靶控輸注在老年患者無痛結腸鏡檢查和治療中的應用觀察

陽旭峰

（遵義縣人民醫院麻醉科，貴州遵義563100）

靶控輸注在老年患者無痛結腸鏡檢查和治療中的應用觀察

陽旭峰

（遵義縣人民醫院麻醉科，貴州遵義563100）

目的探討靶控輸注（TCI）在老年患者無痛結腸鏡檢查中的臨床應用效果。方法選取2014年5～9月在該院行結腸鏡檢查和治療的老年患者80例，按抽簽法隨機分為靶控組（T組）和人工推注組（M組），各40例；T組麻醉：靜脈注射芬太尼0.03～0.05 mg，設定丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL；M組麻醉：依次靜脈注射芬太尼0.03～0.05 mg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg。待兩組患者入睡，睫毛反射消失后開始結腸鏡檢查和治療。記錄兩組患者給藥前，給藥后2 min，鏡檢即刻，鏡檢后5、8、10 min時收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化；記錄意識消失和蘇醒時間、離院時間和不良反應及丙泊酚用量。結果兩組患者給藥后2 min時HR和SpO2比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者鏡檢后5 min時DBP和HR比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者丙泊酚用量、術中追加劑量、藥物起效時間、患者蘇醒時間及離院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論TCI麻醉更加平穩，血流動力學變化輕微，蘇醒時間短，呼吸抑制輕，注射痛不明顯，不良反應少，應成為臨床用藥方式的主流。

結腸鏡檢查；二異丙酚；靜脈；麻醉；靶控輸注；老年人

靶控輸注（TCI）是一種輸注技術，是藥代動力學和藥效動力學研究基礎與現代計算機技術相結合的產物，需利用藥室模型計算制定出個體給藥方案，通過調節目標或靶位（血漿或效應室）的藥物濃度來控制或維持適當的麻醉深度。隨著我國逐步進入老年化社會，老年患者在結腸鏡檢查和治療中所占比例越來越大。為探討TCI在無痛結腸鏡檢查和治療中的安全性及可行性，本研究比較了TCI與人工推注在老年患者無痛結腸鏡檢查和治療中的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5～9月行結腸鏡檢查和治療的患者80例，其中男42例，女38例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；年齡70～80歲，平均（73.45± 2.56）歲；體質量52～75 kg。按抽簽法將80例患者隨機分為靶控組（T組）和人工推注組（M組），各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者各時間點生命體征參數變化比較（±s）

表2 兩組患者各時間點生命體征參數變化比較（±s）

注∶與同組給藥前比較，aP＜0.05；與T組同時間點比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

監測指標SBP（mm Hg）n 給藥前 給藥后2 min 鏡檢即刻鏡檢結束時鏡檢后5 min 8 min 10 min DBP（mm Hg）HR（次/分）RR（次/分）SpO2（%）組別T組M組T組M組T組M組T組M組T組M組40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 134.4±13.7 136.1±14.3 71.7±11.6 69.3±14.2 75.9±11.4 76.8±12.1 16.5±1.5 16.4±1.6 96.6±2.1 96.6±2.4 105.0±11.6 112.0±13.1a69.0±8.1 51.0±9.3a66.3±6.9a61.5±6.4ab14.5±1.5 14.5±1.7 96.7±2.5 92.8±2.0ab125.2±11.2 127.0±9.7 70.6±6.7 68.0±9.3 72.2±8.3 74.2±7.2 14.0±1.2 14.2±1.0 96.3±2.2 96.3±1.8 123.0±11.9 124.0±10.2 71.1±9.3 81.3±12.1ab76.0±6.1 89.6±14.1ab15.5±4.5 15.6±3.7 97.4±0.6 96.4±1.5 126.2±6.5 121.0±9.8 74.7±3.9 70.5±9.6 75.1±7.6 75.3±6.3 14.9±1.1 15.3±2.6 97.2±0.8 97.1±0.9 127.3±9.5 123.0±9.5 73.2±4.1 71.3±6.5 74.0±7.2 76.2±9.1 15.1±3.2 15.4±2.9 98.5±0.2 97.3±1.0 128.1±10.2 125.1±9.3 72.3±5.8 72.8±3.2 73.2±5.6 76.5±8.7 15.2±2.6 16.1±0.9 96.2±0.7 97.2±1.1

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者禁飲、禁食8 h以上，行腸道準備，進行系統評估，簽訂麻醉知情同意書。術前常規準備麻醉機、多功能監護儀、氣管插管器械、吸引器及搶救藥品和設備。入室后建立血壓、心電圖、脈搏血氧監測，開放靜脈通道。患者取左側臥位，持續低流量面罩吸氧（3 L/min）后，T組靜脈注射芬太尼0.03～0.05 mg，開始給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號∶16GG0106）TCI，采用Marsh模式（廣西威力方舟TCIIII-B型注射泵）使目標血漿靶濃度為3 μg/mL。M組靜脈注射芬太尼0.03～0.05 mg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg。待兩組患者入睡，睫毛反射消失后開始腸鏡檢查或治療。當脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%時給予頭后仰托下頜處理，保持呼吸道通暢；心率（HR）＜55次/分時靜脈注射阿托品0.3～0.5mg；收縮壓（SBP）低于基礎值的20%時靜脈注射麻黃堿5～10 mg。M組根據檢查或治療時間長短及患者反應酌情追加丙泊酚。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組患者給藥前，給藥后2 min，鏡檢即刻，鏡檢后5、8、10 min時SBP、舒張壓（DBP）、HR、呼吸頻率（RR）、SpO2變化；記錄患者意識消失和蘇醒時間、離院時間和不良反應發生情況及丙泊酚用量。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各時間點生命體征參數變化比較 T組患者給藥后各時點SDP、DBP、RR和SpO2水平與給藥前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T組患者給藥后2min時HR較給藥前明顯減慢，差異有統計學意義（P＜0.05）；M組患者給藥后2 min時SBP、DBP、HR和SpO2水平與給藥前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；M組患者鏡檢后5 min時DBP和HR與給藥前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者給藥后2 min時HR和SpO2水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者鏡檢后5 min時DBP和HR水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者術中體動發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.01），而其他不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者丙泊酚用量、術中追加劑量、藥物起效時間、患者自然蘇醒時間及離院時間比較 兩組患者丙泊酚用量、術中追加劑量、藥物起效時間、自然蘇醒時間及離院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者丙泊酚用量、術中追加劑量、藥物起效時間、患者自然蘇醒時間及離院時間比較（±s）

表4 兩組患者丙泊酚用量、術中追加劑量、藥物起效時間、患者自然蘇醒時間及離院時間比較（±s）

注∶與M組比較，aP＜0.05。

組別n 丙泊酚用量（mg）術中追加劑量（mg）藥物起效時間（min）患者自然蘇醒時間（min）離院時間（min）T組M組40 40 105.2±16.2a135.3±17.6 21.3±0.3a32.2±0.4 1.0±0.3a2.0±0.1 8.0±4.0a14.0±3.0 22.0±5.0a27.0±4.0

3 討 論

消化內鏡是目前檢查和治療消化道疾病的最重要手段[1]。靜脈麻醉無痛技術的開展使患者處于麻醉狀態，消除其恐懼、疼痛和不適反應，讓內鏡醫生有充足的時間進行診治操作，防止漏診，提高了患者內鏡檢查和治療的耐受性[2]。血漿TCI是以藥物的血漿濃度為靶控目標的輸注方法，其特點為血漿濃度迅速上升至設定值，效應室濃度上升相對緩慢，所需效應產生滯后，誘導時維持平穩，適用于老年、體弱、心功能較差的患者。丙泊酚是一種烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，可以通過激活γ-氨基丁酸受體氯離子復合物而發揮作用，是目前臨床用于麻醉誘導和維持的一種短效、快速麻醉劑，具有起效快、恢復迅速、蘇醒后意識完全恢復且對手術無記憶、無明顯積蓄現象及抑制迷走神經反射等優點，靜脈注射可迅速分布全身，半衰期為3～4 min[3]。丙泊酚自1989年用于臨床以來，因其麻醉過程平穩、不良反應少、蘇醒迅速而廣泛應用于胃腸鏡檢查和治療。但丙泊酚的鎮痛作用弱且在大劑量注射時對呼吸、循環功能抑制較強，易造成血流動力學較大波動[4]。特別對老年患者呼吸和循環系統的抑制作用更強，推注速度過快抑制作用更加明顯，推注過慢常導致藥物起效時間延長，麻醉深度不夠。對于結腸鏡檢查或治療的患者，由于術前口服導瀉藥物或清潔灌腸后，使機體的血容量相對不足，因此，老年患者在進行無痛結腸鏡檢查或治療時，其心血管系統會受到進一步的抑制，使動脈血壓下降。隨著我國社會逐漸老齡化，進行無痛檢查或治療的高齡患者日漸增多，為了使患者更加安全地度過圍術期，應用TCI既可減少藥物峰濃度過高的現象，又可使血藥濃度很快達到穩態，使血流動力學比較穩定，有利于患者快速蘇醒和減少圍術期的不良反應，與靠經驗注入相比，血流動力學更加穩定[5]。陳紹洋等[6]指出，麻醉維持過程中循環系統穩定，防止HR、血壓劇烈波動是高齡患者麻醉管理中的重要一環。隨著年齡的增加，人體壓力感受器敏感性下降[7]，從而血壓波動加大。TCI可提供穩定的麻醉并且可以減少藥物的不良反應。異丙酚單次靜脈注射常發生心血管系統與呼吸系統抑制。通常SBP降低25%，呼吸抑制發生率達50%以上。因此，降低血藥濃度的峰值可減小這些不良反應。毛仲炫等[8]對1 061例麻醉維持使用TCI，使丙泊酚靶濃度為3.0～3.5 μg/mL、瑞芬太尼靶濃度為5.0～6.0 μg/mL、手術時間大于2 h患者的臨床資料進行回顧性分析，結果術中做夢14例，無術中知曉發生。對于全身麻醉術中知曉這個問題國內也有大樣本調查，結果顯示，知曉率為0.41%[9]，可見在使用TCI維持麻醉中將血漿濃度維持在合理范圍內可以提供合適的麻醉深度，減少術中知曉。王若松[10]對60例患者進行了觀察，異丙酚目標濃度分別維持在3、4、5 μg/mL，3 min時語言反應消失，達到誘導成功者分別占40%、75%、90%。但是血壓僅降低15%，呼吸抑制與局部疼痛發生率也低。冉紅等[11]在對30例65～80歲患者觀察研究后認為，丙泊酚20.0～25.0 μg/mL、瑞芬太尼15.0～25.0 ng/mL TCI麻醉誘導平穩，配合腦電雙頻指數監測對高齡患者是可行和安全的。麻醉無痛及鎮靜技術不應只局限于手術室，隨著TCI的不斷成熟，也使得門診一些短小手術應用起來得心應手。范雪梅等[12]在100例無痛人工流產患者觀察中發現，TCI瑞芬太尼濃度為0.6～0.8 μg/mL時與丙泊酚配伍更為安全、有效。于顏鋒等[13]在小腸鏡檢查中應用閉環TCI丙泊酚結合雷米芬太尼（瑞芬太尼）維持麻醉使患者生命體征平穩，并縮短了喚醒和留院時間。熊云川等[14]指出，麻醉深度指數與預測效應室濃度、清醒鎮靜評分呈高度相關，可較好地監測老年人異丙酚麻醉的深度，以避免術中知曉和麻醉過深。持續應用TCI可以保持良好的麻醉深度，與多次靜脈注入比較，循環波動少，術后清醒快[15]。樓尉等[16]對丙泊酚TCI與手控輸注在實施氣管插管操作時進行比較認為，丙泊酚TCI能夠維持麻醉誘導期的相對平穩。相關研究也表明，丙泊酚TCI靜脈麻醉起效快，麻醉誘導平穩，蘇醒迅速，無術后蘇醒延遲和認知功能障礙[17-18]。為特殊的麻醉患者提供平穩的麻醉和蘇醒迅速是TCI的主要優點，應將TCI作為臨床用藥的主要形式。

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Application observation of target controlled infusion in elderly patients undergoing painless colonoscopic examination and treatment

Yang Xufeng
（Department of Anesthesiology，Zunyi County People′s Hospital，Zunyi，Guizhou 563100，China）

ObjectiveTo discuss the clinical application effect of target controlled infusion（TCI）in elderly patients undergoing painless colonoscopy.Methods80 elderly patients undergoing painless colonoscopic examination and treatment in our hospital from May to September 2014 were selected and randomly divided into the TCI group（group T）and the manual infusion group（group M），40 cases in each group.The anesthesia in the group T∶fentanyl 0.03-0.05 mg by intravenous injection and propofol plasma target concentration was set at 3 μg/mL；which in the group M∶fentanyl 0.03-0.05 mg and propofol 1.0-1.5 mg/kg by intravenous injection in turn.The colonoscopic examination and treatment were started after the patients in both two groups fell asleep and eyelash reflex disappeared.The changes of SBP，DBP，HR，RR and SpO2before medication，at 2 min after medication，immediately colonoscopy，at 5，8，10 min after colonoscopy were recorded；the consciousness disappearance time，awakening time，leaving hospital time，adverse reactions and propofol dosage were recorded too.ResultsHR and SpO2at 2 min after medication had statistical differences between the two groups（P＜0.05）；DBP and HR at 5 min after colonoscopy showed statistical differencesbetweenthetwogroups（P＜0.05）；thepropofoldosage，intraoperativeadditionaldose，drugeffectonsettime，patient′sawakening time and leaving hospital time had statistical differences between the two groups（P＜0.05）.ConclusionTCI anesthesia is more smooth and steady，has slight hemodynamic change，short awakening time，mild respiratory depression，unobvious injection pain and few adverse reactions，and should become the mainstream clinical medication mode.

Colonoscopy；Propofol；Veins；Anesthesia；Target controlled infusion；Aged

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.007

：A

：1009-5519（2015）13-1945-03

∶2015-04-02）

∶陽旭峰（1977-），女，貴州遵義人，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail∶106250262@qq.com。