顯微鏡下經側裂入路與經顳中回入路治療老年高血壓基底節區腦出血

薛 雷

江蘇徐州市銅山區中醫院神經外科 徐州 221116

顯微鏡下經側裂入路與經顳中回入路治療老年高血壓基底節區腦出血

薛 雷

江蘇徐州市銅山區中醫院神經外科 徐州 221116

目的 觀察顯微鏡下經側裂入路與經顳中回入路治療老年高血壓基底節區腦出血的臨床效果。方法 以我院2007－10—2014－08收治的45例高血壓基底節區腦出血老年患者為研究對象，根據不同入路方式將其分為經側裂入路組與經顳中回入路組，比較2組手術時間、血腫清除及隨訪GOS評分情況。結果 2組手術時間［（3.3±0.6）h vs（5.5±1.3）h］比較差異有統計學意義（P＜0.01）。經側裂入路組血腫清除率＞90%、再出血率分別為60.0%、8.0%，較經顳中回入路組的40.0%、15.0%差異無統計學意義（P＞0.05）。經側裂入路組恢復良好率、病死率分別為24.0%、8.0%，較經顳中回入路組的15.0%、10.0%差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 顯微鏡下經側裂入路與經顳中回入路血腫清除率均較高，且預后效果類似，但前者手術時間更短，恢復良好率相對高，病死率相對少，可作為老年高血壓基底節區出血治療的優先手段。

顯微鏡手術；經側裂入路；經顳中回入路；高血壓基底節區腦出血

基底節區腦出血占高血壓腦出血的35%～50%，典型特征為偏癱、偏盲、感覺障礙，病死率及致殘率較高［1］。目前臨床治療高血壓基底節區腦出血以手術為主，如開顱血腫清除術、顯微鏡手術等，其中顯微鏡手術因其微創、定位準確等特點逐漸成為該病癥治療的主要方法［2］。過去臨床常采取經顳中回入路方式，雖能有效清除血腫，但可能導致失語癥等發生；近年來相關研究表明，經側裂入路顯微手術治療腦血壓腦出血效果更明顯，能有效改善患者預后，但該術對術者技術要求高。本研究通過比較顯微鏡下經側裂入路與經顳中回入路治療老年高血壓基底節區出血的效果，以選擇最佳術式，降低患者病死率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取我院2007－10—2014－08收治的高血壓基底節區腦出血患者共45例，均于發病6h內入院就診，頭顱CT或MRI檢查證實，家屬知情并簽訂手術同意書。根據不同入路方式將患者分為經側裂入路組與經顳中回入路組，經側裂入路組男15例，女10例；年齡62～86歲，平均（68.6 ±5.4）歲；高血壓病程3～20a，平均（12.3±4.1）a；入院時GCS（格拉斯哥昏迷）評分6～15分，平均（9.3±1.1）分。經顳中回入路組男12例，女8例；年齡61～87歲，平均（69.0 ±5.2）歲；高血壓病程2～21a，平均（12.0±4.0）a；入院時GCS評分6～15分，平均（9.2±1.4）分。2組年齡、高血壓病程、入院時GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 經側裂入路組患者氣管插管全身麻醉，翼點入路行開骨瓣進顱，開顱前靜滴125～250mL 20%甘露醇，待腦壓適當下降后剪開硬腦膜，隨后顯微鏡下將外側裂分離且行外側裂入路以切開蛛網膜，排腦脊液以降顱壓。同時側裂池開放，島葉解剖出后將無血管區皮質切開1～1.5cm以進入血腫腔，顯微鏡下血腫清除，動脈周圍操作時棉片（含有稀釋過的罌粟堿液）保護，適當電凝止活動性出血；術中根據患者顱壓、是否破入腦室等對癥處理。檢查無活動性出血、顱內壓顯著降低后可吸收止血紗布貼覆創面，硬膜下留置引流管。經顳中回入路組患者取仰臥位，頭偏于病灶對側，將顳筋膜、顳肌切開后骨瓣開顱，20%甘露醇125～250mL靜滴，硬腦膜剪開后于顳中回皮質行切口，長3～4cm，電凝止血。CT下觀察確定血腫位置、大小，腦針穿刺以找出血腫腔，順穿刺向進入2～3cm可至血腫腔內，顯微鏡下徹底清除血腫，電凝止血，血腫腔內留置引流管。2組患者術后均給予抗生素、脫水、營養支持等治療。

1.3 觀察指標 觀察和記錄2組患者手術時間、血腫清除率、再出血率及預后情況。預后通過GOS（格拉斯哥預后）評分評定，分為恢復良好：正常生活恢復，輕度缺陷；輕度殘疾：生活自理，保護下可工作；重度殘疾：日常生活需照顧；植物生存：僅存在最小反應；死亡。

1.4 統計學方法 SPSS 19.0統計軟件分析數據，計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間比較 經側裂入路組平均手術時間（3.3 ±0.6）h，經顳中回入路組平均手術時間（5.5±1.3）h，組間比較差異有統計學意義（t＝7.53，P＜0.01）。

2.2 2組血腫清除情況比較 2組血腫清除率、再出血率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組血腫清除率比較 ［n（%）］

2.3 2組預后情況比較 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組GOS評分情況比較 ［n（%）］

3 討論

目前，臨床治療高血壓基底節區腦出血的關鍵在于早期降顱內壓，預防腦疝發生［3］。若患者基底節區血腫量在30 mL以下、中線移位5mm以下，通常可通過保守治療治愈，而血腫量30mL以上、血腫直徑＞3cm，伴意識障礙者則需馬上手術處理，以清除血腫，降低患者病死率［4］。

近年來，顯微鏡手術在高血壓腦出血等疾病中應用較多，研究發現，手術不同入路方式對患者預后效果不一，且不同出血部位需采取相應的術式，基本原則在于快速正確清除血腫的同時止血良好、保護腦功能［5］。經側裂入路治療高血壓基底節區腦出血由Suzuki等于1972年第一次提出，隨后臨床實踐越來越多，取得較大成就。外側裂為長10～14cm的蛛網膜間隙（額葉、頂葉、顳葉、島葉間），以此可分為外側裂干（長3～5cm）、外側裂遠段（長6～9cm）兩部分，前者于外側裂點前部分，形態多變；后者呈現輕度波浪線走向。對于大部分基底節區腦出血患者來說，腦表面血腫投影通常圍繞側裂分布，與腦表面距離最短，經外側裂入路需將外側裂池、血管分離后便可至島葉，隨后經由島葉皮層切開至血腫腔，相對顳中回入路路徑短，且對腦損傷相對少［6］。本文經側裂入路手術時間明顯比經顳中回入路短（P＜0.01）。相關研究及臨床實踐表明，顯微鏡下經側裂入路適應證為：基底節區出血量40～80mL，血腫中心為側裂，特別是血腫前后徑相差大的患者。且經側裂入路治療高血壓基底節區腦出血具有微創、術后恢復快、術中止血方便、血腫清除率高等特點。本文結果顯示，經側裂入路組血腫清除率90%以上高達60.0%，比經顳中回入路組的40.0%高，提示經側裂入路在血腫清除上更有優勢。另外，經側裂入路組恢復良好率24.0%，比經顳中回入路組的15.0%高，病死率8.0%，比經顳中回入路組的10.0%低，雖無顯著差異，但也反映出經側裂入路治療高血壓基底節區腦出血預后效果更好，與翟安林等［7］研究結果一致。為了增強手術效果，除了提高術者操作技術外，還要加強圍術期護理干預，醫護配合，以降低并發癥及后遺癥發生率。

綜上所述，相比經顳中回入路，顯微鏡下經側裂入路在治療高血壓基底節區腦出血上更有優勢，值得臨床進一步推廣應用。

［1］ 林發牧，許小兵.神經內鏡與顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的效果比較［J］.廣東醫學，2014，35（14）：2 224－2 226.

［2］ 馮家豐，楊成，崔偉，等.外側裂－島葉入路與顳葉皮質入路治療高血壓基底節區腦出血的療效對比［J］.中國老年學雜志，2015，35（7）：1 745－1 746.

［3］ 韋廷求.經側裂－島葉顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的療效分析［J］.中國醫藥導報，2013，10（7）：62－63.

［4］ 杜文俊，杜浩，張永等.微創鉆孔引流術與小骨窗開顱術治療中等量基底節區腦出血的療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2015，24（5）：97－98.

［5］ 翟安林，袁淼，茍志勇，等.經外側裂入路手術治療高血壓基底節區腦出血后TNF－α的表達研究［J］.四川醫學，2014，35（3）：307－309.

［6］ 張文彬，楊國瑛，樊保華，等.超早期經側裂－島葉入路顯微外科治療高血壓基底節區腦出血56例臨床分析［J］.立體定向和功能性神經外科雜志，2012，25（4）：231－235.

［7］ 翟安林，袁淼，茍志勇，等.顯微鏡下不同手術入路治療老年高血壓基底節區腦出血患者的臨床對比研究［J］.實用老年醫學，2014，28（6）：484－486.

（收稿2015－03－08）

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1673－5110（2015）24－0093－02