支架置入術(shù)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者高血壓和腎功能的影響

艾虎，趙迎，張慧平，唐國(guó)棟，鄭耐心，孫福成，許鋒，吳華

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院，a 心內(nèi)科，b 腎內(nèi)科,北京 100730)

·論著·

支架置入術(shù)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者高血壓和腎功能的影響

艾虎a，趙迎a，張慧平a，唐國(guó)棟a，鄭耐心a，孫福成a，許鋒a，吳華b

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院，a 心內(nèi)科，b 腎內(nèi)科,北京 100730)

目的 評(píng)估腎動(dòng)脈支架置入治療嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者的臨床療效。方法 收集接受腎動(dòng)脈支架治療的106例腎動(dòng)脈狹窄患者，其中男性60例，女性46例，腎動(dòng)脈狹窄直徑>50%，因嚴(yán)重高血壓或伴有腎功能不全而進(jìn)行腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，采集患者的血壓、抗血壓藥物種類、肌酐、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)等臨床資料，術(shù)后隨訪12個(gè)月。觀察手術(shù)對(duì)患者血壓、腎功能影響。結(jié)果 與術(shù)前基線值比較，血壓隨訪時(shí)顯著下降，并且服降壓藥種數(shù)減少(P<0.05)；eGFR在隨訪過(guò)程中保持穩(wěn)定(P>0.05)。結(jié)論 腎動(dòng)脈支架重建血運(yùn)能明顯改善腎動(dòng)脈狹窄患者的血壓情況，術(shù)后患者的腎功能保持穩(wěn)定。

腎動(dòng)脈梗阻; 高血壓 ; 腎小球?yàn)V過(guò)率;血管成形術(shù)，氣囊

動(dòng)脈粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄(RAS)最常見(jiàn)原因[1],其最主要危害是難治性高血壓和缺血性腎病。理論上,腎動(dòng)脈支架置入可以解除腎動(dòng)脈狹窄，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善腎臟缺血，有效治療高血壓及缺血性腎病。然而，實(shí)際情況卻并非如此。本研究旨在評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈支架置入治療腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2007年1月至2013年12月在衛(wèi)生部北京醫(yī)院心內(nèi)科接受腎動(dòng)脈支架置入治療的106例腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者，平均年齡(68±11)歲，其中男60例，女46例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎動(dòng)脈主干直徑狹窄>50%，如直徑狹窄僅為50%～75%，則必須具備狹窄兩端壓差≥30 mm Hg或卡托普利腎圖陽(yáng)性；(2)難治性高血壓；(3)血肌酐<264 μmol/L；(4)患腎長(zhǎng)度>8.0 cm，并且殘余的腎小球?yàn)V過(guò)率>15 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情不穩(wěn)定，無(wú)法耐受介入治療；(2)造影劑過(guò)敏；(3)腎動(dòng)脈病變的解剖條件不適合進(jìn)行介入治療；(4)原發(fā)性腎臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 詳細(xì)收集患者動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的各種危險(xiǎn)因素、患者術(shù)前術(shù)后所服用的降壓藥的種類、術(shù)前術(shù)后血壓及血肌酐水平等臨床資料。以估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)，使用Cockcroft—Gault公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率。Cockcroft-Gault公式:肌酐清除率(Ccr,mL/min)=(140-年齡)×體質(zhì)量×(0.85女性)/(72×血肌酐)

1.2.2 腎動(dòng)脈支架置入方法 術(shù)前給予氯吡格雷日75 mg/d口服，阿司匹林100 mg/d口服進(jìn)行抗血小板治療，應(yīng)用至少3 d。70歲以上的老年人及腎功能不全者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)給予水化治療。經(jīng)股動(dòng)脈插入6F導(dǎo)引導(dǎo)管和0.014英寸指引導(dǎo)絲，導(dǎo)絲頂端置于腎動(dòng)脈分支內(nèi)。將支架沿導(dǎo)絲送至病變部位，支架中點(diǎn)與病變中部重疊，支架覆蓋并超出病變2 mm，釋放支架。動(dòng)脈造影確定釋放效果，如支架處仍有明顯殘余狹窄，可予球囊導(dǎo)管重復(fù)擴(kuò)張，使支架能夠與動(dòng)脈壁良好貼壁,腎動(dòng)脈殘余狹窄需小于10%。

1.2.3 患者隨訪 采用電話、門診或住院隨訪，每月隨診1次。患者出院后的相關(guān)資料如近期血壓、肌酐水平、所服抗血壓藥物種類等至少每隔6個(gè)月進(jìn)行收集。隨訪期間無(wú)患者死亡。

1.2.4 術(shù)后血壓轉(zhuǎn)歸[2](1)治愈：停用所有降壓藥，血壓<140/90 mm Hg；(2)改善：所用降壓藥與術(shù)前一樣，收縮壓下降>10%或舒張壓下降>15%；所用降壓藥比術(shù)前減少，收縮壓下降<10%或舒張壓下降<15%；(3)無(wú)效：達(dá)不到(1)或(2)的標(biāo)準(zhǔn)；(4)有效：治愈或改善。

1.2.5 術(shù)后腎功能轉(zhuǎn)歸[2](1)改善：eGFR較基礎(chǔ)值增加≥20%；(2)穩(wěn)定：eGFR波動(dòng)于基礎(chǔ)值±20%之內(nèi)；(3)惡化：eGFR較基礎(chǔ)值下降≥20%；(4)有效：指改善或穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 106例患者均患有高血壓，80%患有冠心病，78.2%患有高脂血癥，43.6%患有糖尿病，38.2%患有外周血管病，36.4%患有腦血管病，56.4%有吸煙史。106例患者的Scr為(119.5±60.7)μmol/L。

2.2 血壓 隨訪過(guò)程中血壓與降壓藥物劑量的變化如表1所示。支架置入術(shù)后血壓改善明顯，血壓最早于術(shù)后有改善，1個(gè)月及12個(gè)月隨訪時(shí)，與基線相比，收縮壓和舒張壓血壓明顯下降(P均<0.05)，服用降壓藥的種類數(shù)也低于基線水平(P<0.01)。1個(gè)月時(shí)，4例患者高血壓治愈，80例血壓改善；12個(gè)月時(shí)，4例治愈，75例血壓改善。

表1 腎動(dòng)脈支架置入后血壓變化±s)

注：支架置入1個(gè)月、12個(gè)月后，收縮壓、舒張壓及服藥數(shù)量與基線水平比較，P均<0.05。

2.3 腎功能 腎動(dòng)脈支架置入術(shù)前的基線eGFR是(58.5±16.6) mL·min-1·1.73 m-2，術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月的eGFR分別(56.1±14.2)mL·min-1·1.73 m-2、(60.6±19.3)mL·min-1·1.73 m-2，與術(shù)前相比較保持穩(wěn)定，無(wú)明顯變化(P均>0.05)。

3 討論

RAS是全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，主要危害是腎功能受損,而且這部分患者更易發(fā)生心血管事件。支架置入術(shù)已經(jīng)成為治療嚴(yán)重腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的優(yōu)選方法。盡管早期的一些研究證實(shí)，介入治療可以使腎動(dòng)脈狹窄患者部分獲益，但是近期的一些國(guó)外研究并未發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈支架置入可使腎動(dòng)脈狹窄患者顯著獲益[3-5]。因此，是否所有腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)該置入支架存在爭(zhēng)議。

腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，若發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，腎臟灌注壓降低會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而腎素和血管緊張素Ⅱ生成、釋放增多，引起血壓升高。在CORAL研究中[5]，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)支架置入組較單純藥物治療組患者收縮壓下降略明顯(P=0.03)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者整體血壓水平下降，服降壓藥種數(shù)也減少，但高血壓治愈較少，也有約25%的患者并無(wú)獲益。可能原因是：(1)入選患者中原發(fā)性高血壓比例高，與腎血管性高血壓并存，支架重建腎動(dòng)脈血運(yùn)只消除了腎血管性高血壓的因素，因此治愈高血壓少見(jiàn)。(2)入選患者多為老年患者，多合并糖尿病、高脂血癥、全身動(dòng)脈粥樣硬化、腎功能不全等，這些疾病的存在和進(jìn)展，會(huì)引起血壓繼續(xù)升高。(3)支架再狹窄。(4)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，腎臟長(zhǎng)期缺血損傷，導(dǎo)致腎功能受損，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腎性高血壓。因此，支架置入可能僅能使部分高血壓患者獲益。在隨訪過(guò)程中，支架術(shù)后患者的肌酐和eGFR水平?jīng)]有明顯變化，這也與目前大部分研究結(jié)果一致[3-8]。

美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)(SCAI)發(fā)布了腎動(dòng)脈支架置入術(shù)專家共識(shí)[9]，認(rèn)為可以獲益人群包括：心功能障礙綜合征(急性肺水腫或急性冠脈綜合征)，伴重度高血壓；難治性高血壓(至少使用3種降壓藥物，其中至少包括1個(gè)利尿劑的最大耐受劑量無(wú)法控制的高血壓；或者無(wú)法耐受降壓藥物)；慢性腎臟病伴缺血性腎病，eGFR<45 mL/min，或是無(wú)法解釋的全腎缺血。

綜上所述,腎動(dòng)脈狹窄患者的高血壓與腎臟功能受損可能與多種因素有關(guān),治療的重點(diǎn)應(yīng)在于控制這些危險(xiǎn)因素,阻止腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展,防止腎臟功能惡化。對(duì)腎動(dòng)脈狹窄治療之前,應(yīng)考慮患者的癥狀、血管狹窄程度、高血壓控制程度、腎功能受損情況、單/雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等因素,進(jìn)行獲益、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后,再選擇合適的治療方式。

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Clinical efficacy of stenting for the treatment of atherosclerotic renal artery stenosis on blood pressure and renal function

AiHu*,ZhaoYing,ZhangHuiping,TangGuodong,ZhengNaixin,SunFucheng,XuFeng,WuHua

(*DepartpmentofCardiology，BeijingHospital，Bingjing100730，China)

ZhaoYing，Email:zhaoying＿05@hotmail.comClinicalefficacyofstentforatheroscleroticrenalarterystenosisonbloodpressureandrenalfunctionAiHu,ZhaoYing,ZhangHuiping,TangGuodong,ZhengNaixin,SunFucheng,XuFeng,WuHua

Objective To assess the clinical efficacy of renal artery stent treatment for severe atherosclerotic renal artery stenosis(ARAS).Methods 106 patients with atherosclerosis underwent percutaneous transluminal renal angioplasty and stenting(PTRAS) were rolled in,which included 60 male and 47 female patients with renal artery stenosis >50% in diameter.The followed-up time was 12 months.The level of patient's blood pressure,serum creatinine and estimated—glomerular filtration rate(eGFR) were detected.Results During 12 months of follow up，both systolic and diastolic blood pressure level were significantly decreased(P<0.05)，and less antihypertensive medication was taken(P<0.05).EGFR remained stable in the process of follow-up.(P<0.05).Conclusion PTRAS is effective for the treatment of hypertension and keep the renal function stabilize in ARAS patients.

Renal artery obstruction;Hypertension;Glomerular filtration rate;Angioplasty,balloon

艾虎，副主任醫(yī)師，Email:aihumd@aliyun.com

趙迎，主任醫(yī)師，Email:zhaoying＿05@hotmail.com

R692.9

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.005

2015-05-20)