拇指背側皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損

肖權，宋建寬，王永超

(江蘇省漣水縣人民醫院骨科，江蘇 淮安 223400)

拇指背側皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損

肖權，宋建寬，王永超

(江蘇省漣水縣人民醫院骨科，江蘇 淮安 223400)

目的 探討拇指背側皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損的應用方法及注意事項，評價其臨床療效。方法 2013年2月至2014年8月，我院應用拇指橈背側和尺背側兩種拇指背側皮瓣，修復拇指遠節軟組織缺損共計30 例，其中男23 例，女7 例；年齡18～45 歲，平均35.5 歲。應用拇指橈背側皮瓣21 例，拇指尺背側皮瓣9 例，皮瓣大小為1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。結果 30 例皮瓣全部成活，拇指長度最大限度地得以保留。拇指外形滿意，質地優良，兩點辨別覺5～10 mm，拇指功能恢復良好。結論 拇指背側皮瓣是修復拇指遠節軟組織缺損簡單實用的方法。

拇指；骨外露；皮瓣；軟組織缺損

隨著我國經濟的飛速發展，工業化程度的不斷提高，機械性手外傷尤其是拇指外傷日益增多。拇指約占全手功能的40%，即使遠節缺損也會致全手18%的功能喪失[1-2]，造成工作生活的嚴重不便，因此盡量保留拇指的長度就顯得非常重要。當拇指遠節軟組織缺損時，應避免采用短縮指骨的方法，而應采用皮瓣手術修復缺損創面[2]，維持拇指的長度。我院自2013年2月至2014年8月，應用拇指橈背側和尺背側兩種拇指背側皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損共計30 例，效果優良，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例，男23 例，女7 例；年齡18～45 歲，平均35.5 歲。所有病例均伴有指骨外露，其中拇指遠節橈側缺損10 例，尺側缺損8 例，背側缺損3 例，指端缺損3 例，指腹缺損6 例。皮膚缺損范圍：1.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。應用拇指橈背側皮瓣轉位修復21 例，拇指尺背側皮瓣轉位修復9 例。

1.2 手術的解剖學依據 該皮瓣的血供主要來自橈神經淺支拇指指背分支的伴行營養血管，屬于皮神經營養血管皮瓣。橈神經淺支主要支配手背橈側半以及橈側兩個半指的近節指背皮膚的感覺[3]，共向指背發出5條分支，從橈側向尺側依次是：拇指橈側指背皮神經、拇指尺側指背皮神經、示指橈側指背皮神經、示指尺側指背皮神經和中指橈側指背皮神經。每條神經分支兩側5 mm范圍內均有豐富的皮神經營養血管伴行，并在不同平面接受多個神經營養交通吻合血管的加入[3]。

1.3 手術方法

1.3.1 皮瓣的設計 a)軸心線：橈背側皮瓣以第一腕掌關節與拇指指間關節的橈側連線為軸心線，尺背側皮瓣以在第一掌骨頭水平距拇指背側中線的尺側約1.0 cm處和在指間關節水平距拇指背側中線的尺側約0.7 cm處，兩點的連線為皮瓣的軸心線，設計所需皮瓣的大小及形態。b)旋轉點：以拇指指間關節以近1 cm為旋轉點，橈背側皮瓣旋轉點最遠可至拇指指間關節的橈側。c)皮瓣的位置：皮瓣設計于第一掌骨頭的橈/尺背側，近端不超過鼻煙窩水平，于深筋膜下切取游離。

1.3.2 手術步驟 采用臂叢麻醉，上臂扎止血帶，不驅血。在皮瓣的遠端和創面近側緣之間的皮膚表面，設計鋸齒狀切口，切開皮膚和皮下組織，并向兩側銳性分離牽開，顯露拇指橈/尺側指背神經及其伴行的營養血管[3]，不必解剖出血管神經，蒂寬約1 cm，使它們包含在皮瓣的血管蒂內。將皮瓣掀起，并向遠端游離。尺側可游離至距甲溝約2.3 cm(距指間關節1 cm)處，橈側可游離至拇指指間關節水平處。松止血帶，檢查皮瓣血運良好后翻轉皮瓣覆蓋受區[3]。皮瓣供區一般可直接縫合，如不能直接縫合可于前臂近端內側取全厚皮片植皮修復。修復拇指指腹或尺橈側缺損時，可將所帶指背神經與指神經殘端相吻合。

2 結 果

拇指橈背側皮瓣21 例和拇指尺背側皮瓣9 例全部成活，其中1 例橈背側皮瓣遠端尖部壞死，經換藥后愈合。術后隨訪1～19個月，皮瓣質地優良，拇指外形滿意，兩點辨別覺為5～10 mm，拇指功能恢復良好，虎口區功能未受影響。皮瓣供區植皮完全成活。拇指橈背側皮瓣手術前后大體照見圖1～3，拇指尺背側皮瓣手術前后大體照見圖4～6。

圖1 拇指橈背側皮瓣術前大體照

圖2 拇指橈背側皮瓣術中大體照

3 討 論

臨床上修復拇指遠節缺損的手術方法較多，但均有不足之處，如遠位皮瓣手術后強迫體位、質地差、需多次整形，游離皮瓣手術難度大、風險高等，而拇指背側皮瓣則具有飽滿而不臃腫、質地好、血運良好等優點。在修復指腹及尺橈側缺損時，如將皮瓣內所含神經斷端與指神經殘端吻合，則皮瓣感覺可完全恢復。

由于皮瓣切取時無需游離血管，而是將蒂部周圍1 cm寬的筋膜組織一起游離，形成動脈筋膜蒂，因此皮瓣血供良好，極少發生動靜脈危象。術中無需繞過肌腱、保護神經，只需在肌膜平面切取皮瓣，因此皮瓣切取簡單，手術時間短。游離皮瓣時為防止皮膚與皮下組織分離，可用5-0可吸收線將皮膚與皮下組織間斷縫合。

圖3 拇指橈背側皮瓣術后大體照

圖4 拇指尺背側皮瓣術前大體照

圖5 拇指尺背側皮瓣術中大體照

圖6 拇指尺背側皮瓣術后大體照

皮瓣切取時多無血運障礙，但在將皮瓣翻轉與供區皮膚縫合時，有時皮瓣會發生血運障礙。為防止此類情況發生，可采取以下措施：a)設計皮瓣時，皮瓣面積應略大于受區約10%左右；b)皮瓣邊緣與受區皮膚縫合時不必過緊、過密；c)將皮瓣遠端設計成三角形，皮瓣轉位后可將三角形插入蒂部切口內，這樣可明顯減小蒂部皮膚縫合的張力，防止蒂部受壓；d)如閉合蒂部仍影響血運，可取中厚或刃厚皮片覆蓋蒂部，皮片緣與切口緣縫合，皮片表面不打包以免蒂部受壓，表面覆以油紗，1周后揭去，皮片多能成活。30 例中僅1 例皮片部分壞死，覆油紗換藥后瘢痕愈合。

對于拇指甲床缺損以該皮瓣修復的病例，術中務必將缺損近端殘留甲床及甲根完全切除，否則殘甲生長刺入皮瓣或從皮瓣下長出刺戳皮瓣，引起疼痛，需再次手術切除甲根。

皮瓣寬度小于2.0 m時，供區切緣多可直接縫合，張力不大；如皮瓣寬度大于2.0 cm時，供區應游離植皮以免影響拇指外展功能。

總之，拇指背側皮瓣手術簡單，創傷小，時間短，術后拇指功能恢復好，目前已成為我科修復拇指遠節軟組織缺損的首選術式，適合在廣大基層醫院常規開展。

[1]趙書強，王澍寰，徐軍，等.手功能評定標準的改進[J].中華外科雜志，1994，32(2)：69-72.

[2]楊光，魏壯，周可昱，等.拇指背側皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損的臨床應用[J].實用骨科雜志，2012，18(10)：932-933.

[3]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2006：539-541.

1008-5572(2015)07-0638-03

R622+.2

B

2014-10-13

肖權(1982- )，男，主治醫師，江蘇省漣水縣人民醫院骨科，223400。