災難爆炸傷醫學救援進展

張連陽

·專家述評·

災難爆炸傷醫學救援進展

張連陽

張連陽，主任醫師、教授，博士生導師。具有豐富的創傷外科和普通外科臨床實踐經驗，擅長多發傷救治和結直腸肛門疾病的外科診療。積極推動學科多發傷救治和嚴重部位傷救治特色形成，在嚴重創傷中創新性應用腔鏡微創技術、一站式雜交手術、院內緊急救治程序等，積極倡導多學科團隊的救治模式，牽頭發布國際上首部“多發傷病歷與診斷：專家共識意見”，牽頭執筆撰寫“創面局部用藥防治感染規范”和“創傷后腹腔高壓癥/腹腔間隙綜合征診治規范”，對提高臨床救治水平具有重要作用。獲軍隊醫療成果二等獎4項，重慶市自然科學一等獎1項、科技進步一等獎1項、科技進步二等獎3項。承擔國家科技惠民計劃、科技支撐計劃、衛生行業科研專項等18項科研課題，現有科研經費1000余萬元。以第一(通訊)作者發表學術論文180篇，在SCI收錄期刊發表論文30篇。主編《腫瘤化學治療敏感性與抗藥性》《現代大腸癌診斷與治療》《簡明創傷救治學》《多發傷救治學》《災害醫學》和《胃腸創傷治療學》，副主編、參編專著20余部。現任中華醫學會創傷學分會常務委員，創傷急救和多發傷專業委員會主任委員；中華醫學會災難醫學分會常委兼秘書長，青年委員會主任委員；中國醫師協會創傷外科醫師分會副會長兼總干事，中國醫師協會外科醫師分會委員，多發傷專業委員會主任委員；全軍急診醫學專業委員會常務委員，全軍戰創傷專業委員會委員；重慶市醫學會災難專業委員會主任委員，創傷專業委員會前任主任委員；重慶中西醫結合學會創傷專業委員會主任委員，肛腸專業委員會副主任委員，普通外科專業委員會副主任委員等。任《創傷外科雜志》主編，《中華創傷雜志》《中華創傷雜志英文版》《中華消化外科雜志》等10余種雜志編委或審稿專家。

災難爆炸傷雖然少見，但因多種原因其在全球范圍內日益增多，常導致大規模傷亡事件，但多數臨床工作者沒有爆炸傷的救治經驗。本文介紹了爆炸傷的分類和嚴重度預測方法，系統闡述了爆炸傷的醫學救援策略，包括現場檢傷分類和創傷急救、肺和胃腸道沖擊傷等創傷的院內緊急救治技術。

災害醫學；爆震傷；醫學救援

爆炸是由壓力和溫度的極速變化而產生的物理反應過程，通過沖擊波、投射物、熱力、有毒氣體等直接或間接作用于人體，可造成沖擊傷、投射物傷、撞擊傷、燒傷/吸入傷、擠壓傷等多維創傷，這些創傷被統稱為爆炸傷(blast trauma)，非戰爭期間發生者稱為災難爆炸傷。此類獨特創傷雖然少見，但因多種原因(包括爆恐襲擊、生產事故等)在全球范圍內日益增多，危害極大，常導致大規模傷亡事件(mass casualty incidents，MCIs)，具有突發性、高致命性、群體傷等特點，救治困難和矛盾突出[1]，立即死亡率達13%，幸存者中住院率達30%[2]。如2015年6月27日晚臺灣新北市“彩色跑”粉塵爆炸導致474人受傷。2015年8月12日晚天津特別重大火災爆炸事故導致135人死亡，38人失聯(截至8月25日15時)，住院700余人。但多數臨床工作者缺乏爆炸傷的救治經驗。本文簡要闡述爆炸傷的常見傷類及緊急救治策略，供救援時參考。

1 爆炸傷分類及嚴重度預測

1.1 爆炸傷分類

1.1.1 一級爆炸傷 也稱原發沖擊傷(primary blast injuries)，為沖擊波超壓直接作用機體所致損傷，沖擊波大小取決于爆炸的強度和環境。水下爆炸沖擊波傳導快、能量丟失慢，其致死半徑是空氣中爆炸的3倍。沖擊傷體表損傷輕，臟器挫傷重，聽器、肺臟、胃腸等充氣空腔臟器易損傷。肺沖擊傷是現場死亡主要原因。

1.1.2 二級爆炸傷 也稱投射物傷(projectile wounds)，是拋射的物體擊穿皮膚而后穿入深層組織所形成的開放性損傷，可累及身體各部。包括槍彈傷、彈片傷等原發投射物傷，以及沖擊波震碎的玻璃、受打擊艙室破裂形成的碎片、爆炸掀起的物體等所致的繼發投射物傷。災難爆炸傷時民眾穿透胸部和腹部損傷的發生率顯著高于戰爭期間身著防彈衣的軍事人員[3-4]。

1.1.3 三級爆炸傷 是沖擊波將人拋起后導致的損傷，可累及身體各部，常見的有骨折、創傷性截肢、顱腦傷和軀干傷等。

1.1.4 四級爆炸傷 也稱混合爆炸傷，前述3種致傷機制外的所有其他爆炸相關損傷，包括燒傷、輻射暴露、化學品損傷、吸入性損傷、窒息、擠壓傷、心絞痛、高血壓和心理異常等。

1.2 爆炸傷嚴重度預測 爆炸傷傷員創傷嚴重程度評分(ISS)≥16分的嚴重損傷是非爆炸傷傷員的3倍，格拉斯哥昏迷評分(GCS)<5分者達非爆炸傷傷員的4倍，需要外科和ICU治療者更多，住院時間和康復時間更長[4]。由于致傷機制復雜，傷員表現外輕內重，常易漏診，且救治矛盾多，故預測爆炸傷嚴重度對救援意義重大。

爆炸傷具有明確的方向性，爆炸傷傷情嚴重度受爆炸強度、周圍環境、傷員與爆炸點距離等影響。爆炸產生的壓力幅度與距爆炸點距離的平方成反比[5]。故如果可能，醫學救援人員應獲取爆炸物性質、傷員與爆炸中心的距離、是否有潛在的毒性物質暴露等爆炸現場和受傷時的詳細信息。

發生嚴重爆炸傷的標志包括任何肢體的創傷性斷裂，≥4處體表傷，＞10%體表面積燒傷，顱骨和面部骨折，頭部或軀干穿透傷等。鼓膜破裂是沖擊傷的特征性損傷，有鼓膜穿孔就代表經受了爆炸傷，其發生與爆炸強度、爆炸時耳的方向等有關。鼓膜破裂曾被認為是嚴重沖擊傷的標志[6-7]。美軍在阿富汗和伊拉克戰爭中的資料顯示鼓膜破裂與預后相關性差，但與腦震蕩導致的意識障礙明顯相關[8]。

2 爆炸傷醫學救援策略和重點

爆炸傷救治時應兼顧批量傷員和個體爆炸傷傷員。爆炸的強度和環境、建筑物坍塌、檢傷分類的準確性、可利用醫療資源的多少均影響爆炸傷的死亡發生率。災難爆炸傷救援的目標是使所有傷員都獲得適當的救治，最大限度地降低傷亡率。醫學救援包括搜尋與營救、現場檢傷分類與急救、院前轉運及院內確定性治療、傷員疏散等4個方面。及時的傷員院前和院間轉運疏散有助于災難現場減壓，改善危重傷員的救治條件，并為燒傷等特殊創傷提供專業的確定性治療。

2.1 爆炸傷現場醫學救援 爆炸現場環境不穩定，可能發生二次爆炸、化學危險品暴露等次生災難，爆炸傷現場醫學救援同其他災難救援一樣，仍然應遵循“先救自己再救傷員”的原則，確保救援者安全是第一位的。同理，搜尋到傷員后應盡快使其脫離危險區域，避免再次受傷。

2.1.1 現場檢傷分類 目的是識別出需現場緊急救治、需呼吸支持、需住院、有沖擊傷的嚴重創傷傷員[9]，以盡快實施氣道控制、呼吸和循環功能維持和院前轉運等。現場檢傷分類受傷員傷情的緊急性和嚴重性、可獲得醫療資源等的影響。通常的方法是將傷員分為緊急和平穩兩類。因傷勢較輕的傷員常先到達，應更重視后到的傷員。

2.1.2 現場創傷急救 爆炸傷傷員急救遵循標準的創傷救治指南，現場急救包括[10]：①將傷員轉移到安全區域。②緊急救命處理，即ABC法則：保持氣道通暢(airway)、呼吸(breathing)和循環(circulation)功能維持。爆炸傷可能發生吸入性燒傷，在數分鐘內發生咽部水腫，出現呼吸窘迫、面部或唇水腫、口咽部炭末、燒焦的鼻毛、口咽部和舌發炎水腫和水皰等提示存在上呼吸道燒傷，應盡早實施氣管插管控制氣道。有條件均應給予吸氧。胸部傷傷員出現呼吸窘迫，疑有張力性氣胸時應立即穿刺減壓。如胸腔穿刺后癥狀無改善應改為胸腔閉式引流。發現肢體出血者用止血帶或類似物綁扎，無外出血的血流動力學不穩定者包裹骨盆。③其他處理。包括神經系統損傷和功能評估，鎮痛、保溫和限制性復蘇等。④存在外耳道出血或口鼻有血性泡沫分泌物，無明顯外傷但處于休克狀態，或者有呼吸困難、煩躁不安、咳血、胸痛、腹痛的傷員，應盡快聯系并轉運至醫院。

2.2 爆炸傷院內緊急救治 到達醫院的爆炸傷傷員應再次進行檢傷分類，仔細從中甄別出存在隱匿性致命傷的傷員，使其能及時得到外科和重癥醫學團隊的救治，包括遵循損害控制策略，實施損害控制簡明手術、臟器功能支持和感染防治等，控制出血和污染，胸腔閉式引流、去顱骨瓣等降低胸腔、顱腔內壓力，糾正酸中毒和凝血功能障礙，恢復中心體溫，盡快到達復蘇終點。

2.2.1 肺沖擊傷緊急救治 幸存者中肺沖擊傷的發生率為0.6%～8.4%[3]，死亡發生率為11%[2]。肺沖擊傷后可迅速出現呼吸困難、咳嗽、咯血和胸痛，氧飽和度降低，也可遲至傷后48h發生，典型者表現為呼吸暫停、心動過緩和低血壓三聯征。對所有爆炸傷傷員均應行胸部X線片或CT檢查，肺沖擊傷典型表現為類似蝙蝠翼狀浸潤影。胸部有傷口隨呼吸出現血性泡沫時，應盡快封住傷口并行胸腔閉式引流。對中度和重度肺沖擊傷傷員需要在嚴格監控下進行液體復蘇，避免繼發間質性肺水腫；肺部沖擊傷導致肺部順應性降低、需要正壓通氣時，應采取肺部保護手段，在滿足機體氧供前提下，保持最低氧飽和度(90%)、允許性高碳酸血癥和最低潮氣量[5～7ml/(kg·min)]，可行高頻通氣或者一氧化氮吸入[11]。應用體外膜肺時應注意避免全身抗凝所致的肺部出血和死亡風險。此類傷員如果沒有影像學依據而又需緊急手術，實施全身麻醉前應仔細評估是否存在氣胸，必要時行預防性胸腔閉式引流。

2.2.2 胃腸道沖擊傷緊急救治 0.3%～0.6%的幸存者存在胃腸沖擊傷[7]，遠端回腸和盲腸最常受累[12]。傷員最初可完全沒有腹痛，但臨床上應謹慎除外腹部傷，包括鼓膜完整的爆炸傷傷員。胃腸道延遲性穿孔可發生于爆炸傷后14d，最多見于傷后3～5d。即使是影像學技術高度發達的今天，腹部仍然是最后的黑箱。Cernak等[13]認為X線平片中出現胃和小腸氣性擴張是腹部沖擊傷的征象，發生率為8.1%。診斷的關鍵是動態的體格檢查，因肢體等其他部位傷和藥物鎮靜等的影響，腹膜刺激征的準確率僅50%。對于腹部體征進行性加重和血流動力學不穩定者，應高度懷疑延遲性胃腸道破裂，最終需剖腹或腹腔鏡探查確診。腹部沖擊傷合并出血時需積極復蘇[14]，為避免過量復蘇加重肺部病變，可行低壓復蘇(收縮壓80～90mmHg)，顱腦創傷者除外。爆炸傷后腹部手術的指征、手術方式與其他原因引起的腹部傷一樣，孤立的腸損傷可以修補，多處腸損傷、伴腸系膜血管損傷或腸壁出血者可行腸切除吻合。

2.2.3 其他損傷緊急救治 超過80%的幸存者有軟組織和骨骼損傷[2]，包括骨折、創傷性截肢和肢體撕裂，創傷性截肢常見于脛骨粗隆和前臂遠端。X線片是診斷的首選方法，應注意評估是否合并骨筋膜室綜合征。除無血腫和骨折的單純貫通傷或瀕死者不清創外，對開放傷應爭取在傷后6h內早期清創，需充分顯露傷道、全面了解傷情，不強求取出金屬、玻璃等異物。雖然初期縫合可防止深部組織纖維化、攣縮和肢體功能喪失，但對于爆炸傷通常應延期縫合，尤其是化學危險品火災爆炸時。對已感染傷口，應分次清創，去除壞死組織和異物，敞開傷口，充分引流，推薦使用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)，以爭取早日縫合或植皮。所有開放傷均應預防性注射破傷風抗毒素和經驗性使用廣譜抗生素。

出現聽力喪失、耳鳴、耳痛、眩暈、外耳道出血、鼓膜破裂或者膿性耳漏的人員應懷疑有耳損傷，均應行耳的檢查評估。70%以上的鼓膜破裂可自行愈合，故首選保守治療，穿孔大于鼓膜1/3時需手術。30%出現永久性聽力喪失。應注意避免進一步的聽覺損害。一組以色列的研究顯示，433名伴有聽力喪失或耳鳴的士兵被分為轉移避開戰斗噪音和繼續戰斗兩組，前一組30%有聽力改善，依然在喧鬧戰斗中的僅8.7%有聽力改善[15]。

和平時期爆炸傷逐漸增加，對社會造成巨大影響，因其復雜的致傷機制和批量傷員導致救治困難[16]，除了構建區域性創傷救治體系和優化院內救治流程外，臨床醫生需要理解此類損傷的特點和救治策略，做好準備，遵循標準的創傷救治規則和損害控制策略，避免間質性肺水腫等繼發性損害，提升爆炸傷的救治能力，應對新常態。

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Progress in disaster medical rescue for blast injury

ZHANG Lian-yang
Trauma Center, State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China
This work was supported by the National Key Technology Research and Development Program of China (2012BAI11B01) and the Science and Technology Benefit Plan of China (2013GS500101)

Disastrous blast injury is a rare type injury, but an increasing incidence happened worldwide due to various reasons, often causing mass casualties incidents (MCIs). However, most clinicians have no treatment experience in managing blast injury. The present paper introduces the classification and severity prediction, as well as systematically describes medical rescue strategies for blast injuries, including on-site triage and in-hospital trauma emergency treatments such as trauma emergency care, and emergency care for lung and gastrointestinal tract blast injuries.

disaster medicine; blast injuries; medical rescue

R129

A

0577-7402(2015)09-0689-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.01

2015-08-19；

2015-08-25)

(責任編輯：胡全兵)

國家科技支撐計劃(2012BAI11B01)；國家科技惠民計劃(2013GS500101)

400042 重慶 第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心，創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室(張連陽)