非心臟手術后危重患者新發心房顫動的臨床分析(附71例報告)

謝旻，李雙玲

·臨床研究·

非心臟手術后危重患者新發心房顫動的臨床分析(附71例報告)

謝旻，李雙玲

目的 探討危重患者非心臟手術后新發房顫情況，并分析其相關影響因素。方法 回顧性分析2011年1月－2013年12月行非心臟手術后入住北京大學第一醫院重癥監護病房、年齡≥18歲、術后14d內出現心房顫動患者的臨床資料。結果 納入術后14d內出現新發心房顫動的患者71例，占同期非心臟手術后入住重癥監護病房患者的2.7%(71/2586)，且隨年齡增長新發房顫發生率逐漸增高。胸科患者術后新發房顫的發生率為6.1%，明顯高于非胸科患者(2.4%，P=0.001)；急診手術患者術后新發房顫的發生率為8.1%，明顯高于擇期手術患者(2.1%，P<0.001)。慢性病因的前三位分別為高血壓(57.8%)、冠心病(26.8%)和糖尿病(12.7%)，急性病因的前五位分別為急性貧血(76.1%)、急性心肌缺血(46.5%)、急性心衰(43.7%)、電解質異常(45.1%)及嚴重感染(38.0%)。術后新發房顫的首次發作時間呈現雙峰(手術當天及術后第2～3天)，首次發作的持續時間為254.5±112.5min。71例術后新發房顫患者中，95.8%(68/71)轉復為竇性心律，其中自行轉復和藥物轉復分別占7.3%(5/68)和80.9%(55/68)，二者兼有的占11.8%(8/68)。93.0%(66/71)的術后新發房顫患者接受了胺碘酮治療。術后新發房顫患者的30d死亡率為8.5%(6/71)，為同期該監護病房術后患者30d死亡率(2.5%)的3.4倍。結論 非心臟手術后危重患者新發房顫的發生率高于一般人群，并隨年齡增長而增高。在非心臟手術后危重患者中應重視高齡及手術相關的急性病因，警惕房顫的發生。

心房顫動；圍手術期；手術后并發癥

心房顫動(簡稱房顫)是臨床常見的一種心律失常。近年來隨著人口老齡化及心血管疾病發病率的增高，房顫的發病率呈逐漸增長趨勢，新發房顫更是圍術期最常見的心律失常之一。國內外已有一些關于房顫發病率和歸因分析的研究[1-2]，但不同人群特別是外科術后危重癥患者房顫的發病率及病因是否出現變化，以及術后新發房顫臨床特征及轉歸等方面的報道鮮見。本研究對近3年北京大學第一醫院重癥監護病房非心臟手術后新發房顫患者的臨床資料進行回顧性分析，計算其發病率，同時探討術后新發房顫的急慢性病因，描述其發生、治療、轉歸及預后特點，以期為術后新發房顫的防治及預后改善提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象及方法 回顧性分析北京大學第一醫院2011年1月－2013年12月期間入住重癥監護病房的71例新發房顫患者的病例資料。入選標準：年齡≥18歲，行非心臟手術后入住重癥監護病房，術后14d內出現心房顫動。排除標準：既往有明確心房顫動病史或術前檢查發現房顫。按照入選標準通過檢索電子病歷系統篩選出入選患者，再詳細查閱病歷資料，將既往有房顫病史或術前檢查已發現房顫的患者排除。記錄術后新發房顫患者在監護室內房顫發作的時間及特點，查閱病歷資料，收集患者慢性因素、手術因素及急性因素的相關資料，記錄其治療、轉歸及預后情況，對患者隨訪至房顫發生后30d或死亡。本研究收集的指標包括患者一般情況，慢性健康狀況，術前檢查，手術及麻醉情況，新發房顫時的急性生理狀況，房顫的發生、持續及轉歸情況，房顫的治療和預后等。本研究符合醫學倫理學標準，并經過醫院倫理委員會批準，所有檢測和治療均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 房顫的診斷標準 心電監護或心電圖記錄到30s以上的P波消失，代之以振幅、形態、頻率絕對不規則的f波，當房室傳導正常時心室率快速而不規則，R-R間期絕對不規則[3]。

1.3 房顫的分類標準 入選本研究的所有患者既往均無明確房顫病史，術前檢查也未發現房顫。所有患者均為首次診斷心房顫動，即新發房顫。陣發房顫為自限性，每次發作時間不超過7d，多數小于24h。發作時間超過7d則定義為持續性房顫。藥物治療或電轉復治療不影響其分類[3]。長期持續性房顫定義為持續時間≥1年，醫生和患者愿意采取一定的措施以轉復為竇性心律。永久性房顫定義為房顫持續時間≥1年，醫生判斷房顫不能轉復或轉復后將在短時間內復發；患者也接受房顫的現狀，不再尋求轉復為竇性心律[4]。鑒于本研究的觀察期較短，未能診斷長期持續房顫和永久性房顫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料以率(頻數/人數)表示，計量資料經K-S檢驗符合正態分布，以±s表示，不符合正態分布則以中位數(四分位距)表示。計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 新發房顫的發生率 2011年1月－2013年12月在北京大學第一醫院行非心臟手術后入住重癥監護病房的成年患者，排除既往有房顫病史后共2586例，其中71例在術后14d內出現新發心房顫動，發生率為2.7%(71/2586)，患者年齡72.2±10.6歲，男女比例為1.2:1。不同年齡及不同性別患者的發生率見表1。總體而言術后新發房顫的發生率隨年齡增加而增高(χ2=10.35，P=0.016)，但在45歲以上年齡組間，男性患者的發生率無明顯差異(χ2=0.02，P=0.889)，而女性患者的發生率隨年齡增加而增高(χ2=4.39，P=0.036)。

表1 不同年齡段非心臟手術后危重患者新發房顫的發生率[例(%)]Tab. 1 Incidence of postoperative new-onset atrial fibrillation in critically ill patients with non cardiac operation in different age groups (%)

2.2 與新發房顫相關的手術因素 本組71例術后新發房顫患者所接受的手術種類包括腹盆腔手術33例(46.5%)、胸腔手術16例(22.5%)、脊柱及四肢手術8例(11.3%)、泌尿手術8例(11.3%)、顱腦手術3例(4.2%)、周圍血管手術2例(2.8%)、婦科手術及剖宮產1例(1.4%)。胸外科患者術后新發房顫的發病率為6.1%(16/262)，明顯高于非胸科患者的2.4%(55/2324)，差異有統計學意義(χ2=12.34，P=0.001)。急診手術患者術后新發房顫的發病率為8.1%(22/272)，明顯高于擇期手術患者的2.1%(49/2314)，差異有統計學意義(χ2=32.50，P<0.001)。

2.3 與新發房顫相關的慢性病因 本組71例患者中，與術后新發房顫相關的慢性病因包括高血壓病41例(57.8%)、冠心病19例(26.8%)、糖尿病9例(12.7%)、其他心律失常(指有明確病史患者，不包括僅術前心電圖發現異常者，心律失常的類型包括竇性心動過速、房性早搏、室性早搏、房室傳導阻滯以及束支阻滯)6例(8.5%)、肺部疾病(包括慢性阻塞性肺病和哮喘)6例(8.5%)、慢性腎衰竭5例(7.0%)、慢性貧血2例(2.8%)、瓣膜病(包括心臟各個瓣膜的狹窄或關閉不全)2例(2.8%)、慢性心功能衰竭1例(1.4%)、甲狀腺功能亢進1例(1.4%)。居于前三位的慢性病因分別是高血壓病、冠心病和糖尿病。其中最常見的為高血壓病(57.8%)，病程為15.1±10.8年，居于第二位的是冠心病(26.8%)，并有8.5%(6/71)的患者有明確的陳舊心肌梗死病史。

2.4 與新發房顫相關的急性病因 本組71例患者中與術后新發房顫相關的急性病因見表2。排在前五位的急性病因分別為急性貧血(76.1%)、急性心肌缺血(46.5%)、急性心衰(43.7%)、電解質異常(45.1%)及嚴重感染(38.0%)。在71例出現新發房顫的患者中，房顫首發當日最低血紅蛋白水平為99.9±20.0g/L，腦尿鈉肽(BNP)水平為512±198pg/ ml。電解質異常包括低鉀血癥和低鎂血癥。

表2 術后新發房顫相關急性病因(n=71)Tab.2 The associated acute factors of postoperative newonset atrial fibrillation (n=71)

2.5 新發房顫的臨床特點 本組71例術后新發房顫的首次發作時間呈雙峰，首個高峰為手術當天，共18例(25.4%)，另有27例(38.0%)出現在術后第2～3天，共有55例(77.5%)的術后新發房顫出現在手術當天及術后前3天，發作的中位時間為術后第2(0～3)天。新發房顫首次發作時最快心室率為135±23b/min，首次發作的持續時間為254.5±112.5min。發作時有28例(39.4%)患者出現明顯血壓下降，24例(33.8%)患者有不適主訴，主要為心悸(14例)、胸悶憋氣(7例)、心前區疼痛或不適(3例)等。71例術后新發房顫患者中，95.8%(68/71)轉復為竇性心律，其中自行轉復者占7.3%(5/68)，藥物轉復者占80.9%(55/68)，二者兼有占11.8%(8/68)。但39.4%(28/71)的患者呈現反復發作的特點，反復發作者發作次數以2次為最常見，最多可達12次。房顫發作時39.4%(28/71)的患者同時合并其他新發心律失常，占前三位的分別為房性早搏(17例)、室上性心動過速(8例)以及各種緩慢型心律失常(5例)。

2.6 新發房顫的治療 除了針對誘因的治療外，術后新發房顫的治療主要包括轉復及維持竇性心律、控制心室率和抗凝。本組66例(93.0%)患者使用胺碘酮，沒有患者接受電轉復。所用的控制心室率的藥物包括β受體阻滯劑(14例，19.7%)、鈣離子拮抗劑(7例，9.9%)和洋地黃類藥物(6例，8.5%)，抗凝藥物包括低分子肝素(31例，43.7%)和華法林(2例，2.8%)。

2.7 新發房顫的轉歸 本組71例術后新發房顫患者中，27例(38.0%)呈陣發性房顫，3例(4.2%)呈持續性房顫，限于觀察期限較短，未能觀察到長期持續性房顫及永久性房顫。

2.8 新發房顫的預后 本組71例術后新發房顫患者中，有1例于房顫后第7天出現新發腦梗，發生率為1.4%(1/71)。本組術后新發房顫患者的30d死亡率為8.5%(6/71)，是同期本監護病房術后患者30d死亡率(2.5%，61/2586)的3.4倍(χ2=9.93，P=0.009)。術后新發房顫患者的死亡原因包括感染性休克2例，呼吸衰竭、心功能衰竭、腎衰竭、腦疝各1例。

3 討 論

Framingham研究對55～94歲無房顫病史人群進行了長達38年的隨訪，結果顯示55～64歲組男女房顫年發病率分別為0.31%和0.19%，而85～94歲組男女年發病率分別高達3.8%和3.14%[5]。1997年Cardiovascular Health Study經過3年隨訪發現，在5000余例≥65歲的觀察對象中，房顫年發病率為1.92%，65～74歲和75～84歲男性的年發病率分別為1.76%和4.27%，而女性的年發病率分別為1.01%和2.16%[6]。2010年國內有研究表明房顫的平均年發病率男性高于女性，分別為0.168%和0.076%，且房顫的發病率隨年齡增長而增高，65～74歲的男性和>75歲的女性分別為0.43%和0.17%[7]。本研究顯示，危重患者在非心臟手術后新發房顫的發病率為2.8%，較一般人群總體偏高[5-7]，考慮與本研究患者的平均年齡偏大有關。國外一項隨訪研究發現，在40歲以上人群中，隨訪至80歲時房顫的終身危險大約為25%[8]。Manitoba研究隨訪44年共3983例患者，其房顫年發生率在<50歲者為0.05%，>60歲者為0.23%，>70歲者為0.97%，>85歲者為1.69%，隨年齡增長明顯增加，而臨床檢查發現的房顫患者平均年齡為66 歲[9]。胡大一等[10]進行的中國心房顫動流行病學調查同樣顯示發病率隨年齡增加而增高。本研究結果也支持非心臟術后危重患者新發房顫的發生率隨年齡增加而增高，同時還發現了這種增高存在性別差異，即在45歲以上年齡組中，男性患者的發生率無明顯差異，而女性患者的發生率隨年齡增加而增高，因此對高齡女性患者應格外警惕術后新發房顫的發生。

2007年國外有綜述將1966－2005年間涉及非心胸外科手術術后新發心律失常的8項研究進行歸納總結，其結果顯示術后新發房顫的發生率為4.4%[11]。與之相比，本研究的房顫發生率稍低。而Christians等[12]2001年對超過13 000例非心臟手術術后房顫的隊列研究發現其發病率僅為0.37%。本研究與之相比房顫發生率又明顯偏高?？紤]是由于不同手術類型對房顫發生率的影響較大所致。因此，本研究對患者的手術類型進行統計，并分析了手術因素對術后房顫發生率的影響，結果顯示胸科手術后新發房顫的發生率高于非胸科手術(不包括心臟手術)，與以往類似研究結果[13]基本一致，提示胸科手術操作本身對心臟可能存在不良刺激并延續至術后，此外還可能存在低血容量、低氧血癥[14]等風險。此外，急診手術患者術后新發房顫的發生率也較高，考慮與急診手術患者中膿毒癥、貧血等較為常見有關。

對一般房顫病因的歸因分析顯示常見的病因包括老年、高血壓、冠心病、風濕性心臟病、糖尿病及貧血等[15]。本研究結果顯示術后新發房顫慢性病因的前三位依次為高血壓、冠心病和糖尿病，與龔艷君等[16]對高齡(>65歲)患者房顫病因的研究結果一致，提示在整體年齡偏高的術后新發房顫患者中，慢性病因與普通高齡人群基本一致，其發生率較高可能與手術因素及急性病因有關。

國外研究提示術后房顫的危險因素包括高齡、男性、肥胖、充血性心衰、慢性腎衰及阻塞性肺疾病[17-18]，非心胸外科術后房顫的危險因素包括瓣膜性心臟病、哮喘、腹腔內大血管手術及術中低血壓[19]。在本研究所統計的急性病因中，除了普通心內科患者也存在的急性心梗、心衰及電解質異常因素外，特別值得注意的是急性貧血和嚴重感染，術后危重患者所特有的情況，在一般心內科患者中較為少見，這也可能是術后危重患者新發房顫發生率高于一般人群的原因。貧血誘發房顫的機制主要包括增加交感神經張力和造成心肌相對缺血損傷兩個方面。手術本身以及合并的嚴重感染所誘發的全身炎癥反應也參與了房顫的發生[20-23]，并可引起心房重構，易于誘發并維持心房顫動。本研究的非心臟外科手術后危重患者中普遍存在全身炎癥反應，尤其在嚴重感染患者中炎癥因子的升高更為明顯，可能是術后新發房顫發生率增高的重要原因。

術后新發房顫的發作高峰在本研究中呈集中于早期的雙峰形態，即手術當天和術后2～3d兩個發作高峰期，此期間發生的房顫占所有術后房顫的77.5%。Bruins等[24]在心肺移植術后的患者中觀察到術后第2～3天時房顫發生率最高，而Davis等[25]研究發現心臟外科術后新發房顫的高峰期在術后第2～5天。考慮術后早期出現新發房顫的原因一方面是由于此時手術應激產生的全身炎癥反應較重，另一方面與急性貧血和嚴重感染兩項術后急性病因有關。

本研究對于術后新發房顫的治療，除了去除各種誘因外，主要應用抗心律失常藥物胺碘酮，因其同時具有轉復并維持竇性心律和控制心室率兩方面的作用[26-27]。靜脈注射胺碘酮轉復房顫的成功率為34%～69%[28]。當合并器質性心臟病和心力衰竭時，Ic類抗心律失常藥物被列為禁忌，而應用胺碘酮復律則相對安全，對循環系統的抑制作用較小。對于新發房顫和有急性病因參與的房顫，傾向于在去除誘因的基礎上嘗試進行轉復竇律，目前并沒有研究指出藥物復律和電復律哪個更適用于術后新發房顫，但如果僅進行直流電轉復而不使用抗心律失常藥物維持竇律，則再次發作房顫的概率很高。

伴隨房顫的腦卒中大多是由于左心房血栓脫落引起腦動脈栓塞所致，預防房顫引起的栓塞性事件是房顫治療策略中重要的一環。研究表明，華法林治療可使房顫患者發生腦卒中的相對危險度降低64%，每年發生腦卒中的絕對危險度降低2.7%[28]，但華法林需在圍術期停用，并不適用于多數術后新發房顫。為降低出血風險，術后新發房顫宜早期應用作用時間較短、出血風險較低的低分子肝素。對于術后新發房顫的轉歸，限于本研究觀察期較短，未能發現長期持續房顫及永久性房顫，需要后期進一步研究探討。

本研究中術后新發房顫患者的30d死亡率高于同期監護病房患者，達后者的3.4倍，提示術后新發房顫增加了危重患者術后30d的死亡率。國外多項研究也發現，術后房顫與更長的住院時間、更高的病死率和死亡率以及更高的花費相關[25,29]，提示在高危患者中預防術后房顫的發生具有重要意義。

總之，本研究結果表明危重患者行非心臟手術后新發房顫的發生率高于一般人群，高齡以及手術相關的急性病因可能在其中起到重要作用。術后新發房顫與更高的病死率存在相關性，臨床上應予以重視。

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Analysis of postoperative new-onset atrial fibrillation in critically ill patients undergoing noncardiac surgery

XIE Min, LI Shuang-ling*
Department of Critical Care Medicine, First Hospital of Peking University, Beijing 100034, China
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, E-mail: lishuangling888@hotmail.com
This work was supported by the National Key Clinical Specialist Construction Project of China (2012-649)

ObjectiveTo determine the incidence of postoperative new-onset atrial fibrillation (NAF) in critically ill patients undergoing non-cardiac surgery, and to analyze the factors associated with atrial fibrillation.MethodsThis was an observational study. The clinical data of adult patients, age ≥18 years suffering from atrial fibrillation, with in 14 days after noncardiac surgery, who were admitted to the intensive care unit (ICU) of Peking University First Hospital from January 2011 to December 2013, were analyzed.ResultsThere were 71(2.7%) patients suffering from NAF during 14 days after an operation, and the incidence became higher with age. Incidence rate of NAF was 6.1% in patients undergone thoracic operations, which was significantly higher than that in non-thoracic surgery patients (P=0.001), and the incidence rate of NAF in patients with emergency operation was 8.1%, which was significantly higher than that in the patients undergone selective surgery (P<0.001). The first three factors associated with chronic diseases were hypertension (57.8%), coronary heart disease (26.8%), and diabetes (12.7%), and the first five factors associated with acute diseases were acute anemia (76.06%), acute myocardial ischemia (46.5%), acute heart failure (43.7%), electrolyte abnormalities (45.1%), and severe infection (38.0%). The time of onset of postoperative NAF presented a double peak (surgical day and the 2nd-3rd day after surgery), and the duration of initial onset was 254.5±112.5min. Following the new-onset of atrial fibrillation, in 95%(68/71) of the patients it returned to sinus rhythm, among whom 7.3% (5/68) was spontaneous, 80.9% (55/68) drug-induced, and 11.8%(8/68) combination of both the conversions. In 93.0%(66/71) ofpostoperative NAF patients amiodarone therapy was given. The 30-day mortality rate was 8.5%(6/71), which was 3.4 times that of the postoperative patients in the same ICU at the same period.ConclusionsThe incidence of postoperative NAF is higher in critically ill patients than in non-critical patients. The incidence rate increases with age. We should pay more attention to the critically ill patients of advanced age, and morbid factors associated with operations.

atrial fibrillation; perioperative period; postoperative complications

R541.75

A

0577-7402(2015)05-0376-06

10.11855/j.issn..577-7402.2015.05.09

2014-12-07；

2015-03-22)

(責任編輯：胡全兵)

國家臨床重點?？平ㄔO項目(2012-649)

謝旻，碩士研究生。主要從事術后肌松殘留及圍術期心血管疾病方面的研究

100034 北京 北京大學第一醫院重癥醫學科(謝旻、李雙玲)

李雙玲，E-mail：lishuangling888@hotmail.com