老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定的治療體會

陳超斌，陳令斌，陳克，戢濤

(武漢市普仁醫院骨一科，湖北 武漢 430080)

老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定的治療體會

陳超斌，陳令斌，陳克，戢濤

(武漢市普仁醫院骨一科，湖北 武漢 430080)

目的 探討老年股骨粗隆間骨折使用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定的治療體會及臨床效果。方法 我院自2012年1月至2014年1月治療68 例老年股骨粗隆間骨折患者，男28 例，女40 例；年齡61～97 歲，平均(69.5±7.6) 歲。根據粗隆間骨折Evans分型、PFNA結構及生物力學特點，利用復位技術、定點定位技術、擴髓技術、透視技術等PFNA內固定治療老年粗隆間骨折。結果 手術時間40～80min，平均55 min；術中出血量50～180 mL，平均90 mL；X線暴露次數4～13次，平均8次。同時本組68 例均防止了醫源性大粗隆劈裂骨折，股骨干骨折，螺旋刀片穿出股骨頭頸，主釘、鎖釘固定困難，X線機污染術野，失血性休克等術中并發癥。結論 熟練掌握并運用PFNA內固定的手術方法，可明顯縮短手術時間，減少術中出血量，減少X線暴露次數，防止術中并發癥的發生，臨床效果好，值得推廣使用。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內釘；內固定；治療體會

隨著我國人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折已明顯增多，手術治療是股骨粗隆間骨折的首選方法。能夠耐受手術的老年股骨粗隆間骨折患者首選使用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[1-2]。我院自2012年1月至2014年1月，68 例老年股骨粗隆間骨折患者選擇PFNA內固定。術中熟練掌握并運用PFNA內固定的手術方法，切口小，創傷小，出血少，X線透視少，防止術中并發癥發生，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月，我院68 例老年股骨粗隆間骨折患者選擇行PFNA內固定。其中男28 例，女40 例；年齡61～97 歲,平均(69.5±7.6) 歲。跌倒摔傷45 例，車禍傷9 例，墜落傷6 例，其他8 例；合并呼吸、心血管、內分泌等內科疾病者46 例。所有患者均為閉合性新鮮骨折，按Evans分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型19 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型25 例，Ⅴ型7 例。

1.2 治療方法 麻醉滿意，患者仰臥骨科手術牽引床上，患側臀下墊高15°～20°，C型臂X線透視下手法閉合復位滿意后，距大粗隆頂點近側約1 cm，向后上作3～5 cm的縱形切口，進釘點處“T”形切斷部分附著的臀中肌，鉆孔開口，必要時擴髓，再沿導針置入主釘；置入刀片釘導針，透視定點定位滿意，打入適合的刀片釘并加壓自鎖；按標準操作，擰入遠側鎖釘及主釘尾帽。沖洗創面，關閉切口。

2 結 果

本組68 例均無醫源性大粗隆劈裂骨折，股骨干骨折，螺旋刀片穿出股骨頭頸，主釘、鎖釘固定困難，X線機污染術野，失血性休克等術中并發癥。手術時間40～80 min，平均55 min；術中出血量50～180 mL，平均90 mL；X線暴露次數4～13次，平均8次。術中創傷小，出血少，骨折復位滿意，內固定可靠。典型病例為一84 歲女性患者，手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 老年股骨粗隆間骨折術前X線片

圖2 老年股骨粗隆間骨折術后X線片

3 討 論

3.1 復位技術 老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定的復位標準：不追求解剖復位，功能復位即可[3]。有報道[4]，重點是恢復頸干的解剖關系，無需追求骨折端的解剖復位，并且不影響最終手術效果。筆者認為，復位滿意可降低骨折斷端間的剪切力和旋轉不穩定，增加導針定位的準確性，建議力爭解剖復位。骨折良好的閉合復位是手術成功的關鍵[5-6]。筆者利用韌帶復位原理，通過骨科手術牽引床牽引閉合復位，必要時松開牽引，通過手法牽引、旋轉、收展、搖擺等復位技術，絕大多數粗隆間骨折是可滿意復位的。通過牽引維持良好對位對線，然后開始手術，避免切開復位，減少了術中出血，節省了手術時間。生物力學研究表明，如果骨折復位不良且伴有較大間隙，PFNA的滑動功能就至關重要[7]。滑動加壓是PFNA設計的核心內容[8]，其最大滑動加壓可達10 mm。臨床中盡量不要有骨折間隙，筆者體會4 mm以內間隙可通過刀片釘旋緊時滑動加壓消除，過大間隙需首先推頂大粗隆復位。復位強調糾正短縮，恢復肢體長度，恢復骨折塊間的對位及力線關系。粗隆間骨折有短縮移位時，需增加牽引力糾正短縮復位，若明顯不穩短縮移位傾向，遠側保持少許過牽，保障近斷端下內側部騎插遠斷端，可維持嵌插穩定狀態。小粗隆骨折并移位，不主張另行骨折復位固定[9]，這是由PFNA結構及固定特點決定的。本組有22 例小粗隆骨折并移位，未行復位固定，能滿足患者早期床上坐起功能鍛煉和部分負重的需求。不穩定骨折可使頸干角維持135°～140°，以減輕股骨頸內側及股骨距壓應力來防止髖內翻的發生。粗隆間3、4部分骨折，其大粗隆骨折需復位克氏針或鋼絲輔助固定，恢復外側壁完整。軸位片側方或成角移位，復位困難，術中延長2～3 cm切口，從大粗隆前方潛行切割剝離進入，點式復位鉗向外牽張大粗隆，同時以手指按壓或剝離器撬撥、頂壓極易良好復位。

3.2 定點定位技術

3.2.1 切口定點定位 距大粗隆頂點近側約1 cm，向后上作3～5 cm縱行切口。患者體型較瘦，骨折已功能復位，可不切開肌筋膜及臀肌，以減少術中出血，同時也避免損傷坐骨神經等。

3.2.2 主釘進釘點定點定位 術前臀部向健側傾斜15°～20°體位，避免打入主釘時受到肌肉及骨骼阻擋，有利于C型臂X線透視、股骨頸前傾角的掌控及進釘點的定點定位操作。患肢內收15°固定，有利于主釘順利插入髓腔。半閉合的髓內釘插入操作技術，具有切口小、出血少、感染率低等優點[10]。半閉合插入技術需正確選擇主釘進釘點，主釘進釘點位置的選擇至關重要[11-12]。大粗隆頂點前1/3為進釘點，進釘點處“T”形切斷部分附著的臀中肌，利于更快更準確確定并觸及進釘點骨面，也避免軟組織絞入。臨床中導針能否順利插入髓腔很關鍵，常見進釘點位于粗隆間骨折的骨折間隙，插入橄欖頭時極易從內側骨折間隙穿出或頂卡股骨內側壁而無法進入骨髓腔。強行鉆孔開口，插入主釘時會增加粗隆外側壁骨折的危險。筆者體會，其進釘點實際上偏內側3～5 mm處，點狀復位鉗臨時固定，向內咬除局部骨質，即可完成準確定點定位并順利插入橄欖頭導針及主釘操作。

3.2.3 刀片釘定點定位 螺旋刀片安放位置適當是PFNA治療股骨粗隆間骨折成功的關鍵。尸體標本的生物力學研究表明，螺旋刀片的位置最好在正位片中下1/3和側位片前后1/2，刀片釘尖端位于軟骨下0.5～1.0 cm[13]。筆者保證刀片釘導針位置：正位股骨頸下1/3，軸位于股骨頭頸中軸線上。置入主釘的深度決定螺旋刀片在股骨頸中的位置。主釘進入髓腔后，透視正位，見刀片釘釘孔下壁延長線平行股骨頸下壁線，相距3～4 mm，穿入導針，正位片多符合在股骨頸下1/3處。術中需注意在測量擬定置入刀片釘深度時要先減去骨折間隙的長度。應準確測量刀片釘的長度，并選擇盡可能長的刀片釘，控制尖頂距小于25 mm，釘尖位于頭下5～10 mm，以達可靠固定。刀片釘通過加壓旋緊及完成尾帽旋緊壓釘共同作用完成雙自鎖功能。其主釘尾帽旋緊，防止刀片釘退釘至關重要。

3.3 擴髓技術 術前仔細閱片并測量，了解股骨中上段是否髓腔閉塞，股骨過度彎曲等畸形；測量股骨中段峽部直徑及大粗隆尖到峽部長度，決定主釘的粗細及長短，選擇匹配的主釘；遵循髓腔與主釘盡量廣泛匹配，完成初始穩定，利于載荷沿著骨干和髓內釘均勻分布，牢固性更好，發揮髓腔中心性固定作用來選擇主釘；盡量不擴髓置入PFNA主釘，以減少髓內骨膜血供破壞，減少髓內頻繁操作，減少手術時間，減少出血量。實際上擴髓與否一直存在爭議。筆者認為，若股骨髓腔直徑很粗，能順利徒手插入最粗最長主釘，則不擴髓；若股骨髓腔直徑較粗，能徒手順利插入較短及最粗或較粗主釘，則不擴髓；若股骨髓腔直徑較細，需要軟擴髓器擴髓，以達到髓腔與主釘盡量廣泛匹配，也利于主釘順利置入；股骨前弓角大于15°，選用長度170 mm的最短主釘，避免主釘過長而通過前弓角遠側段致股骨前臂骨折。若術中不擴髓置入主釘困難，禁止暴力敲入，防止骨折分離移位、股骨骨折、主釘變形等，則更換小直徑主釘或擴髓后置入主釘。老年人骨質疏松，術中避免逐級擴髓而耗時，經過1或2次簡單擴髓后即可插釘。一般擴髓器擴入深度約25 cm即可，避免擴髓器退出時橄欖頭退出，需再次插入導向作用的橄欖頭或誤入內側骨折間隙而耗時及再損傷的可能。為了確保PFNA尾部順利插入粗隆部需擴髓器擴大。

3.4 透視技術 李秀茹等[14]報道單腿截石位、穿襠位透視，為術者提供了手術操作空間，每次透視時不需推入和撤出C型臂X線機，有效縮短了手術暴露時間，減少了手術術野污染的概率。筆者運用穿襠位透視技術，確實方便操作，節省了手術時間。X線是骨科醫師第三只眼，但需避免無依據及無節制的使用。減少X線暴露次數，也就減少了術中射線對工作人員及患者的危害。筆者通過術前閱片并測量，術中手感及手術技巧掌控，初步確定主釘、刀片釘、鎖釘的規格，減少X線暴露次數。術中我們需適時選擇使用，本組PFNA內固定術中，X線暴露次數最少為4次：牽引固定完畢，一次正、軸位，確定骨折復位情況；刀片釘導針置入股骨頭頸，一次正、軸位，確定刀片釘進入深度及位置。

總之，熟練掌握并運用PFNA內固定的手術方法，可明顯縮短手術時間，減少術中出血量，減少X線暴露次數，減少術中并發癥，臨床效果好，值得推廣運用。

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1008-5572(2015)07-0645-03

R683.42

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2014-10-20

陳超斌(1972- )，男，副主任醫師，武漢市普仁醫院骨一科，430080。