中國醫改何去何從

海華

新中國成立以來，醫療衛生事業取得了巨大進步。但是隨著醫療衛生機構的市場化改革，逐漸出現了老百姓看病貴看病難的問題。2009年初，國家推出新的醫改方案，大力投入國家財政，系統化改造醫療體系，力圖解決醫療難題。

新醫改改了什么

人生最大的悲劇，不是“人活著錢沒了”，也不是“錢還在人沒了”，而是“錢也在，人也在，健康沒了”。也許，“天下無病”只是一個美好愿望，但“病有所醫”卻可夢想成真。這是百姓的期盼，也是醫改的使命。

我國基本醫保參保人數已經超過13億人，覆蓋95%以上人口，織起了世界上最大的基本醫療保障網。但是，仍有一些人無力負擔大病醫療費，因病致貧的現象還存在。近年來，媒體曾多次報道的“自制血透機”、“自鋸病腿”等極端個案刺痛了社會的敏感神經，沖擊著公眾的心理底線。大病保障是社會的“穩壓器”和“壓艙石”。托住底線，避免出現家庭災難性醫療支出，是政府義不容辭的責任。2014年，我國大力推進城鄉居民大病保險，各省都開展了大病保險試點，有10個省全面推開，鼓勵商業保險機構承辦城鄉居民大病保險，旨在彌補基本醫保不足，增強抵御大病風險能力。同時，29個省份設立了疾病應急救助基金并出臺實施意見，已有23萬人受益。今后，“三無”病人需要緊急救治時，醫院將不再有后顧之憂。

北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心教授、世界銀行中國醫療衛生改革專家顧問、原衛生部政策與管理研究專家委員李玲認為，這些年各地醫改有很多好的實踐。簡單來說，醫改主要做了四件事：第一，做預防，讓老百姓不得病、少得病、不得大病；第二，得了病以后得看病，建立各種醫療服務體系；第三，看了病以后得吃藥；第四，吃藥以后有人買單報銷。以前，80%的中國人是沒有任何保險的，現在覆蓋率已經達到97%。如果按分享的指標，實際已經超額完成任務。

實際上，醫改最大的成效是在基層，也就是農民受益。尤其是在改革基層的醫療衛生制度上發生了巨大變化。農村人口從什么都沒有到現在享有最基本的保障。這體現在三個方面：政府的責任、投入以及對基層醫療衛生機構的定位。還使得醫生的價值取向激勵機制發生了歷史性的變化。

可以說醫改在2009年到2012年的基層改革是非常有成效的。但是，目前醫改確實問題太多。醫改主要是在農村、鄉鎮、社區這一級。農村的量太小，基層醫療服務占總量不到20%，加上環境不配套，整個社會大環境在創收趨利。把基層小芝麻洗白了，西瓜還在那里。縣級以上的醫院沒有改革，西瓜還在吃膨脹劑拼命長。客觀地說，目前醫改大多數人獲益甚小。

這幾年的醫改更多像是在為未來改革探路。它是改革的先行者，不過下一步醫改要想深化，有待于全面綜合的改革。單兵突進的醫改是困難的。

要從根源上糾錯

這些年來，醫改的顯著標志是政府投入上升。2014年4月，衛計委發言人稱，醫改以來政府投入三萬億的財政。人們不禁要問，錢花到哪里了？好像大家都沒感覺，看病也沒有便宜。實際上，政府的投入主要在醫保上，在公共衛生領域，主要面向的是基層，鄉鎮和社區。縣級以上并沒有大幅度投入。

在中國，公立醫院是醫療服務提供的主體。80%的醫療服務是由公立醫院提供，而公立醫院醫療改革卻是滯后的。公立醫院的院長都很煩惱，“只聽樓梯響，不見人下來”。所以，如果公立醫院不改革，改革效果必定要大打折扣。

目前，公立醫院改革滯后，利益鏈不僅沒有打破，而且在大量財政投入的情況刺激下，越來越茁壯成長。實際上，這些年醫改某種程度上刺激了醫院的掙錢動機，致使醫療費用越來越貴。從醫改定量分析看，政府投入增加應該置換出百姓的費用，但只在鄉鎮和社區一層成立。因為這一級制度改革了，重新建立了公益性的制度。但在縣級以上醫院，我們沒有看到投入的增加。

公立醫院的改革為何遲遲不落實，原因在于要改的是制度。制度怎么改？沒人說得清楚。天天喊公立醫院改改改，但新的制度沒有建立，誰走新路誰就先犧牲。公立醫院現在不可能說不賺錢了，不開藥不檢查了，它們還得靠這些掙錢。

而醫患關系緊張，是信任機制被趨利動機完全打破導致的。

3月8日央視《面對面》欄目，播出了對全國政協委員北京宣武醫院神經外科主任凌峰的訪談錄。

凌峰說，近些年來，醫患關系的緊張致使一些醫院醫生的人身安全甚至生命受到嚴重威脅。一個社會到了連救死扶傷的醫生都需要公安部門來保護的程度，是對這個社會的諷刺。而“醫患矛盾并不完全是醫生和患者之間的矛盾，醫生被打被殺僅僅是醫生充當了錯誤醫改政策的替罪羊而已”。

因為“從上世紀90年代開始的醫改，政府把醫院變成了自負盈虧的單位，醫院需要自己掙錢養活自己。各醫院都把創收的任務分解到科室，完不成創收任務的就要扣工資。醫生不是農民，農民好好干就能多增產。醫生是不能創造疾病的，但政策和體制規定醫院和醫生必須創收。這樣，醫患關系必然緊張，病人對政策的不滿、對體制造成的怨氣，只好撒在醫生的身上……”

而且，凌峰還認為，醫院和醫生的天職是“救死扶傷，實行革命的人道主義”，而不是賺錢，錯誤的醫改政策把醫院變成了賺錢的機器。醫生不再是救命治病，而是要千方百計地賺錢，沒有錢或錢不夠就不治，甚至有的病人由于臨時帶的錢不夠就會眼睜睜地死在醫生的面前，有的病人因為帶的錢不夠，醫生把已經縫合好的傷口再把線給拆除……在這樣的情況下，病人或親屬沒有打醫生沒有揍大夫，就已經很寬容很大度了。

凌峰的這一番話，震耳發聵。如果不從根源上糾錯，而只是往醫院派駐公安警察（有的地方讓醫生護士帶著安全頭盔上班）“維穩”，那無異于揚湯止沸。

當然，社會上確實也有一些不良分子，或利用“醫鬧”敲詐醫院，或制造“醫療事故”實施詐騙。但倘從根源上分析，這些人之所以想出此類下三爛的手段，專門打醫院的主意，專門利用醫院謀取不義之財，不也是“醫院創收”所產生的負面效應嗎？“三箭齊發"破解醫改難題

目前已邁入深水區的中國醫改應如何進一步提升百姓滿意度？政府工作報告從完善城鄉居民醫保、公立醫院改革等方面對今年的醫改工作做出部署。政府工作報告指出，繼續深入推進醫藥衛生改革，打造健康中國。

醫務人員是醫改的主力軍，如何讓醫務人員更積極地投身醫改，是醫改成敗的關鍵環節。今年“兩會”期間，多位來自醫療界的全國人大代表和政協委員建議，從提高醫療技術服務價格、改善醫患關系、推進醫師多點執業等多方面人手，調動醫務人員參與醫改的積極性，讓醫務人員在改革中受益，以便更好地為人民群眾健康服務。

一些全國政協委員反映，目前醫療技術服務收費價格偏低問題仍然存在，無法體現醫護人員的勞動價值。全國政協委員、沈陽何氏眼科醫院院長何偉說，說到底，老百姓之所以覺得看病貴，是因為他們的錢沒有花在治病上，而是花在藥費、檢查檢測費上了。所以，“以藥養醫”不應再繼續下去，而應該代之以“以醫（術）養醫”，合理調整和提高體現醫務人員技術勞動價值的診療、護理、手術等項目價格，降低藥品、檢查、高值醫用耗材的價格，使醫療機構通過提供優質服務獲得合理補償，使醫生的付出得到合理的回報，通過合理控費讓老百姓看病盡可能少花錢，這是醫改的核心。

近年來，醫患關系變得日益緊張，傷醫、殺醫、辱醫等惡性事件頻發，廣大醫務工作者在日復一日緊張、繁重的醫療工作的同時，精神和身體承受著雙重擠壓。從根本上看，是目前我國醫療制度中最基本的補償機制沒有建立起來，瓦解了醫患信任，導致醫患失和。

長期以來，患者看病難的同時，醫生負擔也很重。在全國許多公立大醫院，天天上演著專家門診一號難求，候診大廳長隊如蛇的火爆場面。大連醫科大學附屬第一醫院院長徐英輝說，患者排了半天隊，看病只有三分鐘。大醫院負擔過重，醫患間缺溝通是醫療糾紛頻發的原因之一。

一些人大代表、政協委員建議，通過有效的改革措施，使分級診療落到實處，把醫生從這種現狀中拯救出來，這也是改善醫患關系的關鍵一步。

全國人大代表、中國醫科大學盛京醫院院長郭啟勇說，目前針對多點執業出臺了完善管理辦法的大醫院在全國還不多見，多點執業需要醫改相關配套措施跟上，分級診療如果真正落實，使得大醫院不再像現在這樣人滿為患，多點執業的時機才會真正成熟。而目前醫院自己的診療工作都忙不過來，專家更是分身乏術，再讓醫生去民營醫院兼職拿高薪不太現實。

今年，我國將推廣縣級公立醫院綜合改革，擴大城市公立醫院綜合改革試點。“要向公立醫院追逐利潤的扭曲行為開刀。”全國人大代表、浙江省腫瘤醫院副院長葛明華表示：必須明確和保證公立醫院的公益屬性，“要通過考核、薪酬制度等改革，讓醫生不再靠多賣藥、多做檢查賺錢，規范醫生的診療行為，將主要精力放在提升服務質量和水平上。”