經導管植入125I放射性粒子聯合TACE治療肝癌伴門靜脈癌栓的療效觀察①

趙風雷，羅文哲，王建杰

(佳木斯大學基礎醫學院，黑龍江 佳木斯 154007)

經導管植入125I放射性粒子聯合TACE治療肝癌伴門靜脈癌栓的療效觀察①

趙風雷，羅文哲，王建杰

(佳木斯大學基礎醫學院，黑龍江 佳木斯 154007)

目的：探討經導管植入125I粒子聯合肝動脈化療栓塞術(TACE)治療原發性肝癌合并門脈癌栓的有效性及安全性。方法：選取2011～2014年收治的肝癌伴門靜脈癌栓的患者20例，TACE 治療后1W，在彩超引導下對門靜脈脈癌栓行經導管125I放射粒子植入術。根據掃描確定術前計劃，計算放射粒子數量，確定腫瘤區域，術后隨訪6～24個月。結果：6個月后局部病灶評價完全緩解(CR)2/20，部分緩解(PR )13/20，無變化(NC)5/20，有效率為75%(CR+PR)。6個月、12個月、24個月生存率分別為85%(17/20)、55%(11/20)、25%(5/20)。結論：彩超引導下經導管植入125I粒子聯合TACE 治療肝癌合并門脈癌栓，臨床療效確切，并發癥發生率低，是一種簡單、安全、有效的方法。

肝癌；門靜脈癌栓；125I 粒子；TACE

肝癌患者中12.5%～70%會出現門靜脈癌栓，中位生存期僅為2.7～4.0個月[1]。門靜脈癌栓是導致癌細胞肝內播散的主要原因之一，加重肝硬化患者的門脈壓力，增加出現上消化道大出血和腹水以及肝功能衰竭的風險。因此對門靜脈癌栓的早期干預，有利于改善肝癌患者的預后，對提高患者生存期及生存質量有積極意義[2,3]。肝癌侵犯門靜脈無法進行手術治療，放射核醫學以及介入醫學使肝癌合并門靜脈癌栓的非手術治療成為可能[4]。目前，多種以TACE為核心的聯合介入治療手段被越來越多學者所重視。本文研究TACE聯合經導管放射性粒子植入術治療肝癌伴門靜脈癌栓的有效性及安全性。

1 材料

1.1 一般資料

2011-01～2014-01收治肝癌合并門脈癌栓患者20例，男16例，女4例，年齡36～69歲，平均56歲。20例患者中，患乙型肝炎、乙肝后肝硬化17例；丙型肝炎、肝硬化2 例；肝功Child-Pugh A級15例，B級5例。根據門靜脈受累情況將門靜脈癌栓分為I～IV型[5]，I型6例，II型9例，III型5例。

1.2 藥品及器材

5-Fu：海欣制藥股份有限公司，奧沙利鉑：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，表柔比星：浙江海正醫藥股份有限公司。粒子植入器械：植入針、植入槍和放射性125I粒子。放射性125I粒子活度為25.9MBq/粒，粒子有效長度為3mm，外包裹鈦金屬殼，長度為4.5mm，直徑0.8mm，射線有效射程為17mm，半衰期為59.6 d。

2 方法

2.1 TACE治療

常規術前檢查，粒子裝槍消毒，患者平靜呼吸及屏氣訓練，術前糾正凝血功能，簽署介入手術治療同意書。Seldinger法進行股動脈穿刺插管。將導管超選至腫瘤供血動脈，必要時用微導管超選擇。對個別有動-靜脈瘺等情況的病例，可預先用明膠海綿條進行栓塞。經過腫瘤血管注入1.0g 5-Fu，150mg奧沙利鉑和5～30mL超液態碘化油與表柔比星混懸液。兩次進行TACE的時間通常間隔30～42d。具體時間根據復查CT后提示的碘油沉積情況、有無肝內子灶、有無活性病灶以及血AFP變化及肝功能情況而定。一般進行1～3次TACE治療。

2.2 放射性粒子植入治療

在TACE治療后或兩次TACE治療期間對門脈癌栓行125I放射性粒子植入治療。TACE治療與放射粒子植入治療間隔2W左右，視肝功能及血象情況而定。

彩超定位受累門靜脈，并確定皮膚穿刺點，消毒、鋪巾，并以1%利多卡因局部浸潤麻醉后，囑患者屏氣，將18G穿刺針引入未受累肝段的門靜脈分支，造影證實后，引入0.038英寸導絲后，撤出穿刺針，并引入5F Cobra導管，選入脾靜脈或腸系膜上靜脈造影，顯示癌栓累及程度，于透視下確定門靜脈癌栓位置及長度。沿5F導管于透視下送入放射性125I粒子。粒子數量是通過治療計劃系統(TPS)及Cevec修正經驗公式計算得出。將全部粒子置于癌栓內后，并造影證實粒子無移位、脫落。術后給予保肝、止血及對癥治療。

2.3 術后隨訪

術后1周復查血常規及肝腎功能，1.5個月復查血常規及肝腎功能及肝臟增強CT以了解肝內腫瘤及門靜脈癌栓控制情況，以及患者生存質量及是否出現臨床并發癥。粒子植入后按WHO實體瘤的療效評價標準評定近期療效即完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)，有效率(RR)為CR+PR(例)/總例數×100%。患者治療結束后開始隨訪2年，隨訪期結束后評價遠期客觀療效，并計算生存率。

3 結果

3.1 術后不良反應及并發癥

20例患者均成功接受TACE及經導管125I粒子植入治療。治療過程中均出現不同程度惡心、嘔吐、腹痛及肝功能異常，部分患者有發熱癥狀，但均在停止治療3～7d后恢復正常，無感染及大出血等臨床嚴重并發癥的出現。見表1。

表1 經導管125I粒子植入聯合TACE

3.2 經導管125I粒子植入聯合TACE治療的療效

植入125I粒子持續照射1.5個月后，復查增強CT、彩超造影及血管造影，顯示4例門脈癌栓完全無強化及栓子明顯縮小，15例癌栓內腫瘤血管明顯減少，癌栓縮小，門脈部分恢復血流，1例門脈癌栓無變化，門脈無血流通過。6個月后局部病灶評價CR 2/20，PR 13/20，NC 5/20，臨床有效率 75%(CR+PR)。見表2。

表2 6個月肝臟造影治療效果

3.3 術后6～24個月有效率及生存率情況

術后隨訪6個月、12個月、24個月生存率分別為85%(17/20)、55%(11/20)、25%(5/20)，見表3。I型門靜脈癌栓6例及II型9例患者癌栓未向主干及對側門脈分支侵犯。

表3 6～24個月患者生存率

4 討論

門靜脈癌栓的形成是一個多環節、多因素的過程，與腫瘤細胞增殖分化、血管生成、細胞外基質降解、細胞黏附、侵犯血管、基底膜、門靜脈定向趨化等因素相關。同時，也與門靜脈解剖學、血流動力學變化以及微環境影響等諸多因素關系密切[6]。目前針對門靜脈癌栓的介入治療主要有：射頻消融、微波消融、放射粒子植入、門脈粒子支架及門脈癌栓化療灌注術等[7,8]。本研究應用放射性125I粒子治療門靜脈癌栓，通過電離發射與被治療組織之間相互作用而實現。

125I放射粒子通過超聲、CT 或外科手術直視下，將放射性粒子植入到腫瘤組織內。我們采用經超聲引導下穿刺門靜脈，DSA監視下經導管植入放射性125I粒子于門靜脈癌栓。其優勢在于穿刺成功率高，幾乎可達到100%，穿刺出血風險大大減小。隨后于DSA實時監控下經導管沿門靜脈癌栓走行植入粒子，觀察清晰，粒子植入位置準確。此外經導管植入放射性粒子與經穿刺針植入粒子相比較，前者放射性粒子位置相對固定，更易于將粒子均勻植入門靜脈癌栓內，且粒子在栓子內不易隨門靜脈血流沖刷而移位或脫落。與門靜脈粒子支架相比較，單純放置粒子創傷更小，介入并發癥的發生幾率更小，患者耐受性好。本組結果顯示，僅4例患者2顆粒子遷移至肝內腫瘤區，4顆粒子遷移至正常肝組織內。

既往文獻報道了14例TACE聯合125I粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓患者，獲得有效率10/14為71%[9]。本研究中，125I粒子對門靜脈癌栓的控制作用亦比較明顯，有效率為75%。

本組20例肝癌伴門靜脈癌栓患者，在TACE治療基礎上，聯合125I粒子門脈癌栓內植入，均未發生嚴重并發癥。由此可見，TACE聯合經導管植入放射性125I粒子治療門靜脈癌栓是安全、有效的，且明顯改善了肝癌伴門靜脈癌栓患者的生存質量及生存期。

[1]翁志成,楊維竹,江娜,等. CT引導下125I放射性粒子植入治療肝癌門靜脈癌栓的療效評價[J]. 介入放射學雜志，2010, 19(7): 535-539

[2]胡洋.雙重介入治療原發性肝癌合并脾功能亢進[J]. 黑龍江醫藥科學, 2009, 32(5): 90

[3]劉振玉,趙海峰,徐劍,等. 肝臟腫瘤介入治療并發癥體會[J]. 黑龍江醫藥科學, 2002, 25(2):12

[4]方主亭,顏志平,羅劍鈞,等. 腔內植入125I粒子挑聯合經肝動脈化療栓塞術治療肝癌合并廣泛性門靜脈癌栓的療效觀察[J]. 中華肝臟病雜志, 2013, 21: 146-148

[5]Shi J, Lai EC, Li N, et al. A new classifi cation for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18(1)：74-80

[6]周儉,樊嘉,肖永勝. 肝細胞癌門靜脈癌栓形成機制[J]. 實用腫瘤雜志, 2009, 24(5):425-428

[7]霍傳紅. 肝癌介入術后的護理干預效果觀察[J]. 黑龍江醫藥科學, 2013, 36(5): 104-105

[8]王徽,王純,張北光.125I粒子植入聯合TACE治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓[J]. 當代醫學, 2011, 17(30):49-50

[9]劉巖,劉瑞寶,王平, 等.經導管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓19例[J]. 介入放射學雜志, 2014, 2: 35-37

趙風雷(1966～)男，黑龍江雙鴨山人，在讀碩士研究生，主任醫師。

王建杰(1968～)女，黑龍江東寧人，博士，教授，博士研究生導師。E-mail:jmsjianjie@163.com。

R735.7

A

1008-0104(2015)01-0128-02

2014-07-07)