陳鏡合教授現代中醫的學術思想在危重癥中的應用舉隅

趙麗蕓　黃漢超

關鍵詞：現代中醫；危重癥；陳鏡合

中圖分類號：R2-031文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2015）06-0001-02

陳鏡合教授是廣州中醫藥大學內科首席教授，主任醫師，全國名老中醫，中醫急重癥事業的開拓者。從醫50載，對于急危重癥的中西醫結合救治見解可謂獨樹一熾。陳教授首創了“現代中醫”理論，認為對于危重病人，必須堅持以“中西結合，優勢互補”為指導原則：即單用中醫治療效果欠佳，或單用西醫治療在某些環節上尚存困難時，可通過中西醫同用，或在該病的不同階段進行有目的的優勢互補，可望對某些難治或不治之癥有所突破[1]。吾輩有幸師從陳老，臨床以此為思路，略有心得，茲舉隅如下，冀以弘揚陳老學術思想，傳承仁術。

1重度膿毒癥合并心腎綜合征（Ⅰ型）

劉某某，男，83歲，既往有腦梗塞、心房纖顫病史。2013年5月因重癥肺炎并膿毒癥由普通病房轉入ICU。轉入時患者意識模糊，四肢厥冷，呈嘆氣樣呼吸，面色晄白，四肢浮腫，舌淡苔白，脈微細。血壓60/40 mmHg，HR130次/min，立即予氣管插管及機械通氣治療，并按國際膿毒癥治療指南給予液體復蘇、抗感染、血管活性藥物等搶救措施，同時結合中醫辨證，考慮此刻乃氣脫亡陽之證，治以大補元氣回陽救逆，以獨參湯（紅參30 g）濃煎鼻飼，3次/d，每服50 mL，配合參附針50 mL靜推，經3天綜合治療后患者血壓逐漸平穩并停用血管活性藥物，但仍需呼吸機輔助通氣，心率110次/min左右，少尿，雙下肺可聞及濕羅音，實驗室檢查B型尿鈉肽（BNP）1491 pg/mL、肌酐345 umol/L、尿素氮25 mmol/L，提示合并心腎綜合征（I型），予呋塞米、西地蘭、多巴胺等西藥強心、利尿治療效果不佳，患者表現為面色晄白，心悸，尿少，喘息不能平臥，顏面及四肢浮腫，按之凹陷，舌淡暗苔白，脈細弱。中醫辨證為心腎陽虛、水飲內停，擬方以真武湯加味：熟附子15 g（先煎）、黃芪30 g，黨參30 g，五味子10 g，白術10 g，茯苓20 g，白芍10 g，干姜10 g，當歸10 g，丹參15 g，炙甘草10 g，每日1劑，首煎200 mL，復煎100 mL鼻飼。并配合床旁血濾及抗心衰、抗感染等處理。約1周后患者尿量逐漸恢復正常，水腫明顯消退，BNP降至433 pg/mL、肌酐140 umol/L、尿素氮15 mmol/L，呼吸平順，并可間斷脫呼吸機。

案：在救治本例危重癥患中，筆者在不同時期給予了不同的中西醫治療方案，注意具體分析中醫病機，充分體現了陳老“中西結合、優勢互補”的學術思想。初期病勢危急，有虛脫亡陽之象，故急先用西醫綜合搶救手段穩定生命體征，在此基礎上加用獨參湯鼻飼并靜滴參附針救逆固脫并扶正氣。值得一提的是陳教授強調在救治危重病人之中不能光用中成藥針劑，必須使用中藥鼻飼，少量多次地微溫灌入，這樣方能有效地鼓舞胃氣，溫運脾胃，繼而提高危重癥搶救成功率；后期出現心腎綜合征時病情反復，此時西藥強心、利尿藥物效果欠佳，患者氣促、全身浮腫、尿少，呈現陽虛水泛之候，此時配合間斷血液凈化治療，可快速清除體內多余水分，有效地減輕心臟負荷，改善腎臟灌注，保護心腎功能。在超濾治療的同時由于清除大量水分，也易耗伐正氣，所謂氣隨津泄，從此點出發，四診合參，中醫辨證考慮為心腎陽虛，在真武湯基礎伍用黃芪、丹參之輩加強了益氣、活血之功，標本兼顧，使陽復飲散瘀祛，有效改善心腎功能，縮短病程。

2慢阻肺撤機困難

段某某，男，75歲，有慢阻肺、肺心病史多年，2014年2月因氣促加重轉入ICU。血氣提示：Ⅱ型呼吸衰竭（PH72 PCO2 84 mmHg PO2 50 mmHg）。經過機械通氣、抗感染等西醫綜合治療后，患者生命體征逐漸平穩，血氣改善（PH738 PCO2 50 mmHg PO2 87 mmHg），血常規提示三系正常，降鈣素原<05 ng/mL，有脫機的指征，曾嘗試間斷脫呼吸機，但脫機不到30 min患者即因氣促加重，血氧下降被迫重新上機。患者消瘦明顯，考慮因呼吸機疲勞無力導致撤機困難。中醫認為脾主運化，若脾失健運，則不能轉化水谷精微以濡養肢體百骸，即使不斷補充營養物質，患者吸收能力也有限，故我們決定選擇以中醫為主的治療思路：即中醫辨證用藥結合呼吸肌鍛煉、營養支持。綜合患者四診信息：面色晄白，極度消瘦，神疲乏力，氣短不足以息，時有咳嗽，咯白黏痰、咳痰無力，舌淡暗、苔白微膩，脈沉細。辨證為肺脾腎虧虛，痰瘀內伏。治療從補益肺脾腎入手，兼滌痰行瘀。擬方主要以芪附湯合陳夏六君子湯化裁：熟附子15 g（先煎）、黃芪30 g，黨參30 g，茯苓15 g，白術10 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，法夏10 g，當歸10 g，水煎服，每日1劑，首煎200 mL，復煎100 mL鼻飼。同時請康復科協助進行呼吸肌群的鍛煉，并配合鼻飼瑞能等腸內營養（30 kcal/kg）加強營養支持治療，1周后即可間斷脫機，但脫機過程仍訴氣短，四診見舌質暗淡，苔白潤，脈虛浮無根，重按無力，辨證屬肺氣虛衰、腎不納氣、命門火衰，在原方的基礎上加肉桂、紅參以固腎納氣，培補元陽，繼續治療4天后，患者情況進一步好轉，順利拔除氣管插管后改為間斷無創呼吸機輔助通氣，期間患者呼吸頻率16次/min，血氧飽和度穩定在95%左右，血氣指標正常，精神狀態良好，病情穩定，轉回普通病房進一步治療。

按：慢阻肺合并呼吸衰竭患者容易產生呼吸機依賴，除病人的心理因素外，營養不良及呼吸肌疲勞是主要原因。呼吸肌是呼吸運動的動力泵，其功能的正常要靠肺氣宣降，脾氣運化有序，腎主攝納有權，氣機才能肅降正常，肌肉運動有力。一旦肺脾腎三臟虛損，氣的生成、運化及攝納失調，呼吸肌的動力泵乏源，則COPD的癥狀明顯加重。故肺、脾、腎虧虛是COPD后期的病機關鍵。本案治療后期立足中醫，謹守病機，從補益肺脾腎入手，扶正固本，配合適當的營養支持療法，為成功脫機創造條件，彰顯中西醫結合治療的巨大優勢。

3小結

陳教授創導的“現代中醫”的學術思想具有很強的臨床指導意義，“中西互補，優勢結合”這句話高度概括了中醫藥在危急重癥救治之中的應用原則，在臨床實踐中也得到許多業界同仁的認可。但危重病人病機復雜，變化多端，進展急驟，什么階段、什么情況下實施中醫干預，如何找準危急重癥中醫治療的切入點，中西醫藥物和治療手段怎樣結合才能更好地“互補其短”或“強強聯合”，中西醫結合救治急危重癥可謂長路漫漫，還需要筆者認真思考，勤于實踐，不斷總結。

參考文獻：

[1]陳鏡合芻議現代中醫[J].中國中醫急癥，2004，13（1）：1-4

（收稿日期：2015-03-16）