原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)

·指南與共識·

原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)

Evidence-based practice guidelines for the standardized pathological diagnosis of primary liver cancer (2015 edition)

中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組，中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會病理學分會消化病學組，中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會，全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組

肝癌；病理學；診斷；指南

我國是世界上肝癌高發(fā)國家之一。手術(shù)切除是肝癌的首選治療方法，而病理學則是肝臟外科最主要的支撐學科之一。為此，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組和中華醫(yī)學會病理學分會全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組于2010年制訂了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(2010年版)》(《共識》)[1]，對推進我國肝癌病理診斷規(guī)范化起到了積極的引導作用。近5年來，肝癌臨床和病理學研究又有了新進展，肝癌異質(zhì)性、生物學特性、分子分型和個體化治療等新概念開始成為現(xiàn)代臨床肝癌治療學的基本指導思想，這對肝癌病理診斷的規(guī)范化和標準化提出了更高的要求。為此，2014年4月，在吳孟超院士的直接參與和指導下，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組、中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會病理學分會消化病學組、中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會和全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組召開了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》(《指南》)制訂專家會議。

本《指南》制訂的主要目的是：在2010年版《共識》的基礎(chǔ)上，采用美國肝病研究學會(AASLD)臨床指南委員會推薦的循證醫(yī)學證據(jù)等級評價標準(表1)[2]，吸收近5年國內(nèi)外肝癌臨床病理學研究的新成果，聽取肝臟病理、外科和內(nèi)科等多學科專家的意見和建議，回應(yīng)臨床提高肝癌療效對病理的需求和關(guān)切，為肝癌規(guī)范化病理診斷提供指導依據(jù)。為此，專家組多次就《指南》的制訂，重點就肝癌大體標本取材規(guī)范和微血管侵犯病理診斷規(guī)范等問題展開專題研討，對各單位在肝臟腫瘤病理診斷與研究實踐中積累的經(jīng)驗進行深入交流。在此基礎(chǔ)上撰寫了初稿提交專家組討論修改，并于2015年1月召開定稿會，做進一步的補充和完善，最后形成了能基本反映我國現(xiàn)階段肝癌病理診斷技術(shù)水平的《指南》，以期為提高我國肝癌病理診斷的規(guī)范化和標準化水平提供指導性和引導性的意見和建議。

1 病理檢查方案

原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細胞和肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，其中以肝細胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見，但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于肝臟其他類型的原發(fā)性腫瘤。病理檢查方案主要包括大體標本的固定和取材、大體和顯微鏡下特點的描述、免疫組化和分子病理學檢查等重要環(huán)節(jié)。規(guī)范化的病理檢查是從源頭上保證病理診斷準確性的基礎(chǔ)和前提，由此可為臨床評估肝癌復發(fā)風險和遠期預后以及制訂個體化治療方案提供有價值的參考依據(jù)。

表1 循證醫(yī)學證據(jù)推薦分級系統(tǒng)Tab. 1 Grading system of evidence recommendation in evidence-based medicine

1.1 大體標本的處理

1.1.1 標本固定 (1)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請單上標注送檢標本的種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣、可疑病變以及重要血管和膽管切緣可用染料染色或縫線標記，對切除小組織標本及淋巴結(jié)等應(yīng)單獨放置容器內(nèi)并貼好標簽說明；(2)為最大限度地保留細胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的完整性，防止細胞自溶，應(yīng)盡可能將腫瘤標本在離體30min以內(nèi)送達病理科切開固定[3]；(3)病理科接收標本后，在不影響病理診斷的前提下切取新鮮組織凍存于組織庫，以備分子病理學檢查之用，沿瘤體最大直徑，每隔1cm做一個剖面，并保持標本的連續(xù)性；(4)常溫下10%中性緩沖福爾馬林溶液4～5倍于標本體積固定12～24h[4]。上述處理基本能夠滿足分子病理學和免疫病理學診斷的需要[5]。

1.1.2 標本取材 根據(jù)目前對肝癌異質(zhì)性和微環(huán)境特點的認識，肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域，是高侵襲性細胞群體分布的集中區(qū)域，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，也是影響轉(zhuǎn)移、復發(fā)和預后的高風險區(qū)域[6-7]。為此，應(yīng)特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對照中客觀評估肝癌的生物學特性。為此，推薦以下肝癌標本“7點”基線取材方案(圖1)：(1)選取出血壞死少、組織完整的剖面，分別在12點、3點、6點和9點的位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材，癌與癌旁肝組織的比例約為1:1，以著重觀察腫瘤對包膜、微血管以及鄰近肝組織的侵犯情況；(2)在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材1塊，以供分子病理學檢查之用，對質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區(qū)域還應(yīng)增加取材；(3)對距腫瘤邊緣≤1cm(近癌旁肝組織或切緣)和>1cm(遠癌旁肝組織或切緣)范圍內(nèi)的肝組織分別取材，以觀察腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景病變(肝纖維化和肝硬化)等情況；(4)取材時應(yīng)做好部位編號，組織塊大小為(1.5～2.0) cm×1.0cm×0.2cm。

建議1：肝癌標本“7點”取材方案是一種基線方案，實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑、形狀、數(shù)量以及癌旁肝組織的大小等情況酌情增減；微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的檢出率還與癌旁肝組織的切除范圍有關(guān)。因此，應(yīng)描述癌旁肝組織的大小，并在多剖面檢查的基礎(chǔ)上，對可疑病灶重點取材(C，Ⅰ)。

圖1 肝臟腫瘤標本基線取材部位示意圖Fig. 1 Schematic diagram of baseline sampling site of a liver tumor specimen編號A、B、C和D：分別對應(yīng)12點、3點、6點和9點的癌與癌旁肝組織交界處；編號E：腫瘤區(qū)域；編號F：近癌旁肝組織區(qū)域；編號G：遠癌旁肝組織區(qū)域A, B, C, D: Junction of carcinoma and para carcinoma tissues corresponding to clockwise 12, 3, 6 and 9; E: Tumor region; F: Adjacent para carcinoma liver tissue region; G: Distant para carcinoma liver tissue region

建議2：當腫瘤距肝切緣較近時，可在距腫瘤最近的切緣處做垂直于切緣取材，以實際評估腫瘤與切緣的距離；當腫瘤距切緣較遠時，可沿切緣做平行取材，以最大面積評估切緣肝組織的狀態(tài)(C，Ⅰ)[3]。

1.2 大體標本描述的重點內(nèi)容 除描述送檢肝臟標本的一般特點外，應(yīng)重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、腫瘤與血管和膽管的關(guān)系、包膜形成與侵犯、周圍肝組織病灶、肝硬化類型、腫瘤至切緣的最近距離以及切緣受累等情況，并對形態(tài)特殊的腫瘤標本拍照存檔。肝細胞癌的大體分型可參照中國肝癌病理協(xié)作組分類[8]和衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》分類[9]，其中單個腫瘤直徑≤1cm為微小癌、>1cm～≤3cm為小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)；肝內(nèi)膽管癌的大體類型可參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類，分為塊狀型、管周浸潤型和管內(nèi)生長型[10]。

SHCC是臨床早診早治的重要病理學基礎(chǔ)，但目前國際上有多個SHCC體積標準，從瘤體直徑2～5cm不等[11]。有研究顯示，SHCC生長至近3cm大小時，是其生物學特性由相對良性向高度惡性轉(zhuǎn)變的重要時期[12]，≤3cm SHCC可出現(xiàn)特定基因的改變[13-14]；>3cm肝癌發(fā)生微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及不良預后的風險明顯增加[12,15]；≤3cm SHCC患者的術(shù)后5年總生存期和無復發(fā)生存期分別為67.8%和52%，顯著好于>3cm肝癌患者的42.3%和29.3%(P<0.01)[12]。至于≤2cm SHCC，目前多是基于多中心的長時期病例匯總，單中心報道的病例還較少，生物學特性研究不多[11,15-16]。

建議3：≤3cm SHCC多表現(xiàn)出分化好、膨脹性生長、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率低等相對溫和的生物學行為，具有根治性治療的病理學基礎(chǔ)；在SHCC出現(xiàn)高侵襲性行為之前進行根治性治療，對提高肝癌患者遠期療效具有重要的臨床實際意義(B，Ⅰ)。

建議4：SHCC是一個腫瘤體積概念，并不完全等同于生物學意義上的早期肝癌；有些SHCC甚至微小癌也可以出現(xiàn)分化差、侵襲性生長、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成等惡性生物學行為，提示這類SHCC已較早進入惡性演進階段。因此。對≤3cm SHCC的腫瘤組織應(yīng)全部取材檢查生物學行為表現(xiàn)，臨床上對≤3cm SHCC也應(yīng)注意保留一定的治療邊界[17](B，Ⅰ)。

1.3 顯微鏡下描述的重點內(nèi)容[10,18](1)肝細胞癌的組織學類型：常見有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等；(2)肝細胞癌的特殊細胞類型：如透明細胞型、富脂型、梭形細胞型和未分化型等；(3)肝細胞癌的分化程度：可采用國際上常用的Edmondson-Steiner四級(Ⅰ-Ⅳ)分級法；(4)腫瘤壞死(如介入治療后)、淋巴細胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；(5)肝內(nèi)膽管癌：以腺癌最為常見，也可以出現(xiàn)多種組織學和細胞學特殊類型，分化程度分為高分化、中分化和低分化；(6)腫瘤生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；(7)慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，應(yīng)采用公認的組織學分級和分期系統(tǒng)進行評估[19]。

建議5：文獻中常用的慢性病毒性肝炎組織學分級和分期系統(tǒng)較多，包括國際肝臟研究學會(IASL)[20]、Knodell[21]、Scheuer[22]、Batts-Ludwig[23]、METAVIR[24]以及Ishak[25]系統(tǒng)等(B，Ⅰ)。建議在病理診斷工作中選用較為簡便的指數(shù)系統(tǒng)，例如Scheuer系統(tǒng)與中國2000年慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準[26]基本對應(yīng)。

建議6：通常應(yīng)做Masson三色染色和網(wǎng)狀纖維染色以輔助評估肝纖維化和肝小葉改建的程度(B，Ⅰ)。

1.4 癌前病變描述的重點內(nèi)容

1.4.1 肝細胞癌癌前病變的主要類型[18,27-28](1)肝細胞異型增生：①大細胞改變：肝細胞與細胞核體積均增大，核染色質(zhì)濃染及多核；②小細胞改變：肝細胞體積縮小，核體積增大伴輕度異型，細胞核呈擁擠表象；(2)異型增生灶：多由小細胞改變構(gòu)成的直徑≤1.0mm病灶；(3)低度異型增生結(jié)節(jié)(LGDN)：以大細胞改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，細胞無明顯異型性，間質(zhì)內(nèi)無孤立性動脈，無膨脹性生長；(4)高度異型增生結(jié)節(jié)(HGDN)：以小細胞改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，肝細胞異型性增加，間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)孤立性動脈，有膨脹性生長，局部發(fā)生癌變時稱為結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)；(5)肝細胞腺瘤(HCA)：WHO將HCA分為HNF1α失活型、β-catenin活化型、炎癥型和未分類型等4種亞型，其中β-catenin活化型HCA的癌變風險增加。

1.4.2 肝內(nèi)膽管癌癌前病變的主要類型[10](1)膽管上皮內(nèi)瘤變(biliary intraepithelial neoplasia，BilIN)：根據(jù)膽管上皮的異型程度，可分為BilIN-1(低級別)、BilIN-2(中級別)和BilIN-3(高級別或原位癌)；(2)膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤：限于膽管腔內(nèi)生長的管狀-乳頭狀腫瘤，可伴有不同級別的BilIN；(3)其他：膽管黏液性囊性腫瘤和膽管錯構(gòu)瘤等也可有不同程度的惡變風險，須結(jié)合BilIN程度考慮。

建議7：對HGDN與高分化SHCC的鑒別診斷十分重要，后者可不同程度地表現(xiàn)出細胞的核/質(zhì)比和排列密度增加、小梁間隙增寬、假腺管結(jié)構(gòu)、浸潤性生長、CD34染色顯示微血管密度增高、Ki-67表達增加、p53和GPC-3陽性表達，以及網(wǎng)狀纖維染色顯示病灶內(nèi)網(wǎng)狀支架減少或消失等特點，應(yīng)在與HGDN鑒別的基礎(chǔ)上做出診斷(B，Ⅰ)。

1.5 微血管侵犯的病理診斷 微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)，也稱微血管癌栓，主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細胞巢團。MVI多見于癌旁肝組織內(nèi)的門靜脈小分支(含腫瘤包膜內(nèi)血管)，這與門靜脈血流動力學紊亂，成為肝癌主要的出瘤血管有關(guān)[29-30]。肝靜脈分支作為肝癌次要的出瘤血管也可發(fā)生MVI，當兩者不易區(qū)分時診斷MVI即可；偶可見到肝癌侵犯肝動脈、膽管以及淋巴管等脈管小分支，應(yīng)單獨另報[31-33]；區(qū)分脈管的性質(zhì)可選用CD34(血管內(nèi)皮)、SMA(血管壁平滑肌層)、彈力纖維(微小血管壁彈力纖維層)以及D2-40(淋巴管內(nèi)皮)染色等。有研究顯示，MVI癌細胞數(shù)量≥50個與肝癌患者的預后密切相關(guān)，如果脈管內(nèi)僅有少量松散懸浮癌細胞(<50個)，應(yīng)在病理報告中另行說明，此類MVI被視為低度復發(fā)風險[33]。

MVI是肝癌術(shù)后復發(fā)風險的重要預測指標，也是臨床肝癌術(shù)后抗復發(fā)治療的重要病理學指征。文獻資料顯示，肝癌MVI的發(fā)生率為15%～57.1%[31]，這種差異可能與標本取材和診斷標準的不同有關(guān)。臨床研究表明，MVI與肝癌患者的不良預后，包括復發(fā)風險增加和遠期生存率降低密切相關(guān)，即使≤3cm SHCC也是如此[34]。Roayaie等[35]的研究顯示，MVI發(fā)生血管壁肌層侵犯以及MVI數(shù)量在5個以上時與術(shù)后復發(fā)率顯著相關(guān)，MVI發(fā)生于癌旁肝組織>1cm范圍與術(shù)后生存率顯著相關(guān)。Sumie等[36]根據(jù)MVI的數(shù)量將患者分為無MVI組、輕度MVI組(1～5個MVI)和重度MVI組(>5個MVI)，結(jié)果顯示，MVI分組越高，患者的疾病特異性生存期和無復發(fā)生存期越短。不僅如此，肝移植患者發(fā)生MVI也可顯著降低移植術(shù)后3年無病生存率[RR=3.41(2.05～5.7)]和3年總生存率[RR=2.41(1.72～3.37)][31]。

此外，Pawlik等[37]發(fā)現(xiàn)，MVI的發(fā)生與肝癌瘤體大小呈正相關(guān)；MVI的發(fā)生率在瘤體直徑<3cm、3.1～5cm、5.1～6.5cm和>6.5cm的肝癌中分別為25%、40%、55%和63%(P<0.01)；肝癌的瘤體大小和數(shù)量都是預測MVI的重要指標。

建議8：MVI是肝癌患者預后的重要預測指標(A，Ⅰ)，應(yīng)將全部組織切片內(nèi)的MVI進行計數(shù)，并根據(jù)MVI的數(shù)量和分布情況進行風險分級。M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1(低危組)：≤5個MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織區(qū)域(≤1cm)；M2(高危組)：>5個MVI，或MVI發(fā)生于遠癌旁肝組織區(qū)域(>1cm；B，Ⅰ)。

1.6 衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷 衛(wèi)星結(jié)節(jié)(子灶)主要是指主瘤周邊近癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶，與主瘤分離，兩者的組織學特點相似。衛(wèi)星結(jié)節(jié)起源于MVI，當兩者在組織學上不易區(qū)分時可診斷為衛(wèi)星結(jié)節(jié)[38]。Lim等[39]發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率在<5cm和>5cm肝癌中分別為7%和23%(P<0.01)，是總生存率差的預測因素(P=0.0054)。另有研究顯示，92.3%的肝癌標本近端和91.7%的肝癌標本遠端出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶的最大擴散距離分別為<1.5cm和<3cm[40]，可作為檢查和治療的重點區(qū)域，而且衛(wèi)星結(jié)節(jié)還是術(shù)后復發(fā)風險的重要預測因素[41]。MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷對臨床治療模式的選擇也有實際參考價值。例如，Meniconi 等[42]發(fā)現(xiàn)，首次切除肝癌標本中無MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者出現(xiàn)早期肝內(nèi)復發(fā)時，選擇再次肝切除(P=0.01)或射頻消融(P=0.007)治療后的總生存率要明顯好于肝動脈插管化療栓塞。

建議9：衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷應(yīng)包括：(1)衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量；(2)衛(wèi)星結(jié)節(jié)的分布范圍；(3)遠癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)(包括多結(jié)節(jié)性肝癌)既可能是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，也可能是多中心起源的新生腫瘤，需要時可做分子克隆檢測以明確癌灶的來源(B，Ⅰ)。

1.7 肝穿刺活檢組織的處理 對肝臟占位性病變通常采用16G穿刺針，于腫瘤及腫瘤旁肝組織交界處穿刺1條，或于腫瘤和腫瘤旁肝組織各穿刺1條，以便相互對照做出正確診斷；評估慢性病毒性肝炎的穿刺組織則需略長，經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定后長度宜在1.5cm左右，固定時間1～2h，并保持組織完整無斷裂，在每張玻片上放置≥6張間隔性連續(xù)組織切片，以綜合評估各組織切片的病損程度[19,43]。

2 免疫病理診斷

2.1 常用診斷標志物[27,44-45]

2.1.1 肝細胞癌 (1)肝細胞抗原(Hep Par-1，肝細胞特異性，不能區(qū)別肝細胞性腫瘤的性質(zhì))；(2)磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC-3)；(3)CD34(標記腫瘤新生血管)；(4)多克隆性癌胚抗原(pCEA，肝細胞特異性，不能區(qū)別肝細胞性腫瘤的性質(zhì))；(5)CD10(肝細胞特異性，不能區(qū)別肝細胞性腫瘤的性質(zhì))；(6)精氨酸酶-1(arginase-1，肝細胞特異性，不能區(qū)別肝細胞性腫瘤的性質(zhì))；(7)熱休克蛋白70(HSP70)；(8)谷氨酰胺合成酶(GS)；(9)甲胎蛋白(AFP)。

2.1.2 肝內(nèi)膽管癌 (1)細胞角蛋白CK19、CK7；(2)黏蛋白-1(MUC-1)。

2.1.3 雙表型肝細胞癌(dual phenotype of hepatocellular carcinoma，DPHCC)[6]是肝細胞癌的一種特殊亞型，表現(xiàn)為形態(tài)學上典型的肝細胞癌可同時顯著表達肝細胞癌和膽管癌的標志物，因具有雙重表型特征而侵襲性更強[6,46]，只能通過免疫組化檢查才能做出亞型診斷。

2.2 生物學特性標志物 文獻中時有提出與肝癌侵襲能力、復發(fā)風險和遠期生存等生物學特性相關(guān)的免疫組化標志物[47]，但實際應(yīng)用意義還需要進一步驗證。

建議10：現(xiàn)有肝癌標志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，須合理組合、客觀評估，有時還需與其他組織特異性標志物聯(lián)合使用，其主要目的是：(1)肝細胞性良、惡性腫瘤之間的鑒別；(2)肝細胞癌與肝內(nèi)膽管癌以及肝臟其他特殊類型腫瘤之間的鑒別；(3)原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別(B，Ⅰ)。

建議11：CD34免疫組化染色并不直接標記肝臟實質(zhì)細胞，但可顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度和分布特點，如肝細胞癌為彌漫型、膽管癌為稀疏型、肝細胞腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，有助于鑒別診斷(B，Ⅰ)。

3 分子病理診斷

肝癌分子分型是肝癌分子病理學研究發(fā)展的方向和趨勢，目前文獻中時有報道肝癌分子分型和分子預測標志物的檢測方案[48]，但其臨床實際意義尚有待多中心和大樣本研究的驗證。

肝癌藥物分子靶點檢測的臨床應(yīng)用仍處于研究和開發(fā)之中，但一些臨床試驗結(jié)果的進一步驗證值得期待[49]。

肝癌術(shù)后復發(fā)是嚴重制約肝癌遠期療效的瓶頸之一。肝癌克隆起源理論認為，肝癌存在單中心(單克隆性)和多中心(多克隆性)兩種起源模式。理論上講，單中心性復發(fā)性肝癌來自首次切除肝癌的殘留癌細胞，更適合介入和靶向藥物等綜合治療，而多中心性復發(fā)性肝癌在本質(zhì)上屬于新生腫瘤，更適合再次手術(shù)切除或肝移植[50]；由于體內(nèi)殘留癌細胞具有長期“休眠”的生物學特性，即使是臨床遠期復發(fā)(術(shù)后>2年)的肝癌仍有可能是單中心性復發(fā)[51]。此外，也有學者提出了肝癌復發(fā)方式的組織學判斷標準[52]，但還需要分子克隆檢測的驗證。

肝癌克隆起源理論也同樣適用于多結(jié)節(jié)性肝癌的發(fā)生。Finkelstein等[53]報道，多中心起源的多結(jié)節(jié)性肝癌患者肝移植術(shù)后生存期要明顯好于單中心起源的多結(jié)節(jié)性肝癌，提示分子克隆檢測可為肝移植受體的篩選以及預后評估提供參考依據(jù)。Gehrau等[54]還提出了一個肝癌診療路線圖，其中對多結(jié)節(jié)性肝癌若經(jīng)分子檢測證實為多中心起源，可進入肝移植候選評估隊列，如果是單中心起源，則側(cè)重介入治療或索拉非尼靶向藥物治療。

肝細胞腺瘤癌變風險的分子評估及對臨床治療模式的影響也已引起關(guān)注[55]。總之，圍繞臨床關(guān)切的問題開展肝癌分子病理診斷，有助于臨床治療模式的優(yōu)化與更新[56]。

建議12：多結(jié)節(jié)性肝癌和復發(fā)性肝癌的克隆起源方式是臨床制訂個體化治療方案和提高遠期療效的重要依據(jù)。為此，采用分子克隆檢測的方法評估這類肝癌的克隆起源方式，可為臨床制訂個體化治療方案提供客觀的參考依據(jù)(B，Ⅰ)。

4 病理診斷報告

肝癌病理診斷報告應(yīng)突出肝臟專科病理特點，注重回應(yīng)臨床對了解肝癌術(shù)后復發(fā)病理危險因素的關(guān)切。肝癌病理診斷報告一般由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、其他特殊檢查結(jié)果、典型病理照片以及病理診斷名稱等部分組成，必要時還可以通過備注的方式，對臨床需要引起重視的腫瘤重要生物學特征或病理學上還有待進一步鑒別診斷的病變等問題加以解釋或補充說明。此外，為便于記錄和統(tǒng)計臨床和病理學參數(shù)，也可以在病理報告后附加清單式記錄表格[57]。

附：病理診斷報告模式舉例

1.大體所見：(1)肝右葉標本5.0cm×4.5cm×4.2cm，切面見2.6cm×2.2cm灰白色腫瘤，伴灶性出血壞死，周邊包膜完整，周圍肝組織呈大結(jié)節(jié)性肝硬化，未發(fā)現(xiàn)癌栓及衛(wèi)星結(jié)節(jié)，腫瘤距手術(shù)切緣1.5cm；(2)肝左葉標本3.0cm×2.0cm×2.2cm，切面見肝硬化組織內(nèi)有1個直徑1.0cm×0.9cm灰白色結(jié)節(jié)，無包膜，與周圍肝組織分界清楚。

2.鏡下所見：(1)肝右葉腫瘤排列成細梁型結(jié)構(gòu)，癌細胞多邊形，細胞質(zhì)豐富嗜酸性，細胞核圓形，輕度異型，癌組織與周圍肝組織有移行，包膜內(nèi)見1個MVI，近癌旁肝組織內(nèi)見2個MVI；周圍肝組織呈假小葉結(jié)構(gòu)，可見1個由大細胞改變構(gòu)成的異型增生灶，對周圍肝組織有膨脹性擠壓，遠癌旁肝組織及切緣肝組織內(nèi)未見腫瘤細胞。(2)肝左葉腫瘤排列成假腺管結(jié)構(gòu)，癌細胞小立方形，核異型性不明顯，腫瘤周邊無包膜，與肝組織分界清楚(可附典型組織學照片)。

3.免疫組化檢查結(jié)果：HepPar1陽性；GPC-3陽性；HBsAg陽性；CD34顯示微血管彌漫分布；假腺管區(qū)域GPC-3陽性，CK19陰性。

4.特殊染色檢查結(jié)果：Masson三色染色顯示肝組織膠原纖維間隔形成，包繞假小葉；網(wǎng)狀纖維染色顯示假小葉網(wǎng)狀支架塌陷。

5.分子病理學檢查結(jié)果：肝左葉和肝右葉腫瘤之間的微衛(wèi)星雜合性缺失類型出現(xiàn)顯著性差異，提示為2個起源于不同克隆的原發(fā)性腫瘤(可另附分子病理學檢查報告)。

6.病理診斷：(1)(肝右葉)小肝細胞癌，細梁型，Ⅱ級；(2)(肝左葉)小肝細胞癌，假腺管型，Ⅱ級；(3)MVI評級=M1；(4)大結(jié)節(jié)性肝硬化；(5)癌旁肝組織異型增生灶。

7.備注：本例2個肝癌結(jié)節(jié)均為原發(fā)，癌旁肝硬化組織內(nèi)出現(xiàn)異型增生灶，提示存在腫瘤多中心起源的病理基礎(chǔ)，請臨床注意密切隨訪。

指導：吳孟超，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院；湯釗猷，復旦大學附屬中山醫(yī)院；劉彤華，北京協(xié)和醫(yī)院

編審專家組成員(按姓氏拼音排序)：步宏，四川大學華西醫(yī)院病理科；陳杰，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；陳柯，安徽省立醫(yī)院病理科；陳孝平，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝膽外科；叢文銘，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科；崔全才，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；郭德玉，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院病理科；胡錫琪，復旦大學上海醫(yī)學院病理學系；黃波，遼寧省腫瘤醫(yī)院病理科；紀元，復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科；莢衛(wèi)東，安徽省立醫(yī)院肝外科；李強，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院肝外科；李珊珊，鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科；李增山，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院病理科；廖芝玲，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科；劉彤華，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；劉秀峰，解放軍81醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；魯昌立，四川大學華西醫(yī)院病理科；孟斌，天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院病理科；孟凡青，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院病理科；秦叔逵，解放軍81醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；任國平，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院病理科；石懷銀，解放軍總醫(yī)院病理科；孫青，山東大學附屬千佛山醫(yī)院病理科；湯釗猷，復旦大學附屬中山醫(yī)院肝癌研究所；文天夫，四川大學華西醫(yī)院肝膽外科；吳孟超，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院肝外科；楊甲梅，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院肝外科；楊永平，解放軍302醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；葉勝龍，復旦大學附屬中山醫(yī)院肝內(nèi)科；袁衛(wèi)平，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；云徑平，中山大學腫瘤防治中心病理科；曾韻潔，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院病理科；張麗華，東南大學附屬中大醫(yī)院病理科；張志偉，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝膽外科；周儉，復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科；周建華，中南大學湘雅醫(yī)院病理科；趙愛蓮，北京大學腫瘤醫(yī)院病理科；趙景民，解放軍302醫(yī)院病理科；朱虹光，復旦大學附屬華山醫(yī)院病理科

執(zhí)筆和資料整理：叢文銘，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科；步宏，四川大學華西醫(yī)院病理科；陳杰，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；董輝，朱玉瑤，馮龍海，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科；陳駿，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院病理科

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A

0577-7402(2015)11-0865-08

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.03

叢文銘，E-mail：wmcong@smmu.edu.cn