傷病員4000余人次，榮立二等功，獲“國際健康促進獎”。2008年任北京奧運會五棵松場館群醫療經理及奧運會、殘奧會開閉幕式VVIP醫療經理，圓滿完成奧運會開閉幕式以及五棵松場館群各項賽事醫療保障，個人被黨中央、國務院授予“奧運會、殘奧會先進個人”榮譽稱號。3次參加四川汶川大地震、青海玉樹地震、四川雅安地震的醫學救援任務，6次參加處理日本遺留化學武器的現場醫療保障，3次赴內蒙古參加神舟系列飛船航天員救援保障任務。

付小兵，博士生導師，中國工程院院士。現任解放軍總醫院基礎醫學研究所所長、全軍燒傷研究所副所長兼基礎部主任、南開大學教授、清華大學等6所大學客座教授。長期從事創傷修復與組織再生研究工作，主要領域涉及創傷彈道學、生長因子生物學、干細胞生物學以及皮膚和內臟損傷后的組織修復與再生等。代表性成果包括：(1)首先報道了表皮細胞可通過去分化轉變為表皮干細胞，闡明了細胞表型改變導致過度病理性修復的新機制。(2)探明了在嚴重創(燒、戰)傷條件下機體重要內臟缺血性損傷的發生機制以及基于這些機制建立促進重要內臟損傷主動修復的實用方法和技術，并最終應用于臨床患者治療。擔任國際創傷愈合聯盟執委、國家自然科學基金評委和咨詢委員、國家科技進步獎評委、國家新藥評委、中華醫學會創傷學分會主任委員、《國際創傷修復與再生雜志》及《中華創傷雜志》(中、英文版)編委、副主編等學術職務。獲國家973、國家杰出青年科學基金等25項課題。主編學術專著7部，參編28部，發表論文318篇，其中SCI收錄論文70余篇(單篇最高影響因子28.6)。獲國家和軍隊二等獎以上成果21項，其中以第一完成人獲國家科技進步二等獎3項。獲何梁何利基金科學與技術進步獎、首屆全國百名優秀中青年醫學科技之星、求是杰出青年獎、工程院光華青年獎、總后十大杰出青年、科技金星等稱號。2008年獲“國際創傷修復研究終身成就獎”，榮立一等功1次。

新的軍事變革使衛勤保障面臨多種挑戰，戰傷救治理念需要發展并不斷更新。本文介紹戰場戰傷救治理念的提出與發展過程，分析戰場戰傷救治的階段劃分及各階段的特點，梳理《戰場戰傷救治指南》的組織管理與完善更新，探討戰傷救治的現狀及對我軍戰傷救治理論發展與體系建設的啟示與借鑒作用。

戰場戰傷救治；創傷和損傷；軍事醫學

現代戰爭作戰環境與模式千變萬化，導致傷類傷情更加復雜，大大增加了戰傷救治的難度。戰傷救治理論一直是各國軍事醫學研究和發展的重點[1-2]，是軍隊戰時戰斗力的重要保障。與我們熟知的民用院前創傷救治理論相比較，戰傷救治所面對的傷類、傷情，所考慮的策略和外界因素有本質區別，強調在戰場特殊環境中進行的戰傷救治是最主要的區別也是戰傷救治最重要的特征，包括處于敵對交火的環境中、經常在黑暗的條件下、短時間內處置批量傷員、有限的救治藥械、克服不能及時后送以及跟隨部隊一同戰術機動對戰傷救治帶來的不利影響等。因此，民用院前創傷救治理論對戰傷救治的指導作用有限，必須將戰場因素考慮進來，在戰場環境中進行戰傷救治理論的研究，形成適合于戰場條件下的戰傷救治體系，才能達到最大降低戰斗傷亡率、保存部隊戰斗力的目的。

1996年，由美軍特種作戰司令部進行的一項軍事醫學研究成果，以“特殊行動中的戰場戰傷救治”為題發表于Military Medicine雜志上[3]，第一次提出了“戰場戰傷救治”(tactical combat casualty care，TCCC)的戰傷救治新理念，強調在軍醫、衛生員和單兵實施戰傷救治的同時將高效的醫療救治與部隊戰場環境相結合，旨在提高院前戰場環境中的戰傷救治效果，遵循救治戰傷、防止進一步的損傷、完成戰斗任務三個主要救治目標。其中“完成戰斗任務”尤其能體現戰傷救治要與戰場環境相結合的特點和要求，即戰傷救治的任務重點并不僅僅關注于單純的對戰傷的處理，而是在戰場環境下如何應用合理的救治策略達到對戰傷的有效處置，優先對有望歸隊參戰的傷員進行戰傷的快速處理，使士兵盡快恢復戰斗能力，歸隊參戰，確保遂行軍事任務的完成，這是戰傷救治真正需要完成的任務。“特殊行動中的戰場戰傷救治”一文所提出的《戰場戰傷救治指南》主要包括以下內容：戰場戰傷救治分為三個階段實施(火線救治、戰場戰術救治、戰場后送救治)；止血帶的使用；抗生素的戰場應用；有策略的液體復蘇；戰場止痛；一線救治氣道的保護——鼻咽通氣道；外科氣道——解除頜面部創傷的氣道梗阻；高度重視張力性氣胸的診斷和處置；汲取戰地醫務人員的經驗，發展《戰場戰傷救治指南》；在戰場情景下進行戰場戰傷救治訓練；高效的救治手段與最佳的救治策略相結合。

戰場戰傷救治理論是戰場一線救治階梯中對傷員應用的救治策略，強調對戰場環境的考慮，強調與部隊戰術機動的結合，強調以防止進一步損傷、盡快恢復戰斗力、完成遂行任務為目標，強調士兵的自救與互救，強調高級生命支持救治技術的靠前應用，實現“醫療與士兵同在”。戰場戰傷救治分為三個階段，即火線救治、戰場戰術救治和戰場后送救治[4]。①火線救治是在敵對交火環境中就地進行的緊急救治，是“黃金十分鐘”內及時采取救命措施的重要救治階段，突出士兵的自救與互救，使用士兵標配的救治器材，但救治裝備和救治技術較為有限。此時的傷員除采取自救與互救措施，還應盡快戰術轉移到相對安全的環境中，避免再次受傷；②戰場戰術救治是在非交火環境中進行的救護，救治的環境優于火線，以衛生員施救為主，使用衛生員標配的救治器材，救治裝備、救治條件和救治技術較火線救治相對改善，可提供基礎生命支持，為下一階段的救治創造條件，但救治裝備和救治技術仍較為有限。本階段可對有望歸隊參戰的傷員進行傷口快速處理，繼續執行戰斗任務。③戰場后送救治是將傷員從戰場環境后送到提供進一步救治甚至是確定性治療的安全救治環境的階段，該階段以軍醫提供不間斷的、專業的戰傷救治措施為主，救治器材和條件大大改善，一些高級生命支持設備和技術可以配置并在轉運飛機、輪船、汽車中靠前使用，能夠對傷員實施密切監護，實現戰場與后方整個戰傷救治過程的“無縫鏈接”，從而獲得最佳的救治效果[5-6]。三個階段的戰傷一線救治使救治任務更加明確，救治效率大大提高；先進、優化、整合的損傷控制藥械(急救包)和高級生命支持技術裝備的靠前應用使救治效果大為改善，避免了因耽誤最佳救治時機、缺乏對重要器官的保護措施而造成不必要的傷亡，從而大幅度降低了傷亡率。

在《戰場戰傷救治指南》頒布之初，制定者就意識到它需要不斷的完善和更新，故通過戰場戰傷救治委員會定期進行討論更新，并于2004年作為常設機構，直接歸負責衛生事務的助理國防部長領導，其成員包括戰斗衛生員、醫助、醫師、軍醫主任、醫療顧問等人員，值得注意的是所有人員都要求有作戰經歷，保證了《戰場戰傷救治指南》的更新與發展來源于實戰、服務于實戰。目前，除美國外，英國、加拿大、澳大利亞和新加坡等國家都將《戰場戰傷救治指南》作為戰場急救培訓的標準內容[7-8]。

自2001年開始戰場戰傷救治委員會每季度對《戰場戰傷救治指南》進行評估更新，重視從民用院前創傷救治的最新技術到戰場戰傷救治技術的轉化，其理論與技術更新的資料來源還包括公開發表的民用和軍用院前創傷救治的科研論文、與軍隊戰傷救治研究機構合作進行的研究成果、戰地軍醫衛生員的實戰經驗、在培訓過程中學員的建議、經典的案例討論、軍隊和地方創傷救治專家的經驗和意見等。戰場戰傷救治委員會提出的建議需得到創傷和損傷分委會及國防衛生理事會核心委員會的批準，隨后在軍隊衛生系統網站和院前創傷生命支持網站公布，每隔3～4年公開出版最新的《戰場戰傷救治指南》。良好的組織管理機制，確保了《戰場戰傷救治指南》能夠代表當前最先進的戰傷救治經驗和技術，既重視軍用民用的轉化交流，又重視科研與實戰的緊密聯系，緊跟現代戰創傷救治的發展步伐。

對戰場戰傷救治理念的研究和思考，能夠為我們提供啟示和借鑒。我軍《戰傷救治規則》(2006版)依傷情劃分為戰(現)場急救、緊急救治、早期治療、專科治療、康復治療五個階段。近年來以信息化為牽引的新軍事變革越來越深刻地影響著我軍的戰略轉型，現行的戰傷戰場救治原則在救治范圍、救治技術等領域的局限性越來越突出。雖經多次修訂，但在戰場急救范圍和技術等方面仍停留在傳統的通氣、止血、包扎、固定、搬運的基本技術救治，沒有具體的救治任務劃分，任務目標也不夠明確，戰場戰術因素考慮相對不足；救治器材現代化程度較低，在功能上不能滿足現代戰傷救治的需要；器材裝備缺乏系統集成，標準化、模塊化程度低，影響整體效能的發揮和提高；理論革新機制還不完善，可靠的研究與經驗資源較少；軍用民用技術相互轉化存在障礙，一些先進的民用救治技術和裝備尚未在軍隊中轉化應用。

通過加強戰場戰傷救治理論的研究和學習，借鑒外軍戰場戰傷救治的理念，結合未來戰爭對戰傷救治的要求和我軍衛勤保障實際，應針對不同救治階段，明確不同的救治任務，配置相應的集約化、模塊化救治裝備，進行科學性、規范性、可行性的實證研究，不斷完善救治體系，順暢救治流程；重視戰場戰傷的一線救治，緊緊抓住戰傷的“黃金救治時間”，進行損傷控制與生命支持的技術與裝備研究；革新救治理念，以“衛生員救治為主”轉變為“衛生員救治和士兵自救互救”并重；強化戰場戰術環境概念，突出救命性生命支持技術和裝備的盡量靠前延伸，實現“醫療與士兵同在”；建立戰場環境下單兵、衛生員、軍醫戰場急救技術培訓和考核標準，構建實戰化急救技能訓練質量評估機制，全面提升單兵、衛生員和軍醫的救治能力；建立戰傷救治理論革新的長效機制，促進軍民創傷救治的溝通交流，緊握現代創傷救治發展脈搏，對成熟的民用院前創傷救治理念和技術裝備進行及時的轉化軍用；加大科研、培訓的資助力度，明確單兵、衛生員、軍醫戰場救治的內容及技術要求。從而為我軍衛勤保障的戰略決策提供強有力的智力和技術支持，為全面提高我軍新軍事形勢下的戰斗能力保駕護航。

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Tactical war wounds rescue -- A revolution of rescue concept

LI Tan-shi1, FU Xiao-bing2*1Department of Emergency,2Institute of Basic Medical Sciences, Key Laboratory of Wound Repair and Tissue Regeneration of PLA, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com

, E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com
This work was supported by the “Twelfth Five-Year Plan” Medical Science and Technique Foundation of PLA (413EG643), and the Major Project of Military Logistics Research (AWS15J004)

The new military reform has put forward multiple challenges to the defense and medical support abilities, so theconcept of war wound rescue should be constantly updated. The present paper introduces the concept and development of tactical war wounds rescue, analyze the echelons for war wound care and the characteristics and duty of each echelon in tactical war wounds rescue, summarized the management and update of the "Tactical War Wounds Rescue Guideline". The article also discusses the present situation of war wounds rescue, and the significance in the development and construction the principles of war wounds rescue.

tactical combat casualty care; wounds and injuries; military medicine

R826.1

A

0577-7402(2015)11-0862-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.02

2015-07-13；

2015-09-25)

(責任編輯：胡全兵)

軍隊“十二五”醫學科技重大專項(413EG643)；軍隊后勤科研重大專項(AWS15J004)

100853 北京 解放軍總醫院急診科(黎檀實)，基礎醫學研究所、全軍創傷修復與組織再生重點實驗室(付小兵)

付小兵，E-mail：fuxiaobing@vip.sina.com