駐閩部隊群體性發熱：85例臨床診治報告

文文，陳美蓮，林文鋒，方正，葉俊，肖林，賴國祥，修清玉

·短篇論著·

駐閩部隊群體性發熱：85例臨床診治報告

文文，陳美蓮，林文鋒，方正，葉俊，肖林，賴國祥，修清玉

發熱；軍事人員；流感，人；流感病毒A型，H3N2亞型；奧司他韋

流行性感冒(簡稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，季節性強、傳播快，是群體性發熱的常見病因。早期診斷、早期使用抗病毒藥物、早期隔離對控制群體性流感具有至關重要的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2014年6月24日－7月21日南京軍區福州總醫院呼吸與危重癥醫學科收治的85例甲型H3N2季節性流感患者，均為駐閩部隊群體性發熱病例，資料來源于現場流行病學調查和就診個案調查登記。診斷標準為衛生部《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》，所有患者均出現流感樣臨床表現，結合流行病學史及咽拭子病毒抗原檢測(膠體金法)、病毒核酸檢測結果進行診斷。

1.2 研究方法 對所有發熱伴咳嗽、咳痰、咽痛、乏力、肌肉或關節疼痛、頭痛、咽干、鼻塞、流涕、畏寒的戰士行門診觀察隔離或收治至傳染科病房隔離治療，同時進行問卷調查登記，包括一般情況、發病情況、疫苗接種史等，并對上述11項癥狀按以下標準進行評分。發熱(舌下溫度)：無，0分(體溫<37.9℃)；輕度，1分(體溫37.9～38.9℃)；中度，2分(體溫39.0～39.4℃)；重度，3分(體溫≥39.4℃)。其余10項評分標準為：無癥狀，0分；輕度，1分；中度，2分；重度，3分。

1.3 流感病毒篩查 首先對所有發熱患者進行咽拭子篩查，使用成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測診斷試劑盒(日本富士)進行檢測，15min判定結果。然后對所有發熱患者行咽拭子呼吸道病毒核酸檢測(real-time RT-PCR)，依次篩查流感甲型通用引物、腺病毒通用引物和流感乙型通用引物，當流感甲型通用引物陽性時，首先排除H5N1和H7N9，再進行其他流感亞型的篩查。最后對流感病毒篩查陽性者抽樣送南京軍區疾病預防控制中心(CDC)行咽拭子流感病毒核酸檢測進行再次確認。

1.5 統計學處理 采用描述流行病學調查分析方法，以SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布，以進行描述。

2 結 果

2.1 發病情況及時間分布 28d共收治85例患者，第1例患者為男性，20歲，因“發熱5h”就診，體溫最高38.5℃，伴全身酸痛、乏力，輕微頭痛、咽痛，時有咳嗽，無咳痰，考慮流行性感冒可能，成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測診斷試劑盒檢測結果為甲型強陽性。

該部隊先后共出現15例發熱士兵，考慮為季節性流感。對部隊士兵進行問卷調查、咽拭子篩查和血常規、生化檢查，結果顯示15例發熱患者甲型/乙型流感檢測均為甲型陽性，其中強陽性4例，陽性7例，弱陽性4例。1名軍醫和1名衛生員中1名軍醫為弱陽性。

16例咽拭子病毒抗原檢測陽性患者行PCR檢測結果均為甲型流感病毒核酸陽性，為H3，抽樣3份送南京軍區CDC行核酸檢測，結果提示為甲型H3N2流感病毒。此后6d內該連隊60人中共診斷甲型H3N2季節性流感26例(43.3%)，駐閩其他部隊共診斷甲型H3N2季節性流感59例，分別來自于16支不同的部隊。

2.2 臨床表現 患者主要臨床表現為流感樣癥候群，均有發熱，體溫為38.8±0.8℃，其中13例(15.3%)最高體溫<38.0℃，37例(43.5%)最高體溫為38.0～38.9℃，35例(41.2%)最高體溫≥39.0℃，服用奧司他韋(達菲)后體溫降至正常時間為2.0±0.4d。其他臨床表現有咳嗽、乏力、頭痛、咳痰、肌肉或關節疼痛、咽痛等，具體評分及癥狀持續時間見表1。

2.3 流感病毒篩查結果 膠體金法檢測顯示3例為甲乙混合型，82例為甲型。病毒核酸檢測(RT-PCR)顯示85例均呈甲型流感病毒陽性、季節性流感H3陽性。

表1 85例流感患者臨床癥狀分布及持續時間Tab. 1 Distribution and duration of clinical symptoms in 85 influenza patients

2.4 人群分布 85例患者均為部隊士兵及軍官，男性，年齡16～46(22.2±4.6)歲，其中16～20歲37例(43.5%)，21～25歲30例(35.3%)，26～30歲15例(17.6%)，31～35歲2例(2.4%)，35歲以上1例(1.2%)。

2.5 疫苗接種情況 來源于16支部隊的士兵近3年無流感疫苗接種史，全部病例均未接種流感疫苗。

2.6 疫情控制 發現第1例流感病例后，迅速調集隔離防護用品和藥物；組織臨床專家組深入部隊開展流行病學調查，行咽拭子篩查；指導旅衛生隊長采取隔離、消毒、口服甲型流感治療藥物奧司他韋等措施；報告上級衛生主管部門，加強營區宿舍等場所的空氣流通，經常開窗通風；對營區宿舍等環境進行消毒；開展流感防治知識宣傳教育，培養部隊官兵養成良好衛生習慣；密切接觸者口服奧司他韋75mg，1次/d，連續7d進行預防；積極宣傳動員部隊開展流感疫苗接種、營區停訓1周等綜合性防治措施。

2.7 治療及預后 所有診斷甲型H3N2流行性感冒者立即給予口服奧司他韋75mg，2次/d，連用2～5d，體溫降至正常后1d停藥，同時給予對癥支持治療。85例患者流感持續時間為3.3±0.9d，均治愈，治愈率100%。

3 討 論

流感病毒可導致嚴重的呼吸道感染，各年齡階段人群均可受累，每年全球季節性流感患病人數達10億人，導致300萬～500萬的嚴重病例和50萬死亡病例[1]。目前在全球流行的主要有甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒，H3N2亞型流感病毒自1968年引起世界大流行以來一直是人群中流行的一個主要亞型[2]，也是季節性流感的主要亞型。自2012年1月開始，H3N2亞型流感病毒活動逐漸增強，至2012年3月初，已成為中國大陸流行的優勢毒株。在2011年4月－2012年3月監測年度中，中國大陸H3N2亞型流感病毒的活動處于較低水平，但2012年以來逐漸增強并成為流行的優勢毒株[3]。中國國家流感中心流感周報2014年第29周(7月14日)報道，我國南方省份流感活動處于中等水平，檢測到的流感病毒以A(H3N2)為主，而北方省份流感活動處于非流行季節水平，僅零星檢測到流感病毒。耐藥性監測顯示，2013年10月以來所有甲型H1N1和A(H3N2)亞型毒株均對烷胺類藥物耐藥，所有H3N2亞型流感病毒均對神經氨酸酶抑制劑敏感[4]。

福建省流感流行存在冬春季和夏季兩個高峰。南京軍區福州總醫院為駐閩部隊官兵定點收治醫院，在2014年6－7月駐閩部隊訓練高峰期間收治了85例群體性發熱官兵，均為甲型H3N2季節性流感，流行情況符合上述特征，發生在夏季及部隊集中訓練時期，1～2周達高峰，持續4周左右。本組第1例患者確診后1周內其所在連隊60人共診斷甲型H3N2季節性流感26例，發病率43.3%，可見甲型H3N2流感傳染性強，傳播速度快，駐閩其他部隊共確診甲型H3N2流感59例，來自于16支不同的部隊。

福建省6－7月天氣炎熱，部隊集中訓練，訓練強度高，體能消耗大，易導致免疫功能低下，同時集體住宿，人口密集，相互傳染的機會大大增加，是本次甲型H3N2季節性流感導致群體性發熱的主要原因之一，也是防控的重要環節，尤其是在部隊這樣的集體單位，及時發現患者，給予相關檢查，迅速做出診斷，及時隔離確診患者，對控制疫情十分重要。本研究中85例患者均行鼻咽拭子病毒抗原檢測(膠體金法)和核酸檢測(RT-PCR)，所有膠體金檢測診斷試劑盒診斷陽性患者核酸檢測均呈陽性，抽樣送南京軍區CDC檢查結果也完全符合，而且成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測診斷試劑盒(日本富士)診斷時間只需15min，能保證在最短時間內對患者進行初步判斷，而核酸檢測需要1.5～2.0h，且需要有條件的實驗室才能進行；但快速診斷試劑盒只能區分甲型和乙型，無法區分具體的亞型。因此，出現群體性發熱或不具備病毒核酸檢測條件時，可以選擇成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測診斷試劑盒進行初篩，對結果陽性者可留取咽拭子送相關疾控部門進行病毒核酸檢測。

目前，疫苗和抗病毒治療是應對流感的兩種主要策略。流感疫苗每個季節都需升級更新，但僅能為一些高危人群提供部分保護，且對一些免疫缺陷患者不能提供足夠的保護，因此，使用抗病毒藥物可視為第一道防線。理想的抗病毒治療應在患者出現癥狀的48h內開始。抗流感病毒藥物目前有3類：一類為神經氨酸酶抑制劑，包括奧司他韋、扎那米韋以及帕那米韋；另一類是主要針對M2蛋白的烷胺類藥物，包括金剛烷胺和金剛乙胺，但其目前在普通季節性流感中的耐藥比例相當高，幾乎達100%；第三類為中藥抗病毒治療[5]。本組無流感重癥及死亡病例，考慮患者均為部隊士兵，年紀輕，既往健康狀況良好，無基礎疾病，且發病后均在48h內給予奧司他韋膠囊抗病毒治療，同時對患者進行隔離，使疫情得到有效控制，治愈率達100%。

總之，在流感流行季節，當患者出現以發熱、咳嗽、乏力、全身酸痛等為主要癥狀的表現時，應高度懷疑流感可能，需及時行咽拭子篩查，可使用成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測診斷試劑盒進行初篩，結果陽性者應立即進行隔離，盡早使用抗病毒藥物治療，同時送咽拭子至相關疾控部門進行病毒核酸檢測，并對周圍接觸人群進行密切監測，加強空氣消毒和流通。尤其是學校、部隊等群居環境，容易出現流感暴發，一旦發現有流感暴發情況，需及時向當地或部隊衛生防疫部門報告，以便及時進行流行病學調查及防控。

[1] Abed Y, Pizzorno A, Boivin G. Therapeutic activity of intramuscular peramivir in mice infected with a recombinant influenza A/WSN/33 (H1N1) virus containing the H275Y neuraminidase mutation[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56(8): 4375-4380.

[2] Ren LJ, Zhuang L, Fu L. Analysis of HA1 gene sequence of influenza virus H3N2 subtype isolated in Guizhou in 2010[J]. Guizhou Med J, 2012, 36(8): 689-691.[任麗娟, 莊麗, 付琳. 貴州省2010年H3N2亞型流感病毒HA1基因序列分析[J]. 貴州醫藥, 2012, 36(8): 689-691.]

[3] Chinese National Influenza Center. Influenza surveillance weekly[R]. Beijing: Department of virus disease prevention and control, Chinese center for disease control and prevention. 2011-2012.[中國國家流感中心. 流感監測周報[R]. 北京: 中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所. 2011-2012.]

[4] Chinese National Influenza Center. Influenza surveillance weekly[R]. Beijing: Department of virus disease prevention and control, Chinese center for disease control and prevention. 2014, 29.[中國國家流感中心. 流感監測周報[R]. 北京: 中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所. 2014, 29.]

[5] Tuna N, Karabay O, Yahyao?lu M. Comparison of efficacy and safety of osehamivir and zanamivir in pandemic influenza treatment[J]. Indian J Pharmaeol, 2012, 44(6): 780-783.

R441.3；R511.7

A

0577-7402(2015)02-0169-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.02.17

2015-01-10；

2015-02-15)

(責任編輯：沈寧)

200003 上海 第二軍醫大學長征醫院呼吸內科(文文、方正、葉俊、肖林、修清玉)；350025 福州 南京軍區福州總醫院呼吸與危重癥醫學科(陳美蓮、林文鋒、賴國祥)

修清玉，E-mail：xiu_qingyu@126.com