高壓氧治療重癥顱腦損傷的療效觀察

韓小輝 李書恒 姜廣亞張洪亮 黃 瑋

黃河中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

·診治體驗(yàn)·

高壓氧治療重癥顱腦損傷的療效觀察

韓小輝 李書恒 姜廣亞△張洪亮 黃 瑋

黃河中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

目的 觀察高壓氧治療重癥顱腦損傷的療效方法 將79例重癥顱腦損傷患者隨機(jī)分為治療組（n＝40）和對(duì)照組（n＝39），對(duì)照組給予常規(guī)綜合治療，治療組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療，觀察2組治療前后格拉斯哥昏迷評(píng)分及治療中治療后格拉斯哥結(jié)果評(píng)分。結(jié)果 2組治療后意識(shí)狀態(tài)均較治療前改善，治療后格拉斯哥昏迷評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組格拉斯哥昏迷結(jié)果評(píng)分于治療20d時(shí)比較無差異，治療30d時(shí)治療組格拉斯哥結(jié)果評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合及早聯(lián)合高壓氧能較好恢復(fù)患者意識(shí)，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

重癥顱腦損傷；高壓氧；評(píng)分

重癥顱腦損傷是神經(jīng)內(nèi)外科及急診科常見的危重癥，既往多見于內(nèi)科疾病及理化因素繼發(fā)的腦組織缺血缺氧、顱高壓、炎癥反應(yīng)、自由基生成等病理變化所導(dǎo)致的顱腦損傷。近年來，原發(fā)性顱腦損傷特別是外傷直接導(dǎo)致或外傷后繼發(fā)的顱腦損傷所占比率逐漸增多，而目前除手術(shù)及腦神經(jīng)保護(hù)治療外，重癥顱腦損傷尚無確切有效的臨床治療藥物［1］，導(dǎo)致其病死率、致殘率及植物狀生存率均較高。近2a來，我院觀察了79例重癥顱腦損傷患者，分別采用常規(guī)綜合治療及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療，結(jié)果顯示聯(lián)合高壓氧治療組患者意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能改善均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，且死亡或植物狀生存率低于對(duì)照組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對(duì)象均選取2012－07—2014－12我院收治的重癥顱腦損傷患者，所有病例均有明確的頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查依據(jù)，并伴不同程度意識(shí)障礙，其中內(nèi)科疾病繼發(fā)的顱腦損傷患者均已排除遺傳、免疫、腫瘤等少見病因。其中，大面積腦梗死15例，腦出血14例（其中硬膜下血腫4例），一氧化碳中毒6例，復(fù)蘇后缺氧4例，窒息4例；外科顱腦損傷者符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中交通傷21例，墜落傷8例，擊打傷7例。79例患者隨機(jī)分為治療組40例，男26例，女14例；年齡21～65歲，平均（50.4±17.6）歲。對(duì)照組39例，男26例，女13例；年齡24～60歲，平均（49.6±16.1）歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所患者家屬均知情同意并簽字。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)綜合治療方法：根據(jù)病情，2組患者給予脫水降顱壓、促醒、腦保護(hù)、抗自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、防止再出血及應(yīng)激性潰瘍，控制感染，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)支持治療，維持生命體征平穩(wěn)，保持呼吸道通暢，有手術(shù)指征者行手術(shù)治療及氣管切開治療。

1.2.2 高壓氧治療：根據(jù)高壓氧臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，待病情穩(wěn)定、無高壓氧禁忌時(shí)，及早高壓氧治療。我院采用山東濰坊多人空氣加壓艙（型號(hào)：YC2408－24）。根據(jù)患者病情調(diào)整壓力，正常治療壓力為0.2～0.25mPa，加壓20min，穩(wěn)壓面罩吸氧20min 3次，每次中間間歇5min，后減壓25min出艙。1次／d，10d一療程，休息3～5d，行下一療程治療。危重患者安排醫(yī)護(hù)人員陪艙，備齊急救藥品及器械，首次從正常壓力一半開始，逐漸加壓至正常，對(duì)氣管切開患者我院專門備有氣管切開套管，連續(xù)吸氧2個(gè)療程。

1.2.3 評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分及格拉斯哥結(jié)果評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)2組患者治療前、治療中、治療后進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分及治療中、治療后進(jìn)行格拉斯哥結(jié)果評(píng)分，并比較2組最終死亡或植物狀生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前及治療20d、30d時(shí)GCS昏迷評(píng)分比較 治療前2組GCS昏迷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組意識(shí)狀態(tài)均較治療前改善，治療20d、30d時(shí)治療組GCS評(píng)分改善明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后GCS昏迷評(píng)分 （±s）

表1 2組治療前后GCS昏迷評(píng)分 （±s）

注：與對(duì)照組比較，＃P＜0.05，＊P＜0.05

30d治療組40 5.53±1.41 9.80±1.24＃13.20±1.25組別n治療前治療20d治療＊對(duì)照組39 5.77±1.50 8.69±1.13 11.28±1.58 P值0.45 0.01 0.01

2.2 治療中及治療后2組格拉斯哥結(jié)果評(píng)分 治療20d時(shí)2組格拉斯哥結(jié)果評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療30d時(shí)，2組格拉斯哥結(jié)果評(píng)分均較20d時(shí)改善，但治療組改善明顯，植物狀生存或病死率低于對(duì)照組，2組最終結(jié)果評(píng)分及植物或病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療后格拉斯哥結(jié)果評(píng)分及植物狀生存或病死率比較 （±s）

表2 2組治療后格拉斯哥結(jié)果評(píng)分及植物狀生存或病死率比較 （±s）

注：與對(duì)照組比較，＊＊P＜0.05，＃＃P＜0.05，＊P＜0.05

植物或死亡治療組40 3.0±0.75＊＊4.04±0.80＃＃1組別n治療前20d治療30d＊對(duì)照組39 2.7±0.85 3.33±0.98 8

3 討論

顱腦損傷是臨床導(dǎo)致意識(shí)障礙或植物狀生存的常見原因，特別是重癥顱腦損傷者，幾乎均伴不同程度意識(shí)障礙，且病死率高達(dá)30%～50%。各種原因引起的顱腦損傷均導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、血腦屏障破壞、微循環(huán)障礙，繼而產(chǎn)生顱高壓，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生腦疝，危及患者生命。雖然外科手術(shù)清除了顱內(nèi)血腫或去骨瓣減壓緩解了顱高壓引起的腦疝，挽救了患者生命，但顱腦損傷后缺血缺氧繼發(fā)的炎癥反應(yīng)、自由基生成、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及酸中毒、微循環(huán)障礙等會(huì)在腦損傷后數(shù)天持續(xù)存在，進(jìn)一步加重缺血缺氧，并形成缺氧－水腫－缺氧的惡性循環(huán)［3］，最終導(dǎo)致腦組織軟化壞死，腦功能喪失。而大腦又是人體耗氧量最大但儲(chǔ)氧能力差、對(duì)缺血缺氧十分敏感的器官，手術(shù)及藥物并不能從根本上阻斷或糾正顱腦損傷后繼發(fā)的一系列病理變化，因此，如何切斷缺氧－水腫這個(gè)中心環(huán)節(jié)，是阻斷或減輕上述病理循環(huán)發(fā)生的關(guān)鍵，亦是促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)重建及功能恢復(fù)的關(guān)鍵［4］。高壓氧作為一種有效的物理治療方法，通過提高氧分壓、增加血氧彌散，迅速改善和糾正組織缺血缺氧，已應(yīng)用于臨床且得到了臨床及實(shí)驗(yàn)的證實(shí)［5］。

高壓氧治療重癥顱腦損傷的作用機(jī)制包括：（1）改善腦血流，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)覺醒；Sukoff等［6］研究發(fā)現(xiàn)腦血流降低的患者在高壓氧治療后1h和6h時(shí)腦血流及腦有氧代謝率均顯著增加（P＜0.05）；腦血流正常的患者在高壓氧治療后1h時(shí)腦血流及腦有氧代謝率增加，但治療后6h時(shí)又均減低（P＜0.05）；而腦血流增高的患者在高壓氧治療后1h和6h時(shí)腦血流均下降，而組織有氧代謝不變；說明高壓氧能抗血管痙攣、減低血流阻力、平衡調(diào)節(jié)腦血流的作用；另外，該研究還發(fā)現(xiàn)，不論治療前后腦血流增加還是降低，治療前顱壓高于約200mmH2O時(shí)，在治療后均減低，且腦脊液乳酸水平下降，從而降低了顱內(nèi)壓，減輕了細(xì)胞水腫。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)血液供應(yīng)主要來自椎基底動(dòng)脈，在2ATA氧壓下高壓氧療可使椎動(dòng)脈血流量增加18%，改善網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)血供，提高上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)覺醒及意識(shí)恢復(fù)［7］。（2）改善微循環(huán)及腦代謝，保護(hù)血腦屏障；高壓氧可提高氧分壓，增加血氧含量、血氧彌散量及有效彌散距離，有研究表明，在0.2mPa下吸入純氧，腦皮質(zhì)毛細(xì)血管動(dòng)脈氧分壓高于正常3倍，腦組織、腦脊液氧分壓高于正常7～13倍，血漿物理溶氧量高于正常17～20倍，腦灰質(zhì)中氧彌散半徑由30μm擴(kuò)大至100μm［8］。同時(shí)高壓氧還能減低血黏度，抑制血栓形成，促進(jìn)血管內(nèi)皮促血管生成素的表達(dá)，從而促進(jìn)毛細(xì)血管再生，建立側(cè)支循環(huán)，保護(hù)損傷腦組織周圍的“缺血半影區(qū)”，維持血腦屏障的完整性［9－10］。（3）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)及重建；神經(jīng)生長因子是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的營養(yǎng)因子，在促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)及神經(jīng)環(huán)路重建方面其重要作用［11］，但外源性神經(jīng)生長因子不易透過血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)發(fā)揮作用，而高壓氧不僅能促進(jìn)外源性神經(jīng)因子透過血腦屏障，還能促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子的分泌，利于神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生和髓鞘修復(fù)，加快神經(jīng)功能恢復(fù)。（4）減少細(xì)胞凋亡及自由基生成，減輕炎癥反應(yīng)；腦損傷后組織缺血缺氧，致細(xì)胞線粒體腫脹，最終細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，并生成大量自由基及炎癥因子，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。高壓氧通過阻斷或糾正缺血缺氧這個(gè)中心環(huán)節(jié)，阻止上述反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)還可以誘導(dǎo)和加快SOD的合成，降低脂質(zhì)過氧化及興奮性氨基酸水平，從而減少自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的破壞。已有研究證實(shí)［12］，高壓氧能使Bcl－2凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)增加，提高細(xì)胞內(nèi)氧的利用率，阻止細(xì)胞色素C從線粒體釋放到細(xì)胞質(zhì)，保護(hù)線粒體完整性，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)腦細(xì)胞。另有研究證實(shí)，高壓氧能下調(diào)前炎癥因子的產(chǎn)生和RNA的水平，減低腦內(nèi)炎癥反應(yīng)引起的再次損傷［13］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)重癥顱腦損傷患者及早行高壓氧治療，不僅能較早的恢復(fù)患者意識(shí)，且連續(xù)療程高壓氧治療，更能顯著改善神經(jīng)功能，降低植物狀生存或病死率，提高生活治療。

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（收稿2014－12－19）

R651.1＋5

B

1673－5110（2015）24－0067－02

△通訊作者：姜廣亞（1985－），男，碩士研究生，E－mail：jiangguangya1009＠126.com