104例急性冠脈綜合征患者PCI術后心力衰竭高危因素分析

劉紅濤，王俊嶺，黃 雄，張 剛，曹雪濱

（中國人民解放軍第252醫院心血管內科（北京軍區心血管病研究所），河北 保定 071000）

104例急性冠脈綜合征患者PCI術后心力衰竭高危因素分析

劉紅濤，王俊嶺，黃 雄，張 剛，曹雪濱*

（中國人民解放軍第252醫院心血管內科（北京軍區心血管病研究所），河北 保定 071000）

目的 探討急性冠脈綜合征患者行PCI治療后發生心力衰竭的高危因素。方法 統計心力衰竭組和對照組患者合并高血壓、糖尿病病史、吸煙史、陳舊心肌梗死史、既往心力衰竭病史，分析患者冠脈造影影像結果、手術操作時間、對比劑用量及住院期間血糖、血脂、血常規等血液檢查指標。結果 104例患者術后發生心力衰竭。心衰組住院時間明顯延長、死亡率明顯增高。心衰組較對照組手術操作時間明顯較長、對比劑用量明顯增多、合并糖尿病比率明顯升高、累及前降支病變比率明顯增多、不穩定型心絞痛比率明顯減少、心肌梗死比率明顯增加。血液檢查指標分析顯示，心衰組低密度脂蛋白、肌酐、尿酸、白細胞水平明顯高于對照組。多因素Logistic回歸分析顯示：年齡、前降支病變、白細胞計數、尿酸是ACS患者PCI術后發生心力衰竭的高危因素。結論 前降支病變合并入院白細胞計數、尿酸水平明顯升高的老年患者為PCI術后發生心力衰竭的高危患者。

劉紅濤，男，主治醫師，碩士學位，畢業于天津醫科大學，現工作于中國人民解放軍第252醫院心血管內科（北京軍區心血管病研究所），長期從事冠心病介入診療，心衰的診療與研究工作。

心力衰竭是院內死亡、住院時間延長及再入院率增加的獨立危險因素[1]。ACS患者發生心力衰竭是心臟結構、血流動力學、神經體液因素共同作用的結果。其中，心肌細胞的丟失是導致收縮功能障礙的重要原因之一。及時的再灌注治療可最大程度減少心肌細胞的丟失，促進鈍抑心肌功能恢復，降低心力衰竭的發生。但仍有部分患者再灌注治療后發生心力衰竭，此類患者預后差、死亡率高。我們的前期研究發現發生PCI術后發生心力衰竭原因與患者年齡、前降支病變、白細胞計數、尿酸有關。但由于樣本數量有限，結果有待進一步檢驗。現我們對近兩年新增病例納入研究，進一步對此類患者的高危因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年01月～2015年12月在我院診斷為ACS并行急診PCI治療患者980例，（其中男性736例，女性244例，急性ST段抬高心肌梗死患者713例，非ST段抬高心肌梗死患者201例，不穩定型心絞痛患者66例）。UAP診斷按照ACC/AHA制定的標準，為入院前48h內有典型心絞痛發作，伴或不伴有心電圖ST-T波改變（ST段下移≥0.05 mV，短暫的ST段升高或T波倒置），無心肌壞死的心肌酶譜改變。急性心肌梗死（AMI）為劇烈胸痛持續30 min以上，有ECG、心肌酶學的動態變化，根據ECG分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。心力衰竭判定標準：術后24小時內出現突發胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙側肺部可聞及濕羅音，X線胸片有間質性肺水腫或肺泡性肺水腫，癥狀雖不明顯但BNP檢查明顯升高者。排除標準：術后24小時后發生心力衰竭者，非冠心病所致AMI；未行急診PCI治療患者；入院時已嚴重心功能衰竭，擇期PCI患者；合并嚴重肺感染、肝腎功能不全者；資料不全影響統計分析。

1.2 方法

入院患者均按ACS常規處理，治療包括雙聯抗血小板、抗凝、擴冠、控制血壓、控制血糖、調脂等。所有患者均行急診冠脈造影檢查并成功PCI治療。分別統計患者合并高血壓、糖尿病病史、吸煙史、陳舊心肌梗死史、既往心衰病史，分析患者冠脈造影影像結果、手術操作時間、對比劑用量及住院期間血糖、血脂、血常規等血液檢查指標。根據患者術后24小時是否發生心力衰竭分為心力衰竭組和對照組。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，計量資料采用x2檢驗進行比較，以P＜0.05時認為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 104例患者術后發生心力衰竭

心衰組與對照組比較住院時間明顯延長、死亡率明顯增高；心衰組的手術操作時間明顯較長、對比劑用量明顯增多、合并糖尿病比率明顯升高、累及前降支病變比率明顯增多、不穩定型心絞痛比率明顯減少、心肌梗死比率明顯增加。血液檢查指標分析顯示，心衰組低密度脂蛋白、肌酐、尿酸水平明顯高于對照組。兩組患者的臨床特征比較見表1。

2.2 高危因素分析提示

心力衰竭發生與年齡、心肌梗死、糖尿病、累及前降支病變、手術操作時間、對比劑用量、白細胞計數、肌酐水平、尿酸水平相關。將上述單變量分析有統計學差異的因素帶入Logistic回歸方程最終顯示：年齡、前降支病變、白細胞計數、尿酸水平是PCI術后24小時內發生心力衰竭的獨立危險因素。

表1 單因素分析PCI術后心力衰竭高危因素

3 討 論

心力衰竭是PCI術后不良預后的獨立預測因素[2]，積極再灌注治療可明顯降低心力衰竭的發生率[4]。但仍有部分患者經積極再灌注治療后發生心力衰竭，此類患者預后差、死亡率高。我們的既往研究發現，ACS患者術后心力衰竭發病率為12.88%，發生PCI術后發生心力衰竭原因與患者年齡、前降支病變、白細胞計數、尿酸有關[3]。經過延長觀察時間，增加樣本量后發現ACS患者術后心力衰竭發病率為10.61%，發生率較前降低，其原因可能與縮短了灌注時間、術者操作水平提高及縮短了操作時間、減少了造影劑用量有一定關系。

國內外研究表明，ACS發生心力衰竭患者年齡較大，女性較多，既往心肌梗死及心力衰竭比例增高，本次心肌梗死比例高，入院時白細胞計數及血肌酐升高[5-7]。本研究單因素相關分析與相關研究基本一致，進一步行Logistic回歸分析發現ACS患者PCI術后發生心力衰竭獨立危險因素為年齡、前降支病變、白細胞計數、尿酸水平，與既往研究一致。

年齡及前壁心肌梗死是影響ACS患者預后的兩個最重要指標。年齡是許多疾病危險因素，老年ACS患者還多合并多種慢性基礎疾病，發病癥狀及心電圖表現不典型造成診斷延誤、冠狀動脈病變嚴重且彌漫，梗死面積大、手術時間長、反復造影加重心肌缺血、造影劑用量大造成血容量增加等因素均增加了心衰的發病率。前降支為左室前壁最重要的供應血管，前降支閉塞可致左室前壁心肌細胞大量急劇缺血、壞死導致心功能急劇下降。

Kyne等［8］研究顯示，發病12h內外周血WBC計數及中性粒細胞百分比的增加是AMI后前4d發生心力衰竭的獨立預測因子。Maekawa等［9］發現，AMI后外周血單核細胞的峰值與左室舒末期限的容積呈正相關，其峰值＞900/mm3是泵衰竭、室壁瘤和慢性期心臟不良事件發生的獨立預測因子。國內尹力、李廣平等［10］研究發現，AMI后6h內的外周血WBC和NER計數與住院期心力衰竭的發生呈正相關，WBC＞11.0×109/L及NER＞12.0×109/L是心力衰竭發生的獨立預測因素，但NER%與心衰之間無相關性。我們的研究亦顯示患者入院即刻白細胞計數與PCI術后24小時內心力衰竭發生率獨立相關。

尿酸是動脈硬化扥獨立危險因素，還是僅僅是其他心血管危險因素的一個簡潔標志物，目前不是十分明確。多項前瞻性隊列研究顯示高尿酸血癥可能是冠心病和其他心腦血管疾病發病和不良預后的獨立預測因素［11-12］。過多的尿酸可促進氧自由基形成[13]和低密度脂蛋白氧化[14]。尿酸促進血管內皮細胞、平滑肌細胞、心臟成纖維細胞等產生活性氧[14]，造成內皮細胞功能障礙。尿酸也有抗氧化、阻止冠心病進展的作用。Hayden等認為尿酸存在抗氧化向促氧化功能轉化的節點，局部微環境的改變，特別是銅、鐵等高價金屬離子的作用，尿酸可由抗氧化劑轉變為促氧化劑[15]。也有研究表明尿酸的抗氧化與促氧化轉變可能與周圍環境有關，如：時間（疾病的早期或晚期）、PH值、周圍氧化環境、氧化劑底物的供給和持續時間。在ACS患者中尿酸的作用機制仍需進一步研究，本研究提示尿酸可能促進氧化，從而造成更多心肌細胞損傷，加重心力衰竭。

通過增加樣本量，我們研究發現，年齡、前降支病變、白細胞計數、尿酸水平是ACS患者PCI術后24小時內發生心力衰竭的高危因素。這提示我們對于前降支病變合并入院白細胞計數、尿酸水平明顯升高的老年患者進行PCI治療時應盡量減少縮短開通血管時間，術中盡量減少對比劑用量，縮短手術時間。

[1] Steg PG,Dabbous OH,Feldman LJ,et al.Global Registry of Acute Coronary Events Investigators.Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)[J].Circulati on,2004,109(4):494-499.

[2] Maynard C,Goss JR,Malenka DJ,et al.Adjusting for patient differences in predicting hospital mortality for percutaneous coronary interventions in the Clinical Outcomes Assessment Program [J].Am Heart J,2003; 145:658-664.

[3] 劉紅濤,曹雪濱,王俊嶺,等.急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療后心力衰竭高危因素分析.中華老年多器官疾病雜志,2013,12(9): 666-669.

[4] Rabeea AB,Arthur RI,Sandeep M,et al.Incidence,risk factors,and prognosis of inhospital heart failure after percutaneous coronary intervention: Insight from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2)[J].American Heart Journal,2005,150(3):455-458.

[5] Roe MT,Chen AY,Riba AL,et a1.Impact of congestive heart failure in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol,2006,97(12): 1707-1712.

[6] Segev A,Strauss BH,Tan M,et a1.Prognostic significance of admission heart failure in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes(from the Canadian Acute Coronary Syndrome Registries)[J].Am J Cardiol.2006,98(4):470-473.

[7] Khot UN,Jia G,Molitemo DJ,et a1.Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classif i cation[J].JAMA,2003,290(16):2174-2181.

[8] Kyne L,Hausdorff JM,Knight E,et a1.Neutrophilia and congestive heart failure after acute myocardial infarction[J].Am Heart J,2000; 139:94-100.

[9] Maekawa Y,Anzai T,Yoshikawa T,et a1.Prognostic signif i cance of peripheral monocytosis after reperfused acute myocardial infarction: a possible role for left ventricular remodeling[J].J Am Coll Cardiol,2002; 39:241-246.

[10] 尹力,李廣平,李健等.外周白細胞計數對急性心肌梗死心力衰竭的預測作用[J].中國急救醫學,2003;23(3):157-159.

[11] Bickel C,Rupprecht HJ,Blankenberg S,et a1.Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease[J]. Am J Cardiol.2002,89(1):12-17.

[12] Rothenbacher D,Kleiner A,Koenig W,et a1.Relationship between inf l ammatory cytokines and uric acid levwls with adverse cardiovascular outcoms in patients with stable coronary heart disease[J].PloS One.2012,7(9):e45907.

[13] Yu MA,Sanchez-Lozada LG,Johnson RJ,et a1.Oxidative stress with an activation of the rennin-angiotensin system in human vascular endothelial cells as a novel mechanism of uric acid-induced endothelial dysfunction[J].J Hypertens,2010,28(6):1234-1242.

[14] Kushiyama A,Okubo H,Sakoda H,et a1.Xanthine oxidoreductase is involved in macrophage foam cell formation and atherosclerosis development[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol.2012,32(2):291-298.

[15] Hayden MR,Tyagi SC.Uric acid: A new look at an old risk marker for cardiovascular disease ,metabolic syndrome,and type 2 diabetes mellitus: The urate redox shuttle[J].Nutr Metab(Lond),2004,1(1):10.

The risk factors of heart failure after PCI treatment in 104 patients with acute coronary syndrome

LIU Hong-tao,WANG Jun-ling,HUANG Xiong,ZHANG Gang,CAO Xue-bin*
(China cardiovascular department of internal medicine 252nd Hospital of PLA (Beijing Military Institute of cardiovascular disease,Hebei Baoding 071000,China)

Objective To investigate the risk factors of heart failure after PCI treatment in patients with acute coronary syndrome.Methods We calculated numbers of patients with histories of hypertension,diabet es,smoking,old myocardial infarction or prior history of heart failure and analyzed their coronary angiography images,the operation time,the amount of contrast agent,blood glucose,blood lipids,and other blood test indicators during hospitalization.Results 104 patients underwent heart failure after PCI in 24 hours。Compared to control group,patients of heart failure group suffered a longer hospitalization,significantly higher motility.Compared with the control group,heart failure group had longer operation time,more dose of contrast agent,significantly higher ratio of diabetes,more anterior descending artery lesions,less incidence of UA,more incidence of MI.Blood test showed that low-density lipoprotein,uric acid and creatinine levels of heart failure group were significantly higher than those of control group.Line Logistic regression analysis showed that age,left anterior descending artery lesions,white blood cell numbers,uric acid levels were the high risk factors of heart failure after PCI.Conclusion Elder patients with anterior descending artery lesions combined with higher white blood cell numbers and uric acid levels suffered a higher risk of heart failure after PCI.

R541.4

B

ISSN.2095-6681.2015.030.015.04

曹雪濱(1966年-)，男，河北省保定市，主任醫師，碩士生導師，擅長心血管疑難疾病的診斷治療和心血管介入治療