急性ST段抬高型心梗患者直接冠狀動脈介入救治時間布局分析

王守力，趙蓓，劉佩林，馮雪瑤，劉莉，趙京濤，劉利峰，劉瑛琪，宋洪勇，毛帥，周莉，夏會會

急性ST段抬高型心梗患者直接冠狀動脈介入救治時間布局分析

王守力，趙蓓，劉佩林，馮雪瑤，劉莉，趙京濤，劉利峰，劉瑛琪，宋洪勇，毛帥，周莉，夏會會

目的 分析急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)并接受直接冠狀動脈介入(PCI)治療的患者從癥狀發作至再灌注治療各個環節的時間分布。方法 本研究為單中心現況調查。納入2013年1月－2014年7月解放軍306醫院連續急診收住入院且發病小于12h的STEMI患者211例。按照患者發病-治療順序分別記錄以下時間：發病-呼叫急救車-急救車到達現場-醫院急診-同意手術簽字-進入導管室-首次球囊擴張，并與新指南對照，分析原因。結果 150例(71%)患者通過急救車轉運至醫院，61例(29%)患者為自行轉院。入門-球囊(DTB時間)的中位值為105min，與指南對照，DTB時間未達標(應<90min)。此外，在整個救治時間中，發病-呼叫急救車的中位時間(62min)以及急診-同意手術簽字的中位時間(50min)須要縮短。結論 患者自身的延遲是院前延遲的主要原因，獲取知情同意時間過長嚴重影響患者及時治療，主要原因是患者對急性心梗及再灌注治療的重要性認知不足。

心肌梗死；血管成形術，氣囊，冠狀動脈；時間；入門-球囊時間

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常見的急危重癥，發病率及致死率高。早期快速有效地開通閉塞血管是改善臨床預后的關鍵[1]。心肌梗死發生后1～2h是再灌注的“黃金時間”[2-3]。在這段時間內實現心肌水平的再灌注，可挽救更多心肌。目前，直接冠狀動脈介入(PCI)是STEMI的首選治療方法[4-5]，但相當一部分患者因各種原因無法在最短時間內接受有效的直接PCI治療。在STEMI急救體系中特別強調的時間是入門-球囊(door to balloon，DTB)時間，2013年ACC/AHA在指南中指出：接受直接PCI的STEMI患者DTB中位時間應小于90min，每延遲15min院內死亡率即逐漸增加[6]。北京市關于STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究結果顯示我國STEMI治療存在明顯不足[7]。只有不足1/3的急性心肌梗死(AMI)患者接受再灌注治療，只有22%的患者DTB時間小于90min。對照指南要求，我們對解放軍306醫院STEMI患者救治時間分布進行了分析，旨在明確與指南之間的差距，并分析其可能的原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月－2014年7月連續就診于解放軍306醫院急診的STEMI患者。入選標準：①符合STEMI診斷標準[8]；②胸痛發作<12h(包括新發的左束支傳導阻滯)；③患者本人或家屬可以配合調查并能較準確地說出發病過程和具體時間；④同意在我院行急診PCI治療，并簽署知情同意書。排除標準：①死亡及其他原因離院的患者；②不同意行急診PCI治療，自行選擇靜脈溶栓治療；③外院行溶栓治療失敗，送至我院行補救PCI；④失語或語言表達不清；⑤患者本人或家屬不能配合調查，不記得發病具體時間。

1.2 調查方法 待患者入院病情穩定后經其同意，采取一對一調查問答，調查者對患者提出問題，由患者及家屬幫助回憶發病經過及具體發病時間，通過病歷記錄及患者對整個事件的時間回顧確定具體發病時間，并由調查者統一填寫AMI救治時間分布表。

1.3 各時間點采集及時間段定義 按照發病流程采集時間點：發病時間、決定就醫時間或呼叫急救車時間、急救車到達現場時間、急救車到達醫院急診時間、同意手術簽字時間、進入導管室時間、穿刺時間、球囊擴張時間。各時間段均是以發病時間為基點算出的時間間隔。各時間段定義：①發病-呼叫急救系統(EMS)時間(或決定就醫時間)：患者從自覺癥狀開始至決定就醫或呼叫急救車的時間間隔，即患者延遲；②呼叫EMS(決定就醫時間)-EMS到達現場時間：呼叫急救車至急救車到達現場的時間間隔；③呼叫-急診時間：呼叫急救車或決定就醫時間到醫院急診的時間間隔，即總轉運時間；④急診-同意手術簽字時間：患者到達急診確診心梗后，由心內科醫師對家屬進行手術談話，家屬同意手術后進行手術簽字的時間間隔；⑤進入導管室-球囊開通時間：進入導管室到首次球囊擴張的時間間隔；⑥發病-入門時間：患者發病至到達醫院急診的時間間隔，即院前延遲；⑦DTB時間：患者進入醫院急診至首次球囊擴張的時間間隔；⑧手術啟動時間：同意手術簽字至首次球囊擴張的時間間隔；⑨院內救治總時間：進入醫院至首次球囊擴張的時間間隔；⑩院前救治總時間：發病到醫院急診的時間間隔。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0建立數據庫，將所有時間資料進行編碼輸入，對于正態分布資料(年齡)以±s表示，對于偏態分布資料(各個時間段)分別以均數、中位數及四分位數表示。計數資料用數量值和百分比(構成比)表示。P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 入選患者流程圖Fig.1 Enrollment of patients studied

2 結 果

2.1 一般臨床資料 根據納入及排除標準，250例患者中211例進入最終分析，排除39例：死亡3例，自動離院5例，失語或語言表達不清2例，靜脈溶栓2例，補救PCI 2例，患者及家屬不能完全回憶時間14例，時間點統計不詳11例，患者納入流程圖見圖1。入選患者年齡59.3±11.4歲，其中男女比例為181/30；患者合并癥中，高血壓占38.8%、糖尿病占28.4%、肥胖占42.1%、高脂血癥占62.8%、吸煙占28.4%、飲酒占62.5%。在轉運方式上，通過EMS來院的患者占71%，自行來院患者占29%，有66.1%的患者完成院前心電圖檢查(表1)。

表1 患者一般資料Tab.1 Clinical features of patients

表2 院前救治時間分析表(min)Tab.2 Analysis table of pre-hosprtal treatment time (min)

2.2 院前救治時間分析 不同轉運方式的患者各階段時間分析如表2。從表2中可知，通過EMS系統轉運的患者從發病-醫院急診總中位時間為110min，而自行轉運方式總耗時的中位時間為155min，明顯長于通過EMS系統轉運方式來院的患者。各階段中位時間占總時間(發病-急診)的比例見院前救治時間分布比例示意圖(圖2)。發病-呼叫中位時間62min，占發病-急診總時間的56.3%，呼叫-急診中位時間為54min，占總時間的49.1%，即發病-呼叫時間明顯延長，接近總時間的一半。

2.3 院內救治時間分析 院內救治時間分析見表3，從入院(到達醫院急診時間)-球囊擴張時間，即DTB中位時間為105min，各階段時間占DTB時間的比例見院內救治時間分布比例示意圖(圖3)。急診-同意手術簽字中位時間50min，占DTB時間的47.6%，啟動手術時間(同意手術-球囊擴張時間)中位數為61min，占DTB時間的58.1%，即急診-同意手術簽字時間明顯延長，超過了DTB時間的一半。

圖2 院前救治時間分布比例示意圖Fig.2 Schematic diagram of pre-hospital treatment time ED. Emergency department in the hospital

表3 院內救治時間分析表(min)Tab.3 Analysis table of in-hospital treatment time (min)

3 討 論

AMI早期治療的原則是早期、充分、有效地開通梗死相關動脈(IRA)，及時恢復有效的心肌組織再灌注是降低AMI患者死亡率、改善預后的關鍵[9]。2013年ACC/AHA在指南中強調接受直接PCI的STEMI患者DTB時間應小于90min，2014年8月剛發布的ESC/EACTS心肌血運重建指南甚至要求DTB時間最好小于60min[10]。本研究對我院STEMI患者的整個救治時間分布進行了分析，并與新指南進行對照，主要從公眾認知、急救體系布局及急救團隊建設三個方面分別進行分析。

圖3 院內救治時間分布比例示意圖Fig.3 Schematic diagram of in-hospital treatment time

患者發病至開通IRA的時間主要由兩部分決定：一部分是院前救治時間，即患者出現癥狀到醫院就醫的時間，也稱院前延遲[11]。院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫療服務。Peter等[12]研究發現如患者發病至呼叫時間小于60min，可明顯降低1年內的死亡發生率。而本研究結果顯示，發病至呼叫救護車時間(患者延遲)中位數為62min，占院前延遲(中位數110min)的56.3%。這段時間延遲的主要原因包括：主觀原因，即公眾認知問題，患者及家屬對急性心梗的癥狀發作認識不足以及對急救知識匱乏；客觀原因，指患者從胸痛癥狀開始至出現持續性胸痛，本身可能會存在一個自然發病的間隔[13]。另一部分是院內救治時間，包括來院-同意手術簽字-進入導管室-首次球囊擴張各段時間。在這部分時間里，本研究結果顯示有兩段時間延遲：①DTB時間，新英格蘭雜志2013年發表了有關DTB時間與死亡發生率的關系，提示DTB時間大于90min會明顯增加患者住院期間及30d內的死亡發生率[14]，再次證實了DTB時間大于90min仍然是有效的早期再灌注治療的重要時間靶點。而本研究中的DTB時間中位數為105min，仍未達到指南要求。②來院至同意手術簽字時間，本研究的中位時間為50min，約占DTB時間的一半(47.6%)，明顯延長。導致這段時間延長的原因包含主客觀原因：主觀原因再次反映了公眾認知問題，許多患者及家屬對心肌早期再灌注治療不了解，存在疑慮，舉棋不定之間浪費了不少寶貴時間；客觀原因是指家屬在等待重要家庭成員簽字或因經濟原因耽誤的時間。綜合以上兩個部分的時間來看，發病至呼叫EMS時間為62min，來院至同意手術簽字時間為50min，這兩段延遲時間之和的中位時間為110min，占總時間(發病-球囊擴張237min)的46.4%。再次證實在整個STEMI救治時間體系中公眾對于疾病的認知不足是造成救治延遲的主要原因。

整個救治體系布局中，呼叫EMS至EMS到達的中位時間為25min，EMS外送患者至醫院時間平均為30min，這兩段時間反映了EMS的救治能力，兩者總時間即救治體系布局中位時間平均為54min，占發病-球囊擴張時間(237min)的22.7%。在北京這樣交通擁堵的城市，這個外送時間并不算慢。并且本院急救車的使用率占71%，明顯高于國內既往報道[15-16]，可能與本院是北京120急救北區中心有關。而自行來院的患者其發病至就診的中位時間為155min，明顯長于通過EMS轉運的時間(110min)，與既往研究結果一致[17]，說明EMS轉運方式可以有效縮短AMI患者的救治時間，提高救治率。當患者及家屬同意手術簽字后，手術啟動正式開始，本研究的啟動手術時間，即手術簽字至首次球囊擴張的中位時間為61min，占發病-球囊擴張時間(237min) 的25.7%。說明院內急救團隊的建設較為合理，手術施行及時。這段時間的上升空間仍然很大，可通過建立科室專屬導管室，24h開放，并大力加強介入手術人才培養等方式進一步縮短。

綜上所述，通過本院單中心救治時間分析，STEMI救治延遲原因仍主要與患者有關，這一結果與既往相關調查研究一致[18]。因此加強健康及急救知識教育，讓患者充分認識到及時就診的重要性，大力開展有關STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時間多次就診、院間轉運而導致治療延遲。此外，應建立更為完善的救治體系，并大力宣傳AMI再灌注治療的重要性，提高患者及其家屬的接受程度，從而避免簽字時間過長，其最終目的是縮短發病至再灌注的時間，從而有效改善AMI的治療效果。

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沙盤模擬實訓課程屬于綜合實訓，內容涉及到戰略管理、生產管理、銷售管理、財務管理等等多門課程的知識。同時，經營過程中，又需要進行好團隊建設與管理，競爭策略的制定與實施等等，因此，沙盤實訓課程既具有知識性，又具有實戰性。

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Time layout for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST elevated myocardial infarction

WANG Shou-li, ZHAO Bei, LIU Pei-ling, FENG Xue-yao, LIU Li, ZHAO Jing-tao, LIU Li-feng, LIU Ying-qi, SONG Hong-yong, MAO Shuai, ZHOU Li, XIA Hui-hui
Department of Cardiology, 306 Hospital of PLA, Beijing 100101, China

ObjectiveTo analyze the treatment time layout in different phases and related factors in patients with acute ST elevated myocardial infarction (STEMI) undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe study was a cross-sectional and single center registry. Data of 211 patients with STEMI admitted within 12 hours of onset to the Emergency Department of the 306 Hospital of PLA between January 1, 2013 and July 31, 2014 were collected. The following median times were recorded and compared with that in 2013 ACC/AHA guideline: symptom onset-summoning the ambulance servicesambulance arrival-ambulance arriving at emergency department (ED)-consent to primary PCI-arriving at catheterization laboratoryfirst balloon dilatation.ResultsOf the 211 patients with STEMI, 150 (71%) were transported to the 306 Hospital of PLA by ambulance, and the remaining 61 (29%) arrived at hospital by themselves. Through it all 3 time slots delayed: the median time of door to balloon (DTB) was 105min, did not reach the standard according to 2013 ACC/AHA guideline (<90min); from symptom onset to summoning an ambulance was 62min, and from arriving at the hospital to consent to primary PCI was 50min.ConclusionsThe patient's own delay is the main cause of pre-hospital delay, the time of obtaining an informed consent plays an important role in treatment delay. Many patients are not aware of the importance for early reperfusion therapy.

myocardial infarction; angioplasty, balloon, coronary; time; door to balloon time

R542.22

A

0577-7402(2015)03-0231-05

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.03.12

2014-10-30；

2015-01-14)

(責任編輯：張小利)

王守力，醫學博士，主任醫師。主要從事冠心病介入方面的治療工作

100101 北京 解放軍306醫院心內科(王守力、趙蓓、劉佩林、馮雪瑤、劉莉、趙京濤、劉利峰、劉瑛琪、宋洪勇、毛帥、周莉、夏會會)