組合式外固定架治療兒童開放性脛骨遠端骨折

寧仁德，孔令超，姚濤，周業金

(安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科，安徽 合肥 230031)

組合式外固定架治療兒童開放性脛骨遠端骨折

寧仁德，孔令超，姚濤，周業金

(安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科，安徽 合肥 230031)

目的 觀察組合式外固定架手術治療兒童開放性脛骨遠端骨折的效果。方法 2011年1月至2014年3月對16 例兒童開放性脛骨遠端骨折患者先行開放傷口徹底清創，直接縫合傷口或臨時人工皮封閉傷口二期轉移皮瓣結合游離植皮關閉傷口，對移位不穩定脛骨骨折進行復位，按設計的組合式外固定架構型對脛骨骨折遠、近端進行穿骨針固定，術中對外固定架操作時間與出血進行計算，術后定期觀察骨折愈合情況，并以Iowa踝關節功能評分對術后療效進行評估。結果 術中組合式外固定架穿針及組件安裝時間平均21 min，平均出血量14 mL，術后所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間10.2個月，術后2 例清創直接縫合傷口出現皮膚壞死，4 例發生針道感染，均經換藥等治療愈合，無一例出現骨筋膜室綜合征及骨髓炎，所有脛骨遠端骨折均一期愈合，無一例骨折延期愈合、骨不連及畸形愈合，骨折平均愈合時間12.5周，1 例患者術后出現脛骨遠端骨骺部分早閉情況，術后7個月踝關節Iowa功能評分，優6 例，良6 例，可4 例，優良率87.5%。結論 組合式外固定架手術治療兒童開放性脛骨遠端骨折，具有手術時間短、創傷少、固定靈活可靠、術后骨折愈合率高、踝關節功能良好及并發癥少等優點，是治療兒童開放性脛骨遠端骨折的一種有效方法。

兒童；脛骨遠端骨折；開放性骨折；組合式外固定架

高能量損傷所致的兒童脛骨遠端開放性骨折，大多同時合并有軟組織損傷，其治療方法有多種選擇，如治療方法選擇不當可能會影響骨折愈合產生較多并發癥[1-2]，外固定架治療合并軟組織損傷的成人脛骨開放性骨折，因其療效確切，目前臨床應用廣泛[3]，受此啟發，我們于2011年1月至2014年3月采用組合式外固定架手術治療16 例兒童脛骨遠端開放性骨折，隨訪療效比較滿意，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組16 例兒童均為開放性脛骨遠端骨折，男13 例，女3 例；年齡3～13 歲，平均7.2 歲；左側7 例，右側9 例；致傷因素：交通傷8 例，墜落傷3 例，壓砸傷3 例，其他原因2 例；骨折類型：斜形5 例，螺旋形4 例，粉碎性7 例；Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ A型3 例，Ⅲ B型2 例；合并顱腦損傷及同側足踝部軟組織嚴重挫裂傷1 例，合并肋骨骨折1 例。

1.2 手術方法 所有患者入院后即刻靜脈應用抗生素預防抗炎治療，合并顱腦及肋骨損傷患者請相關科室參與診治。患者均行全身麻醉，先對開放性骨折傷口進行徹底清創，隨后試行對脛腓骨遠端骨折閉合復位，復位困難時，小切口撬撥協助復位，透視觀察脛骨遠端骨折復位情況，必要時另取小切口撬撥復位同時存在的腓骨遠端骨折，不穩定輔以克氏針固定。根據術前脛骨骨折及開放傷口周圍軟組織損傷情況設計組合式外固定架構型，對復位后脛骨遠端骨折遠近端或跨踝關節進行穿針固定。2 例Gustilo-Anderson Ⅲ B型患者開放傷口I期行人工皮封閉引流，Ⅱ期行局部皮瓣轉移加游離植皮關閉傷口，余14 例開放性骨折傷口均I期直接縫合關閉傷口。

1.3 術后處理 術后適當抬高患肢，常規抗炎等治療，術后第2日指導患者床上主動活動踝、膝關節，1周后不負重下地活動，每天針眼滴75%酒精2次，定期檢查調整組合式外固定架松緊情況。視骨折愈合情況決定負重時間，如骨折臨床愈合，適當延長固定1～2周去除組合式外固定架；組合式外固架跨踝關節固定1 例患者術后6周X線復查見骨折斷端有較多骨痂生長，拆除外固定架給予功能支具固定鍛煉。

1.4 觀察指標與評價 術中對組合式外固定架操作時間與操作過程出血量進行計算，術后3～4周攝片觀察骨折愈合情況，Iowa踝關節功能評分對術后療效進行評估，優：90～100分；良：80～89；可：70～79分；差：69分以下。

2 結 果

整個手術時間40～180 min，平均65 min，其中組合式外固定架穿骨針及組合安裝時間15～25 min，平均21 min，穿骨針過程出血10～20 mL，平均14 mL。

患者術后獲7～12個月隨訪，平均隨訪時間10.2個月，傷口清創后直接縫合患者術后有2 例出現局部小范圍皮膚壞死，無明顯骨外露，經換藥愈合，術后有4 例發生外固定架針道感染，經局部換藥及口服抗生素后愈合，術后無一例出現骨筋膜室綜合征及骨髓炎。

所有脛骨遠端骨折均一期愈合，骨折愈合時間10～16周，平均12.5周。術后無一例出現骨折延遲愈合、骨不連及畸形愈合情況，術后有1 例患者出現脛骨遠端骨骺部分早閉情況(術前脛骨遠端骨折波及骨骺組織)，術后無一 例出現脛腓骨明顯過度生長及短縮情況，組合式外固定架拆除時間12～18周，平均15周。

術后7個月患者Iowa踝關節功能評分平均(87.5±8.5)分，其中優6 例，良6 例，可4 例，優良率87.5%。典型病例手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示脛骨遠端粉碎性骨折伴腓骨遠端橫行骨折

3 討 論

3.1 組合式外固定架治療優點 目前，外固定架仍然被公認為治療開放性脛骨骨折合并嚴重軟組織損傷的一種有效方法[1-2，4]，具有手術時間短、創傷小等優點。本組16 例兒童開放性脛骨遠端骨折患者采用了組合式外固定架進行治療，整個外固定架操作平均時間21 min，操作過程平均出血約14 mL，也充分體現了外固定架手術治療的這種優點。另外有文獻報道兒童開放性脛骨骨折相對成人發生急性骨筋膜室綜合征概率更高[5]，而我們本組病例中無一例出現骨筋膜室綜合征，分析可能與術中固定骨針所作切口間接減壓了小腿骨筋膜室內的壓力有關。此外本組患者術后脛骨骨折均一期愈合，無一例畸形愈合發生，平均骨折愈合時間為12.5周，術后7個月時的Iowa踝關節功能評分優良率為87.5%，與文獻中其他治療方法結果大體相同[2，4-6]。

圖2 術后即刻X線片示脛骨遠端骨折基本 解剖復位，腓骨遠端骨折力線良好

圖3 術后9周患兒攜帶組合式外固定架完全負重功能鍛煉情況

圖4 術后13周去除組合式外固定架X線片示脛腓骨遠端骨折完全愈合

3.2 組合式外固定架治療缺點 開放性脛骨骨折文獻報道總的感染率為3.6%～30.4%[2]，而外固定架治療的針道感染率為11.3%～100%[7]，針道周圍皮膚壞死，骨針松動以及針道周圍不清潔是造成外固定架針道感染的常見原因[7-8]，本組患者術后有4 例出現了外固定針道感染，感染率為25%，但無一例骨髓炎病例發生，對應分析4 例外固定針道感染原因可能與術中所作外固定骨針的切口偏小，針道周圍皮膚張力過大造成局部組織壞死有關，后4 例患者均經換藥清除感染針道周圍壞死組織及口服抗生素愈合。此外本組資料中1 例術前為脛骨遠端骨折波及骨骺患者，術后12個月復查攝片發現其脛骨遠端骨骺出現部分閉合，分析此例患者出現脛骨遠端骨骺部分早閉可能與骨折當時造成的骨骺損傷有關，由于我們對此例患者的隨訪時間尚較短，后期是否出現雙下肢不等長等情況尚有待繼續隨訪。

3.3 組合式外固定架治療注意事項 由于兒童脛骨遠端骨骺沒有閉合，在應用組合式外固定架治療前需要根據脛骨遠端骨折面與遠端骨骺之間距離設計個體化的組合式外固定器架構型，此構型既要能夠維持脛骨遠端骨折端的力學穩定，又要能夠避免固定骨針損傷到骨骺組織。此外由于患者為兒童，其生性好動，術后要勤于檢查并調整組合式外固定架，以防止外固定架松動導致骨折的再移位發生。另外對于跨踝關節的外固定架術后盡可能早期給予去除，以防止發生骨骺生長障礙。最后需要注意的是要勤于觀察外固定針道周圍皮膚情況，對針道周圍分泌物要及時清理，一旦針道發生感染要及時分析原因、加強換藥及對癥抗炎治療。

總之，組合式外固定架手術治療兒童開放性脛骨遠端骨折，具有手術時間短、創傷少、固定靈活、簡單可靠、術后骨折愈合率高、踝關節功能良好及相關并發癥少等優點，此方法可以作為治療兒童開放性脛骨遠端骨折的一種有效手段。

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1008-5572(2015)07-0658-03

R683.42

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2014-11-13

寧仁德(1972- )，男，副主任醫師，安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科，230031。