臨床實習教學中的問題及對策分析

尹素

臨床實習是醫(yī)學教育過程中的一個不可或缺的階段，它直接關系到醫(yī)學生理論聯(lián)系實踐的能力和臨床經(jīng)驗的積累，是由醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细衽R床醫(yī)生的關鍵。因此如何保證和提高臨床實習的教學質(zhì)量，是當前深化醫(yī)學教學改革的重要研究課題之一。本文就現(xiàn)階段影響婦產(chǎn)科臨床實習的一些問題進行分析，并尋找相應的解決對策。

一、當前婦產(chǎn)科臨床教學中存在的問題

（一）部分學生缺乏臨床實踐意識

學生在學校習慣于被動的聽課方法，進入臨床實習后，由于沒有很好地掌握將理論知識應用于臨床實踐的方法，往往缺乏臨床實踐的主動性。在臨床實踐期間，學生除進行緊張的臨床實習工作，要迎接畢業(yè)理論考試外，還要為畢業(yè)分配找工作奔波，焦慮彷徨，心神不寧，部分學生還要復習，準備考研究生等，這些客觀因素也對臨床實踐有一定影響。再加上婦產(chǎn)科特殊病源的關系，這種影響尤為突出。另外，有些學生認為醫(yī)務工作者工作累、待遇低，付出多、得到少，加上受不良醫(yī)德醫(yī)風的影響，不安心臨床實踐、走過場的現(xiàn)象亦比較嚴重。

（二）部分教師教學意識淡化或缺乏帶教能力

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院的醫(yī)療任務越來越繁重，醫(yī)院已引入了目標管理與經(jīng)濟責任制，科室工作必定要與經(jīng)濟效益掛鉤。一方面，導致臨床指導教師的工作重心和積極性必然轉(zhuǎn)向如何提高醫(yī)療工作的效益上;另一方面，作為一名臨床醫(yī)生，在科室里的工作已經(jīng)是超負荷，用在指導教學上的時間必定就會減少。因此，原有計劃給實習生講課、組織病例討論的時數(shù)不得不被壓縮，亦無很多時間顧及有意識地培養(yǎng)學生的臨床思維能力，這樣就逐漸淡化了臨床教學工作。另外，部分教師雖然學歷高，但缺乏指導學生實習的經(jīng)驗和方法，其主要精力放在提高自身的醫(yī)療水平和科研能力上，對教學過程各環(huán)節(jié)既不熟悉又不潛心鉆研，這些都會直接影響到學生實習的效果。

二、提高婦產(chǎn)科實習質(zhì)量的對策

（一）轉(zhuǎn)變思想認識，明確學習目的

首先，臨床教師應向?qū)W生強調(diào)實習的重要性，說明臨床實習課的目的，改進授課方法，調(diào)節(jié)課堂氣氛，將理論知識轉(zhuǎn)化成為臨床實際工作，培養(yǎng)學生獨立思考和臨床工作能力，為今后的臨床工作打下堅實的基礎。

其次，針對學生對婦產(chǎn)科實習缺乏興趣的問題，進行必要的宣教，列舉相關科室醫(yī)生由于缺乏婦產(chǎn)科學基本理論知識和基本技能誤診導致嚴重后果的案例。婦產(chǎn)科臨床教師應重視與患者的溝通交流，通過言傳身授的方式，讓學生一點點感悟到醫(yī)患良好溝通的重要性，學習和掌握與患者溝通交流的方法技巧。

（二）采用多種教學方法

1.教師模擬標準化病人教學法

在醫(yī)學教學領域里模擬現(xiàn)實生活中危重癥診斷和治療情況，讓學生通過情景學習，進行主動探索、主動發(fā)現(xiàn)，獲得體驗，可將知識快速內(nèi)化。教師模擬標準化病人，是指由帶教教師課前收集病案資料、準備模擬內(nèi)容，課上充當標準化病人，一名學生扮演接診醫(yī)師，其他學生充當會診團。首先由接診醫(yī)師（學生扮演）對標準化病人（SP）進行病史采集，根據(jù)病史提出可能出現(xiàn)的陽性體征，提出查體重點和意義，然后給出初步診斷并進行鑒別診斷，安排相應的實驗室檢查，最后提出治療方案。會診團針對診治過程中每一個環(huán)節(jié)進行補充并展開適當?shù)挠懻摚懻摻Y(jié)束后帶教老師針對學生問診的方法和內(nèi)容進行點評。

2.PBL教學法

“以問題為基礎的學習”（problem.based learning，）在醫(yī)學教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力，引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法，有利于培養(yǎng)學生的自學能力、解決臨床實際問題的能力和團隊合作精神。

（1）臨床案例討論：由高年資的主治和主任醫(yī)師選擇典型臨床案例和相關問題，要求學生在2—4周內(nèi)，根據(jù)臨床所學的知識，查閱相關文獻，提出解決問題的方案，然后組織討論。在討論過程中，教師作為傾聽者和指導者，適當引導討論方向，并結(jié)合基礎醫(yī)學知識提出問題，最后由教師歸納和總結(jié)。

（2）床邊教學：不限制PBL教學場所，根據(jù)需要把教學從教室搬到患者床邊進行。

（3）臺上教學：在解決PBL教學提出問題的過程中，利用手術機會進行教學活動。在手術操作過程中，教師適時地提出問題和講解，面對面地與學生交流，幫助學生掌握常見解剖結(jié)構(gòu)，熟悉婦產(chǎn)科手術方法。

（4）無病假設教學：要求學生把每個患者都視為健康人，不盲從于患者既有的診斷，而從獨立的角度重新考慮應該了解的相關病史和輔助檢查，根據(jù)自己收集的信息，通過鑒別診斷，最終明確診斷。

3.多媒體教學法

婦產(chǎn)科是一門操作性強的臨床學科，但由于婦產(chǎn)科的特殊性及患者日益增強的自我保護意識，加之過多的人進入產(chǎn)房和手術室，將增加患者交叉感染的機率。給臨床帶教工作帶來諸多小便，學生缺少實踐機會，降低了學習的積極性，嚴重地影響了教學質(zhì)量。我們采用視頻技術，充分利用電視機、DVD機、教S學光盤、視頻監(jiān)控系統(tǒng)和人體仿真模型等現(xiàn)代教學設備，對于婦科檢查、產(chǎn)科檢查、分娩過程、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術、剖宮產(chǎn)術等進行演示，使得學生身臨其境，增加學生的學習興趣，促進記憶，增強教學效果。

（三）強化教學意識，建立高素質(zhì)的教師隊伍

當前，建立一支素質(zhì)高、結(jié)構(gòu)合理、人員穩(wěn)定的婦產(chǎn)科臨床教師隊伍是培養(yǎng)基本功扎實、實際操作能力強和創(chuàng)新精神好的醫(yī)學人才的關鍵。帶教教師的專業(yè)素質(zhì)和思想素質(zhì)對學生是一種無形的教育。應挑選熱心教學、責任心強、理論水平較好、臨床工作經(jīng)驗豐富、道德情操高尚、具備主治醫(yī)師以上職稱的人員擔任帶教老師。首先應強化教師的教學意識，協(xié)調(diào)醫(yī)療、教學、科研的矛盾，將教學工作與醫(yī)療工作放在同等重要的位置上。使每位臨床帶教老師都意識到自己具有醫(yī)生和教師的雙重身份，增強教師的責任心和使命感，應隨時注意言傳身教，把自己臨床實踐中積累的豐富知識和經(jīng)驗傳授給學生，不斷提高臨床教學水平。

（四）實行帶教老師責任制

針對婦產(chǎn)科臨床工作的繁忙瑣碎，而學生們實習時間短且實習內(nèi)容多等特點，筆者科室對帶教工作進行了調(diào)整改革，即建立師生互相評分制度，學生進人筆者科室后，科室選拔臨床經(jīng)驗豐富、責任心強的醫(yī)生作為臨床實習老師，責任到人，教師按實習大綱制定嚴格的教學計劃，同時要求學生必須嚴格完成老師的各項實習安排，掌握大綱要求的內(nèi)容，學生和老師互相監(jiān)督;實習階段小結(jié)時，對實習表現(xiàn)優(yōu)秀的學生及帶教認真、學生評分高的老師進行表彰及獎勵。通過這些調(diào)整后，科室每個醫(yī)生的教學意識明顯增強了，做到了盡量把更多的知識傳授給學生，促進了醫(yī)學生的成長，也督促了帶教老師的自身學習和進步，真正地做到了“教學相長、醫(yī)教并重”。

總之，我們應當完善體系，規(guī)范程序，以質(zhì)量為命脈，以教育為根本，培養(yǎng)出更多的符合社會主義衛(wèi)生事業(yè)需要的新型醫(yī)學人才。