胎盤早期剝離診斷及治療分析

田麗霞

【摘要】 目的：探討胎盤早剝的診斷及處理方法。方法：選取2013年1月～2014年10月收治的胎盤早期剝離患者18的臨床處理資料進行分析。結果：所有患者均行剖宮產術，發生子宮胎盤卒中6例，發生胎盤植入3例，發生產后出血5例，行子宮次全切除術3例，合并血小板減少癥3例，合并重度子癇前期3例，產前合并DIC 2例，產后合并DIC 2例。發現處理及時無產婦死亡，均痊愈出院。結論：立即終止妊娠，同時糾正休克，防治并發癥。

【關鍵詞】 胎盤早期剝離；子宮胎盤卒中

胎盤早期剝離是指正常位置的胎盤，在妊娠20周后至胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離者，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝，是妊娠晚期出血的重要原因之一。輕度早剝腹部檢查無明顯異常或僅在剝離處有輕壓痛，血壓無改變，胎心率正常，有少量陰道出血；重度早剝可以有大量陰道出血或僅有少量陰道出血，腹部呈板樣強直，子宮強直性收縮，有壓痛，胎位捫不清，胎心聽不清，血壓下降甚至出現休克狀態[1]。選取2013年1月～2014年10月收治的胎盤早期剝離患者18的臨床診斷及處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的發生胎盤早期剝離患者18例，年齡21～36歲，平均年齡28歲。孕周24周～40周，平均（35.5±1.5）周。其中初產婦7例，經產婦11例，均為單胎妊娠。

1.2 診斷 產前超聲診斷，B超檢查根據產后檢查胎盤早剝面大小 ， 回顧產前對胎盤早剝的診斷情況 ，胎盤早剝面 ≤1/ 3 的 14例中僅 4例產前得到確診，其余 10例均在產前漏診；而胎盤早剝面 > 1/ 3 的4例均在產前確診。

1.3 方法

1.3.1抑制宮縮 沙丁胺醇2.4～4.8 mg，4～6 h一次，宮縮停止后給予維持量；硫酸鎂5 g加5%葡萄糖100 ml快速靜脈滴注。

1.3.2及時終止妊娠 胎盤早剝患者及其胎兒的預后與診斷及處理是否及時有密切關系，終止妊娠方式要具體問題具體分析。陰道分娩只適合經產婦全身情況好，病情輕，或胎兒已死亡，估計短期內可以陰道分娩者。具體做法是先行破膜，使羊水徐徐流出，縮減子宮容積，可促進子宮收縮，誘發或加速分娩。破膜后用腹帶包裹腹部，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道出血及胎心音等變化，必要時還可以用靜脈滴注催產素，以縮短產程。剖宮產術仍是處理胎盤早剝的主要手段，術中發現子宮胎盤卒中，多數不影響宮縮。若取出胎兒、胎盤后，宮縮不佳，應用強效官縮劑，按摩子宮及（或）在宮壁內注射子宮收縮劑，大多數經過積極處理，宮縮好轉，流血自止[2]。若子宮仍不收縮或出血多，血液不凝，出血不能控制，則應在輸入新鮮血的同時做子宮切除術。有以下情況，應考慮剖宮產：重度胎盤早剝尤其是初產婦，不能短期內陰道分娩者；輕度胎盤早剝，胎兒存活，但有宮內窘迫征象需搶救胎兒者；破膜后產程進展緩慢，產婦病情惡化，則不管胎兒死活，為搶救產婦生命也應行剖宮產手術。

2 結果

所有患者均行剖宮產術，發生子宮胎盤卒中6例，發生胎盤植入3例，發生產后出血5例，行子宮次全切除術3例，合并血小板減少癥3例，合并重度子癇前期3例，產前合并DIC 2例，產后合并DIC 2例。發現處理及時無產婦死亡，均痊愈出院。

3 討論

胎盤早期剝離一般表現為輕微腹痛，胎盤剝離面比較大時表現為嚴重的持續性腹痛，少數患者因為剝離面比較小而不表現為腹痛。陰道流血取決于早剝的類型，出血量比較少的隱性型可以沒有陰道流血；顯性型和混合型則表現為不同程度的陰道出血。出血量達到一定程度時，患者可以出現惡心、嘔吐、面色蒼白、脈細速而呈休克狀態。以往可能有高血壓、慢性腎炎病史，此次妊娠曾有外傷史或伴有妊娠期高血壓疾病。體格檢查取決于早剝的類型和程度，輕度早剝腹部檢查無明顯異?；騼H在剝離處有輕壓痛，血壓無改變，胎心率正常，有少量陰道出血；重度早剝可以有大量陰道出血或僅有少量陰道出血，腹部呈板樣強直，子宮強直性收縮，有壓痛，胎位捫不清，胎心聽不清，血壓下降甚至出現休克狀態。重型胎盤早剝根據臨床檢查即可確診，對于臨床表現不典型，檢查不能確診者，如有條件可做超聲檢查。超聲圖像有下列表現：①胎盤后血腫形成時，胎盤與子宮壁間出現液性暗區，暗區常不只一處，界限不太清楚，或有較強斑、片、點狀異?；芈晠^；②胎盤顯示比一般增厚；③絨毛板（胎盤胎兒面）向羊膜腔凸出；④超聲檢查還可以了解胎兒的存活情況。

胎盤早剝的陰道出血量并不一定代表全部的出血量，部分或絕大部分的出血可以積在宮腔內，而只表現為少量出血或無出血。因此，陰道的外出血與患者的休克往往不成比例。在懷疑有胎盤早剝而又沒有條件進行超聲檢查、胎兒已經成熟時，可以行人工破膜，見到羊水呈血性，則基本上可以明確診斷[3]。胎盤早剝的診斷主要是靠臨床表現和病史，超聲診斷總的準確率只有25%左右，對后壁胎盤，B超往往顯示不清。孕期發生創傷或腹部受撞擊后要首先考慮發生胎盤早剝的可能性，要及時聽胎心和進行超聲檢查。即使沒有發現異常，也不能放松警惕，需要在短期內觀察母親的癥狀和胎心的變化，并進行超聲的復查。

剖宮產時如發現子宮漿膜面有青紫區域者，顯示為子宮卒中。胎兒娩出后經持續按摩、熱敷，無明顯出血而紫色逐漸消退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，使用子宮收縮劑后出血仍多，則應在輸入血制品的同時切除子宮。胎盤早剝者易發生產后出血，故在產后仍應使用子宮收縮劑如縮宮素靜脈滴注或子宮肌層注射前列腺素。如出血不能控制，仍需切除子宮，并用抗生素以防感染。當發生DIC時，除輸血外應注意凝血因子的補充，包括輸注冰凍血漿、凝血酶原復合物，濃縮血小板、纖維蛋白原等，纖維蛋白原用量常在3～ 6g之間。此外在纖溶階段，可用氨甲環酸0.25～0.5 g，或甲苯酸0.1～ 0.2g或6-氨基己酸4～6g溶于5%葡萄糖溶液100～200ml中靜脈滴注。密切注意尿量以了解有無急性腎功能衰竭，如尿量<30ml/h，可靜脈注射呋塞米（速尿）20～40mg，并可重復使用；必要時可行血液透析

加強產前檢查，積極預治妊娠期高血壓疾病；對妊娠合并慢性腎炎等高危妊娠應加強管理；妊娠晚期避免仰臥及腹部外傷等暴力行為；胎位異常做外倒轉術糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時避免宮腔壓力驟然降低。

【參考文獻】

[1] 樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2000，134，141.

[2] 伍招娣.胎盤早剝 26例臨床分析[J].中國現代醫學雜志 ，2000 .2（15）：70-72

[3] 羅紅.胎盤早期剝離的超聲診斷價值[J].華西醫學，2004，（2）：171-172.