肘后不同入路治療肱骨髁間C型骨折的療效比較①

姚志鵬，喬曉峰，解云川

(佳木斯大學附屬第一醫院骨三科，黑龍江 佳木斯 154003)

肘后不同入路治療肱骨髁間C型骨折的療效比較①

姚志鵬，喬曉峰，解云川

(佳木斯大學附屬第一醫院骨三科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：比較評估了肱三頭肌舌形瓣入路、劈肱三頭肌入路及肱三頭肌內外聯合入路等三種入路的手術治療肱骨髁間C型骨折的效果。方法：以70例肱骨髁間C型骨折為對象，通過Mayo肘關節評分以及上肢-肩-手功能障礙(DASH)評分評估此三者的治療效果。結果：伴隨骨折復雜程度的升高(由C1～C3)，肱三頭肌舌形瓣入路的優良率基本維持不變；而伴隨著骨折復雜程度的升高，劈肱三頭肌入路及肱三頭肌內外聯合入路的優良率都呈現出下降。結論：與劈肱三頭肌入路及肱三頭肌內外聯合入路比較，肱三頭肌舌形瓣入路治療肱骨髁間C型骨折的效果更佳。

肱骨髁間C型骨折；肱三頭肌舌形瓣入路；劈肱三頭肌入路；肱三頭肌內外聯合入路；Mayo評分；DASH評分；治療效果

肱骨髁間骨折因其解剖結構復雜，其顯露十分困難，恰當的手術入路是手術治療成功的前提，同時對術中操作、術后功能鍛煉及預后都有較大影響。目前國內外學者普遍認為，相較于前方和側方入路，后方入路可以更有效、全面地暴露肘關節的解剖結構[1～3]。后方入路主要有以下四種：第一種，肱三頭肌舌形瓣入路；第二種，劈肱三頭肌入路；第三種，肱三頭肌內外聯合入路；第四種，尺骨鷹嘴截骨入路。研究不同入路手術治療肱骨髁間骨折的的報道為數不少，但說法不一。其中探索研究肱三頭肌舌形瓣入路、劈肱三頭肌入路及肱三頭肌內外聯合入路三種手術治療肱骨髁間骨折的效果的研究仍舊欠缺。本研究以70例肱骨髁間骨折為研究對象，按照其所接受手術的入路類型分成3組，并從骨折類型、入路需要時間、關閉入路需要時間、手術區的暴露情況、術后并發癥等多個方面對此三種入路手術進行綜合評價，再通過Mayo肘關節評分以及上肢-肩-手功能障礙(DASH)評分來評估三者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集肱骨髁間骨折患者共70例，其中男39例，女31例，年齡19～70歲，平均43.6歲，左側28例，右側42例。骨折原因如下述：跌倒傷31例，車禍傷28例，重物砸傷11例。患者依據AO/ASIF分型分為：C1型19例，C2型37例，C3型14例。其中合并同側尺橈骨骨折3例，尺神經損傷5例。70例患者依據其所接受手術的入路類型分為三組，即肱三頭肌舌形瓣入路組(25例)、劈肱三頭肌入路組(23例)及肱三頭肌內外聯合入路組(22例)。三組患者在性別、年齡、受傷至入院天數、骨折分型等基本資料上均不存在統計學差異。

1.2 術前準備

①術前檢查：患者入院后行血尿常規、肝腎功能與凝血機制檢查，術前行“四項檢查”，以及血型、心電圖、胸片、肘關節正側位X片及“CT+三維重建”等檢查。②術前處理：患肢維持在半屈曲位置并用石膏托固定，抬高，局部冰敷，用甘露醇消腫。對合并有基礎疾病者，請相關科室會診并加以治療。待患肢腫脹消退、基礎疾病得到控制后方施以手術。

1.3 手術入路

手術操作過程均嚴格依照AO/ASIF標準進行。皮膚切口統一為肘后正中弧形切口，所選三種手術入路(肱三頭肌舌形瓣入路、劈肱三頭肌入路肱及三頭肌內外側入路)如下述：①肱三頭肌內外側聯合入路的手術要點為：切口從尺骨鷹嘴內側繞過以避免損傷尺神經，然后予以游離及妥善保護，在肱三頭肌兩側施行鈍性剝離，內側沿著尺神經溝與尺骨鷹嘴剝離，外側沿著尺骨鷹嘴和肱骨外髁剝離，同時注意最大程度地保留肱三頭肌的寬度，向上提起肱三頭肌后即可暴露骨折斷端。②肱三頭肌舌形瓣入路手術要點：分離至肱三頭肌表面后，在肌腱與肌腹連接部位造一個“V”型切口并切斷，屈曲肘關節，銳性剖開關節囊以暴露骨折部位。③劈肱三頭肌入路手術要點：在三頭肌腱膜正中部位切入,銳性游離尺骨鷹嘴上的腱性組織,向兩側牽開以顯露出肘關節，術畢在鷹嘴上鑿洞，采用1-0“薇喬”縫線將肱三頭肌腱縫合到鷹嘴上。

1.4 骨折復位內固定

復位過程中要特別留意保持滑車關節面的寬度及保證恢復后關節面的平整。其要點為： ①復位髁間骨折， 采用蟹爪鉗固定， 用直徑1.5mm的克氏針

加以臨時固定，然后用螺釘將關節面固定為一整體；②用克氏針將髁部與肱骨干臨時固定，保證植入的克氏針不能侵占到后續放置鋼板位置；③在內髁的內側與外髁的背側分別采用一塊鋼板加以固定，按照AO/ASIF原則，內側柱選用1/3管型鋼板或重建鋼板，外側柱選用重建鋼板固定，使用克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴截骨處。70例患者中，5例神經受損患者在術中施行神經探查及松解，31例施行尺神經前移，38例采用雙鋼板垂直放置，32例采用雙鋼板平行放置。

1.5 術后處理

切口內留置負壓引流裝置，1d內引流量少于50mL或術后2d拔除；常規應用抗生素進行抗感染治療。按照骨折固定的牢固程度，于術后2～21d內開始進行患肢的功能鍛煉。前期主要進行肘關節的被動活動，后期主要進行主動活動。隨時間推移逐步加大關節活動范圍，術后7d活動范圍可加至40～50°，2～3周后可達到90～100°。術后4周可進行部分負重鍛煉。功能鍛煉主要重建肘關節的屈曲與伸展能力，其次為旋轉功能，同時兼顧肩、腕關節功能的鍛煉。

1.6 術后肘關節功能評估

術后1年采用Mayo肘關節功能評估[4]標準以及DASH(上肢-肩-手功能障礙)評分標準[5]對所有患者進行評估。Mayo肘關節功能評估標準是依據患者肘關節的疼痛、活動范圍、穩定性、活動能力等方面進行評分，按照分數將患者術后功能恢復情況分四個等級評分：優：≥90分，良：75～89分，中：60～74分，差：≤59分。DASH評分標準是了解術后患者上肢功能活動情況，DASH值為0時表示上肢功能活動完全正常，為100時表示上肢功能活動極度受限。

2 結果

伴隨著骨折復雜程度的升高(由C1～C3)，肱三頭肌舌形瓣入路的優良率基本維持不變(C1型優良率為85.71%，C2型為84.62%，C3型為80.00%，見表1)；而同樣，伴隨著骨折復雜程度的升高，劈肱三頭肌入路及肱三頭肌內外聯合入路的優良率都呈現出下降趨勢，其中，劈肱三頭肌入路：C1型優良率為66.67%，C2型為61.54%，C3型為50.0%；肱三頭肌內外聯合入路：C1型優良率為66.67%，C2型為63.64%，C3型為60.0%，見表2～3。

表1 骨折類型與肱三頭肌舌形瓣入路對優良率的影響

表2 骨折類型與劈肱三頭肌入路對優良率的影響

表3 骨折類型與肱三頭肌內外聯合入路對優良率的影響

3 討論

研究不同入路手術治療肱骨髁間骨折的的報道為數不多，但是說法不一，存有較大爭議。本研究探索比較了肱三頭肌舌形瓣入路、劈肱三頭肌入路及肱三頭肌內外聯合入路三種手術的治療肱骨髁間C型骨折的臨床效果，研究發現肱三頭肌舌形瓣入路的優良率明顯高于另外兩種入路，肱三頭肌舌形瓣入路組優良率為92.00%，劈肱三頭肌入路組及肱三頭肌內外聯合入路組的優良率分別為78.26%和77.27%，且只有 2 例(2/25 例)肱三頭肌舌形瓣入路的患者出現術后并發癥，其中1 例為皮膚壞死，1例為肌肉萎縮，肱三頭肌舌形瓣入路組的這些并發癥可能與術野不清、肌肉的人為破壞及未能及早進行功能鍛煉有關。而另外兩種入路的并發癥相對較多，優良率較低。劈肱三頭肌入路手術術后出現1例感染、1例皮膚壞死、1例肘關節僵硬、1例遲發性尺神經炎癥、1例創傷性關節炎和2例肌肉萎縮，術后并發癥與感染及肌肉恢復相關，究其背后原因我們認為可能與該入路的手術對肱三頭肌的破壞較大、創傷較大、影響術后的功能鍛煉與恢復有關。肱三頭肌內外聯合入路手術術后則出現1例感染、1例皮膚壞死、3例內固定失敗、1例骨折不愈合及1例創傷性關節炎，該入路的手術并發癥主要以內固定失敗為主，這可能與該類型手術側重于保留肱三頭肌的完整而導致內固定不徹底不完全有關[6]。

再者，分析比較骨折類型與手術入路對術后恢復優良率的影響，我們可以發現，伴隨著骨折復雜程度的升高(C1型到C3型)，肱三頭肌舌形瓣入路的優良率基本維持不變；而同樣，伴隨著骨折復雜程度的升高，劈肱三頭肌入路及肱三頭肌內外聯合入路的優良率都呈現出下降趨勢(劈肱三頭肌入路：C1型66.67%，C2型61.54%，C3型50.0%；肱三頭肌內外聯合入路：C1型66.67%，C2型63.64%，C3型60.0%)。這一結果提示我們肱三頭肌舌形瓣入路的手術治療肱骨髁間骨折的效果更為穩定。

綜上幾方面結果，我們建議在臨床上采用肱三頭肌舌形瓣入路治療肱骨髁間C型骨折。 肱三頭肌舌形瓣入路具有顯露范圍充分，固定簡易，對尺神經的干擾較少，不損傷關節面軟骨和避免因尺骨鷹嘴截骨造成的骨折難愈合等優勢。雖然有文獻稱肱三頭肌舌形瓣入路手術具有術野出血較多，可能導致瘢痕粘連，術后需要石膏等外固定等缺點，但是隨著手術器械、醫生手術水準、術后護理以及功能鍛煉等各方面的改善或提高，相信這些問題將得到逐步的解決。

[1]Alonso-Llames M．Bilaterotricipital approach to the elbow: Its application in the osteosynthesis of supracondylar fractures of the humerus in children[J]. Acta Orthopaedica，1972，43:479-490

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[3]Patterson SD, Bain GI．Mehta JA Surgical approaches to the elbow[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research，2000，370:19-33

[4]張弛,姚振均,陳崢嶸.三頭肌劈開和尺骨鷹嘴截骨人路治療肱骨髁間骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2005，21:173-175

[5]陳振兵,洪光祥,王發斌.上肢功能評定表[J].中國修復重建外科雜志，2004，18: 520-521

[6]林本丹,鐘志剛,邱雪立.38例肱骨髁間骨折的治療方法及手術入路探討[J].中華創傷雜志，2000，16:750-751

姚志鵬(1986～)男，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。

解云川(1970～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail:Xieych8466@163.com。

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1008-0104(2015)01-0113-02

2014-05-16)