MRI對常見卵巢腫塊的診斷及誤診分析

任春燕，唐均英

（重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科，重慶400016）

MRI對常見卵巢腫塊的診斷及誤診分析

任春燕，唐均英

（重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科，重慶400016）

目的探討MRI掃描在卵巢病變中的應用價值。方法選取2014年2～12月在該院經手術證實的卵巢腫塊患者共168例均行MRI平掃及增強掃描，根據不同病變的信號及強化特征進行統計學分析，并與病理結果相比較。結果MRI對卵巢腫塊的診斷正確率為91.1%（153/168），良性病變準確率為91.4%（117/128），其中對卵巢畸胎瘤及卵巢巧克力囊腫有特征性信號；惡性腫瘤準確率為88.8%（32/36），但對組織病理類型難以判斷。結論MRI對女性卵巢占位性病變準確性高，值得臨床廣泛使用。

磁共振成像；卵巢囊腫；卵巢腫瘤

卵巢病變種類繁多，組織成分復雜，臨床癥狀不典型，無特異的腫瘤標志物，晚期卵巢癌5年生存率低，僅為30%～40%[1]。影像學檢查已成為診斷卵巢病變的重要手段，其中超聲簡單、可重復性好、對囊性病變敏感，是最常用的篩查手段，但易受到腸管積氣、肥胖等影響，且對腫塊內部結構及直徑小于2 cm占位性病變顯示不清；CT檢查由于有放射性及軟組織分辨力較低在盆腔檢查中受到限制。而MRI多序列成像，軟組織分辨力高，能夠分辨內部結構如出血、液體和脂肪等成分，在顯示女性盆腔解剖及疾病定位、定性方面顯示較超聲和CT更有優勢[2]。本研究收集在本院經手術病理確診的168例卵巢腫塊患者的MRI影像表現，以探討MRI在卵巢腫塊診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2～12月均經手術-病理證實并且有完整臨床、病理和MRI檢查資料的卵巢腫塊患者共168例，主要臨床表現為下腹痛、腹脹、痛經、不規則陰道流血、經期延長、捫及盆腔包塊、便秘及肛門墜脹感等?；颊吣挲g16～78歲，平均38.2歲。

1.2 檢查方法 檢查采用西門子1.5 T磁共振機掃描儀。已婚患者行陰道填塞，檢查前適量飲水以充盈膀胱，有金屬植入物需取出。檢查時患者取平臥位，常規快速自旋回波成像，行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1加權圖像（T1WI）、T2WI脂肪抑制序列檢查。成像參數T1WI TR∶500 ms，TE∶20ms；T2WI TR∶4 000 ms，TR∶500 ms，TE∶95 ms；層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×256。增強時經肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺1 mmol/kg，常規行T1WI冠狀位、矢狀位及軸位增強檢查，平掃 T2WI時常規進行脂肪抑制成像。當T1WI病灶為高信號時，應增加T1WI脂肪抑制序列。

1.3 診斷結果判定 由2位經驗豐富放射科醫生在不了解病理檢查結果的情況下共同診斷，當二者不一致時，由更高年資醫生討論后達成一致結果。

2 結 果

168例患者共192處病灶，所有病變均經手術-病理證實，部分患者同時患有子宮肌瘤、子宮內膜息肉等子宮病變不作統計。具體病變見表1。

表1 患者MRI與手術-病理結果對比

3 討 論

3.1 常見卵巢腫塊的臨床病理特點、MRI表現及誤診分析

3.1.1 卵巢單純囊腫 包括生理性囊腫（黃體囊腫及卵泡囊腫，隨月經周期改變而消失）和病理性囊腫。MRI表現為信號均勻一致的類圓形囊性包塊，囊壁薄而完整，T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描無強化。本組單純性囊腫8例均表現為均勻長T1、長T2，囊壁薄無強化，診斷符合率為100.0%。

3.1.2 卵巢子宮內膜異位囊腫 育齡女性常見良性病變，占不孕患者40%，典型表現為周期性痛經、進行性加重，性交痛及不孕，CA125可有輕中度升高，但一般小于200 U/L，腹腔鏡檢查是診斷的“金標準”。MRI信號變化隨著囊內出血時期不同和囊腫存在時間的長短表現出多種信號組合，在T2WI和T1WI上均可呈等高低混雜信號，囊壁可輕-中度或無強化[3]。文獻報道，MRI對子宮內膜異位囊腫的診斷敏感率為90%，準確率為92%～96%[4]。本研究診斷準確率為94.4%（34/36），與文獻相符。其中1例因單房、直徑22 cm，T1WI稍高信號、T2WI高信號，抑脂后信號無降低，囊壁可見小結節增強輕度強化誤診為黏液性囊腺瘤，術中見大量黏稠巧克力液體，病理檢查回示卵巢子宮內膜異位囊腫。結合該患者有痛經、不孕及CA125升高可幫助診斷。

3.1.3 卵巢成熟性畸胎瘤 卵巢畸胎瘤是最常見的生殖細胞腫瘤，占10%～20%，多數無癥狀體檢發現，為邊界清晰的單房或多房囊性為主的囊實性腫塊，T1WI、T2WI均為混雜高信號，可有脂-脂分層，增強后不或輕度強化，抑脂序列時高信號的脂肪組織可被抑制成低信號，而出血仍不被抑制從而幫助鑒別診斷出血與脂肪。MRI對畸胎瘤診斷準確率高，多數文獻報道符合率為95%～100%[5-6]。本研究中有卵巢成熟性畸胎瘤46例，診斷符合率95.6%（44/46），T1WI、T2WI為高或混雜信號，內含小點狀及斑塊狀低信號鈣化影，壓脂可被抑制，增強后強化不明顯。本研究誤診1例，因長T1、長T2誤診為卵巢囊腫，剖視標本囊內光滑，稀薄油脂，未見明確毛發及鈣化，病理證實為卵巢成熟性畸胎瘤。

3.1.4 卵巢囊腺瘤 卵巢囊腺瘤是女性盆腔內最常見的良性腫瘤，占30%～40%[7]，以漿液性多見，常為單側單囊，壁薄而規則，可有分隔或結節（直徑小于或等于3 mm），T1WI低信號、T2WI高信號，彌散加權成像（DWI）低信號；黏液性囊腺瘤由于囊液中含黏蛋白，比漿液性囊腺瘤信號高，且由于含蛋白量的不同各囊間的信號不一致，T1WI低或稍高信號、T2WI高信號，增強掃描囊壁、分隔及壁結節有強化[8]。本研究中有囊腺瘤 12例，呈囊性或囊實性腫塊，囊液信號均勻，黏液性囊腺瘤病灶比漿液性大，從形態、信號上無法區分。有時黏液性囊腺瘤與亞急性巧克力囊腫難鑒別，本組囊腺瘤診斷準確率為 83.3%（20/24），略低于文獻報道[8-9]，可能與病例較少，以及易與卵巢囊腫和巧克力囊腫混淆有關。本組1例因多房、T1WI稍高信號、T2WI高信號，增強稍有強化誤診為巧克力囊腫，但術中證實囊內液稀薄黏液；1例因T1WI高信號、T2WI高信號診斷為卵巢巧克力囊腫，但術后病理示漿液性囊腺瘤伴出血。

3.1.5 卵巢惡性腫瘤 上皮性常見占60%～70%，早期無不適，晚期表現為進行性腹脹、腹痛及腹腔積液。多為實性或實性為主的囊實性包塊，邊界不清，可見厚薄不等的分隔，囊壁厚不規則強化，伴有淋巴結腫大、大量腹腔積液、腹膜、大網膜增厚等間接表現。MRI表現為呈囊實性混雜信號，短長T1、長T2信號，增強后實質成分明顯不均勻強化，壁結節多見且強化明顯[10-12]。因MRI有較強的軟組織分辨率，能明確盆腔周圍組織器官有無侵犯而進行影像學分期。本組32例卵巢惡性腫瘤患者中28例呈囊實性，平掃呈不均勻性等長T1、長T2改變，增強后囊壁及壁結節均可見不均勻中等強化；而4例為實性結節，腫瘤內壞死不明顯，增強后呈中等度強化。其中1例表現為囊實性包塊，等長T1、T2為主，DWI高信號，增強后中度不均勻強化，術中見多個大小不等的半游離黏稠凍狀囊實塊，病理證實為交界性黏液性囊腺瘤。MRI有助于卵巢病變的定性及確定惡性腫瘤的分期，但對惡性腫瘤的組織學類型鑒別困難[13-14]，本組惡性腫瘤定性符合率高達93.7%（30/32），僅2例考慮漿液性囊腺癌，余均未進行組織分類。

交界性囊腺瘤表現與良、惡性腫瘤有所重疊，依靠病理確診間質中無腫瘤細胞。若MRI提示囊壁及分隔增厚，囊壁有結節或乳頭狀，且實性成分較多，增強掃描強化明顯，DWI上呈高信號，伴淋巴結、腹膜或遠處等轉移需警惕。

本組中共4例轉移性腺癌，其中MRI誤診2例均考慮為原發性雙側卵巢囊腺癌。轉移性腫瘤通過血運、種植及直接擴散方式轉移，MRI無特異性，需注意全身其他系統有無病變。

3.1.6 卵巢性索間質細胞腫瘤 卵巢性索間質細胞腫瘤由顆粒細胞、卵泡膜細胞、支持細胞或間質細胞分別發生或互相混合構成腫瘤，不常見，占所有卵巢腫瘤的5%～8%，多為單側，臨床表現為盆腔腫塊、疼痛及腫塊壓迫癥狀及性激素增高相關癥狀。卵泡膜細胞瘤多為良性腫瘤，顆粒細胞瘤為低度惡性腫瘤，支持-間質細胞瘤良惡性與其分化程度有關。MRI表現為短T1、短T2，增強后不強化或輕度強化，注意與漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤鑒別，子宮肌瘤多為子宮動脈或其分支供血，血管走行于外突瘤體與增大子宮之間，形成“橋血管征”，結合卵巢是否顯示、盆腔有無積液及橋血管征等征象有助于鑒別[15]。本組中1例因MRI提示T1WI等低信號，T2WI低信號，增強后輕度強化而考慮為漿膜下肌瘤擬行挖除術，術中探查及冰凍證實為卵泡膜細胞瘤。

3.2 MRI在卵巢腫塊中的診斷價值 MRI具有軟組織分辨率高、多參數及多方位等成像等特點，在盆腔檢查中具有獨特的優勢。T1WI主要顯示盆腔正常的解剖結構及其周圍毗鄰關系，T2WI主要顯示盆腔病灶情況，壓脂序列時脂肪組織信號均有降低，借此鑒別出血與脂肪。文獻報道增強MRI根據病灶的強化程度判斷血供，當腫瘤出現明顯壞死、分隔厚而不規則，且出現壁結節時，則考慮惡性腫瘤，有助于良性鑒別。最近快速發展的功能成像（如DWI和動態增強磁共振成像等）及正電子發射計算機斷層顯像有較好的診斷及鑒別價值[16]。

本組168例患者經過MRI檢查總體準確率達91.1%（153/168），常規掃描T1WI、T2WI序列對囊腫、脂肪及出血有特征性信號，結合抑脂序列及增強掃描診斷準確性高，且根據病變侵犯范圍及鄰近組織受累情況可以對病變進行影像學分期，但也存在局限性，對于不典型復雜難以定性的個體，需要結合臨床病史、實驗室檢查、生理狀態（如月經周期）和隨訪復查情況及其他影像學結果綜合分析提高診斷水平。

[1]Ovarian cancer，five-year stage-specific relative survival rates（2004-2008）[J].J Natl Cancer Inst，2011，103（17）∶1287.

[2]Anthoulakis C，Nikoloudis N.Pelvic MRI as the"gold standard"in the subsequent evaluation of ultrasound-indeterminate adnexal lesions∶asystematic review[J].Gynecol Oncol，2014，132（3）∶661-668.

[3]姜萍，許衛，梅其在，等.磁共振成像在盆腔腫物診治中的應用[J].實用醫學雜志，2011，27（14）∶2612-2614.

[4]黃繼良.低場磁共振成像對卵巢巧克力囊腫與囊性畸胎瘤鑒別診斷價值的研究[J].實用醫學影像雜志，2012，13（6）∶351-353.

[5]沈愛軍，戴工華，毛新清，等.卵巢畸胎瘤的MRI診斷及臨床病理基礎[J].中國臨床醫學影像雜志，2011，22（5）∶367-369.

[6]梁蒞芒.MRI對卵巢畸胎瘤的診斷價值分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22（3）∶102-103.

[7]Berek JS.Berek&Novak婦科學[M].14版.郎景和，向陽，譯.北京∶人民衛生出版社，2008∶298-300.

[8]喬敏霞，時惠平，秦丹，等.卵巢囊腺瘤的MRI診斷及鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志，2014，12（4）∶29-31.

[9]張奕偉，鄭少燕，吳先衡，等.常規MRI結合DWI鑒別診斷卵巢良惡性囊腺類腫瘤[J].中國醫學影像技術，2013，29（10）∶1691-1694.

[10]趙書會，強金偉，張國福，等.MRI鑒別卵巢良性與交界性黏液性囊腺瘤的價值[J].中華放射學雜志，2012，46（4）∶327-331.

[11]成啟華，李艷，楊永貴，等.卵巢惡性腫瘤的MRI診斷與誤診原因分析[J].放射學實踐，2012，27（1）∶81-84.

[12]Medeiros LR，Freitas LB，Rosa DD，et al.Accuracy of magnetic resonance imaging in ovarian tumor∶a systematic quantitative review[J].Am J Obstet Gynecol，2011，204（1）∶67.

[13]王曙初，許海.CT和MRI在卵巢癌定性、分期、侵襲和轉移診斷中的價值以及臨床應用[J].中華臨床醫師雜志，2014，8（1）∶76-79.

[14]Li W，Chu C，Cui Y，et al.Diffusion-weighted MRI∶a useful technique to discriminate benign versus malignant ovarian surface epithelial tumors with solid and cystic components[J].Abdom Imaging，2012，37（5）∶897-903.

[15]Siegelman ES.Body MRI[M].Ohio∶Saunders，2004∶271.

[16]曾鵬程，漆平，麥耀芳，等.CT及MRI在女性盆腔囊實性病變的臨床應用[J].中國CT和MRI雜志，2012，10（3）∶62-64.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.037

：B

：1009-5519（2015）13-2021-03

∶2015-03-18）

∶任春燕（1989-），女，重慶忠縣人，在讀碩士研究生，主要從事婦科腫瘤的研究；E-mail∶763949319@qq.com。

∶唐均英（E-mail∶tjy168168@sina.com）。